• Локализация:
о Верхняя конечность:
- Дистальная часть лучевой кости: 28%
- Пальцы: 26%
- Дистальная часть плечевой кости: 7%
- Проксимальная часть лучевой кости: 5%
- Дистальная часть локтевой кости: 5%
- Пястные кости: 4%
- Проксимальная часть плечевой кости: 2%
- Ключица: 1%
- Проксимальная часть локтевой кости: 1%
о Нижние конечности:
- Дистальная часть большеберцовой кости: 9%
- Пальцы стопы: 7%
- Дистальная часть малоберцовой кости: 3%
- Плюсневые кости: 1%
- Проксимальная часть большеберцовой кости: 1%
- Дистальная часть бедренной кости: 1 %
• Морфология:
о Перелом переходит в, поперек или через зону роста
(Слева) На боковой рентгенограмме пальцев определяется тонкое дорсальное расширение зоны роста дистальной фаланги четвертого пальца в сравнении с другим пальцами с отеком выше расположенной мягкой ткани. Это повреждение Салтера I.
(Справа) На косой рентгенограмме голеностопного сустава у ребенка с болью в латеральной лодыжке после падения определяется латеральное расширение зоны роста малоберцовой кости, соответствующее повреждению Салтера I.
(Слева) На корональной МРТ локтевого сустава (Т2ВИ FS) у по дающего игрока из малой бейсбольной лиги, предъявляющего жалобы на боль с внутренней стороны локтя, определяется повышение интенсивности сигнала в ростковой зоне внутреннего надмыщелка плечевой кости. Это состояние (локоть бейсболиста) может приводить к смещению эпифиза. Обратите внимание на закрытую ростковую зону наружного надмыщелка.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции определяется смещение эпифиза головки правой бедренной кости (перелом Салтера I типа). Левая бедренная кость не изменена.
(Слева) На корональной MPT (Т2ВИ FS) определяется повышение интенсивности сигнала в ростковой зоне проксимальных отделов правой бедренной кости с отеком костного мозга, сопоставимое с переломом Салтера I типа. Признаки смещения эпифиза головки бедренной кости у этого пациента отсутствуют. На основании данных МРТ была выполнена операция.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции определяются переломы метафизов проксимальных фаланг третьего и четвертого пальцев, переходящие на ростковую зону (перелом Салтера II типа).
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о I—IV тип:
- Отек прилежащих мягких тканей
- Суставной выпот
о I тип:
- Расширение части или всей ростковой зоны ± смещение
- Рентгенограмма может быть нормальной; отек местных тканей может быть единственным признаком повреждения
о II тип: четкая линия(и) перелома, проходящая через метафиз и в ростковую зону
о III тип: четкая линия(и) перелома, проходящая через эпифиз и в ростковую зону
о IV тип: четкая линия(и) перелома, проходящая через метафиз, поперечно ростковой зоне и в эпифиз
о V тип: сужение ростковой зоны
о После лечения:
- Устойчивое расширение зоны роста > 3 мм после репозиции → возможно, ущемление надкостницы при переломе
(Слева) На реформатированной сагиттальной КТ в коаном окне определяется метафизарный перелом наружного мыщелка бедренной кости, захватывающийся ростковую зону (перелом Салтера II типа). На обычных рентгенограммах перелом не был виден. В этих условиях чаще используется МРТ ввиду отсутствия ионизирующего излучения.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции определяется перелом дистльного отдела лучевой и локтевой кости с выраженным смещением отломков. Повреждение ростковой зоны лучевой коаи сложно оценить на этой рентгенограмме.
(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у этого же пациента подтверждается повреждение ростковой зоны лучевой кости; визуализируется треугольный фрагмент метафиза, связанный со смещенным эпифизом (перелом Салтера II типа).
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции определяется перелом дистального наружного эпифиза В большеберцовой коаи со смещением и повреждением ростковой зоны, но без перехода на метафиз. Это юношеский перелом Тилло, вариант перелома Салтера III типа.
(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у этого же пациента определяется перелом эпифиза со смещением фрагмента кпереди. Такие переломы типичны для детей в возрасте 12-15 лет вследствие частичного закрытия внутренней дистальной зоны роста большеберцовой кости и персистенции ростковой зоны с наружной стороны, что обуславливает большую частоту переломов наружных отделов большеберцовой кости.
(Справа) На корональной реформатированной КТ у этого же пациента визуализируется закрытая зона роста с внутренней стороны и открытая ростковая зона снаружи. Вертикальный перелом достигает суставной поверхности.
3. КТ при повреждении метафиза (перелома Салтера-Харриса):
• Используется для оценки величины и степени анатомического смещения более сложных переломов СХ:
о Наиболее часто использовалась при трехплоскостных переломах дистальной части большеберцовой кости (IV СХ)
• Использовалась для оценки локального костного мостика поперечно ростковой зоне во время процесса срастания (наиболее часто при IV или V СХ)
4. МРТ при повреждении метафиза (перелома Салтера-Харриса):
• ↑Т2 сигнала в ростковой зоне:
о Может быть полезным сравнение с другими ростковыми зонами в поле зрения
• Линейный перелом метафиза ± эпифиза
о Обычно I сигнал на Т1 и Т2
о Окруженный отечным костным мозгом
• ± повреждение хряща
• Отек мягких тканей
• Суставной выпот
• Обнаружение раннего посттравматического замыкания ростковой зоны:
о Количественная оценка замыкания как процент от общей площади ростковой зоны
• Типичная ошибка: локальная зона отека вокруг ростковой зоны:
о Характерная картина отека костного мозга; расположенного по центру около центральной замыкающейся зоны роста в коленном суставе о Наблюдается у подростков
о Предполагается, что связан с ранними стадиями замыкания ростковой зоны
о ± связь с болью
о Может быть принят за патологию; требует дополнительного исследования
5. УЗИ:
• Оценка родовых травм зоны роста, проявляющихся в виде «псевдодислокации» в длинных костях с несформировавшимися центрами оссификации:
о Наиболее часто проксимальная и дистальная часть плечевой кости, проксимальная часть бедренной кости
6. Радионуклидная диагностика:
• Сканирование кости:
о Локальное повышение захвата радиофармпрепарата
о Коллимация с помощью узкой диафрагмы → повышенное пространственное разрешение мелких деталей
7. Рекомендации по визуализации:
• Рекомендация по протоколу:
о Сравнительные рентгенограммы противоположной стороны могут помочь подтвердить слабовыраженный перелом СХ I типа
(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ определяется вертикальный перелом дистального эпифиза бедра без смещения, переходящий на межмыщелковую вырезку, соответствующий повреждению Салтера III. На рентгенограммах этот перелома не был виден.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется перелом Салтера III дистального эпифиза бедра со смещением, проходящий вертикально через верхний слой межмыщелковой вырезки и медиально через зону роста. Имеется выраженный липогемартроз.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме визуализируется тонкое линейное просветление в дистальном метафизе лучевой кости и другое в дистальном эпифизе лучевой кости более медиально. Это свидетельствует о повреждении Салтера IV. Ширина ростковой пластинки в норме.
(Справа) На фронтальной КТ с реформатированием кости у этого же пациента подтверждаются линии переломов в метафизе и эпифизе лучевой кости. Для лечения и прогноза важно получить подтверждение поражения суставной поверхности лучевой кости.
(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ у подростка 13 лет с болезненным щелкающим коленным суставом видна четкая картина отека костного мозга в медиальном эпифизе и метафизе с центром вокруг зоны роста. Это явление называется локальной зоной отека вокруг зоны роста и считается нормой в этой возрастной группе.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2FS у этого же пациента видна измененная картина отека костного мозга в медиальном эпифизе и метафизе.
в) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Структура нормального эпифиза:
- Зона роста расположена наиболее близко к центру оссификации эпифиза: малые активные хондроциты развиваются из неподвижных хондроцитов
- Зона пролиферации: плоские хондроциты организованы в столбики
- Гипертрофическая зона: увеличенные хондроциты организованы в столбики
- Непостоянная зона кальцификации: хондроциты умирают, хрящевой матрикс кальцифицируется, остеокласты формируют остеоид
- Перихондральное кольцо: слой хрящевой ткани, соприкасающийся с прилежащей надкостницей метафиза и эпифиза
- Поверхность контакта метафиза и эпифиза с зоной роста неправильной формы или сморщенная:
Состоит из малых костных отростков, шероховатостей, узлов и гребешков (сосцевидные отростки)
- Метафиз и эпифиз получают артериальное кровоснабжение из отдельных источников:
Перелом через зону роста не влияет на кровоснабжение как эпифиза, так и метафиза
Исключение: эпифизы головки бедренной кости и головки лучевой кости, которые являются внутрисуставными
о У детей суставная капсула и связочный аппарат прочнее, чем зона роста:
- У детей переломы метафиза по механизму не отличаются от повреждений связок у взрослых
о Структура метафизарного перелома:
- Повреждение под действием сдвигающей, разламывающей, сдавливающей силы
- Плоскость перелома проходит через пролиферативные, гипертрофические и временные зоны кальцификации
- В трещине появляется фибрин, хрящевые клетки продолжают расти, эпифизарная пластинка утолщается при удлинении клеточных столбиков
- Фибрин рассасывается и восстанавливается нормальный рост через - 21 день
2. Стадирование, градации и классификация:
• I тип: захватывает только зону роста
• II тип: захватывает зону роста и метафиз
• III тип: захватывает зону роста и эпифиз
• IV тип: захватывает зону роста, метафиз и эпифиз
• V тип: раздавленный перелом, захватывающий всю или часть зоны роста (редкий):
о Обычно впервые распознается через некоторое время, когда диагноз (конический эпифиз или частичный эпифизеодез) становится очевидным
• Типы VI—IX, как описаны Ogden (редкие):
о VI тип: перихондральное кольцевое повреждение
о VII тип: интраэпифизарный перелом, не захватывающий ростковую зону
о VIII тип: метафизарный перелом, прямо не захватывающий ростковую зону, но → ишемическое нарушение роста
о IX тип: повреждение надкостницы → нарушенный рост диафиза
• Возраст:
о Средний:
- Ж: 11 лет
- М: 12 лет
о Возраст 16 и 17 лет: эпифизарные переломы встречаются чаще у мальчиков; зоны роста замыкались у девочек
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 18% детских переломов захватывают зону роста
о Относительная частота переломов СХ:
- I тип: 8,5%
- II тип: 73% (самый частый)
- III тип: 6,5%
- IV тип: 12%
- V тип: <1% (самый редкий)
о Исключения к общей относительной частоте:
- Дистальная часть плечевой кости: почти все переломы IV типа
- Дистальная часть большеберцовой кости: II, III и IV типы встречаются одинаково часто
3. Течение и прогноз:
• Переломы НИ типа, при которых осложнения практически не встречаются, хорошо срастаются при консервативном или оперативном лечении
• Прогноз хуже при переломах нижних конечностей независимо от классификации СХ
• Осложнения:
о Общая частота осложнений: 14%
о Самые существенные осложнения наблюдаются в коленном и голеностопном суставах
о Раннее замыкание зоны роста:
- Укорочение конечности (ранее слияние по всей зоне роста) или угловая деформация (ранее слияние небольшого участка зоны роста, продолжающийся рост в остальных участках
- Раннее замыкание зоны роста при переломах дистальной части большеберцовой кости:
27% от общей частоты
21 % при трехплоскостных (IV СХ) переломах, редко при переломах Тиллокс (III СХ)
о Неконгруэнтность сустава
о Стойкое защемление надкостницы
- Может помещать срастанию
4. Лечение:
• Гипсовая лонгета при переломах СХ низкой категории
• Открытая репозиция и внутренняя фиксация часто необходимы при высоких категориях
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наблюдение за переломами коленного и голеностопного сустава в течение, по меньшей мере, одного года или до созревания скелета для раннего выявления преждевременного замыкания зоны роста
2. Советы по интерпретации изображения:
• При диагностике легкого повреждения I типа может потребоваться сравнение с противоположной конечностью
е) Список использованной литературы:
1. Zbojniewicz AM et al: Focal Periphyseal Edema (FOPE) zone on MRI of the adolescent knee: a potentially painful manifestation of physiologic physeal fusion? AJR Am J Roentgenol. 197(4):998-1004, 2011
2. Basener Q et al: Growth disturbance after distal femoral growth plate fractures in children: a meta-analysis. J Orthop Trauma. 23(9):663-7, 2009
3. Leary JT et al: Physeal fractures of the distal tibia: predictive factors of premature physeal closure and growth arrest. J Pediatr Orthop. 29(4):356-61,2009
4. Mubarak SJ et al: Classification of proximal tibial fractures in children. J Child Orthop. 3(31:191-7,2009
5. Shi DP et al: Epiphyseal and physeal injury: comparison of conventional radiography and magnetic resonance imaging. Clin Imaging. 33(5):379-83, 2009
6. Cottalorda J et al: Salter-Harris Type III and IV medial malleolar fractures: growth arrest: is it a fate? A retrospective study of 48 cases with open reduction. J Pediatr Orthop. 28(61:652-5, 2008
7. Arkader A et al: Predicting the outcome of physeal fractures of the distal femur. J Pediatr Orthop. 27(6):703-8, 2007
8. Schnetzler KA et al: The pediatric triplane ankle fracture. J Am Acad Orthop Surg. 15(12):738-47, 2007
9. Ilharreborde В et al: Long-term prognosis of Salter- Harris type 2 injuries of the distal femoral physis. J Pediatr Orthop B. 15(6):433-8, 2006
10. Rohmiller MT etal: Salter-Flarris I and II fractures of the distal tibia: does mechanism of injury relate to premature physeal closure? J Pediatr Orthop. 26(3):322-8, 2006
