МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования канцероматоза брюшины

а) Определения:
• Распространение эпителиальной злокачественной опухоли по брюшине, приводящее к утолщению брюшины, инфильтрации сальника, появлению в серозной оболочке опухолевых имплантов и развитию асцита
• Опухоль Крукенберга: гематогенные или лимфогенные двусторонние метастазы перстневидноклеточного рака желудка (реже - рака молочной железы)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки: о «Сальниковый пирог»
о Кистозные или солидные образования брюшины или утолщение брюшины
о Асцит, инфильтрация брыжейки
• Локализация:
о Опухолевые импланты развиваются в местах скопления серозной жидкости: купол печени, сальник, боковые каналы и карманы таза
о Диссеминация опухоли также происходит гематогенным, лимфогенным имплантационным путем:
- В брюшину, соседние органы и брыжейку
• Размеры:
о Вариабельны: от мелких узелков до крупных сливающихся образований сальника и брюшины
• Морфология:
о Поражение сальника бывает узловым или диффузным и может приводить к формированию «сальникового пирога»
о Образования брюшины бывают солидными, кистозными или смешанными, в зависимости от природы первичной опухоли

2. УЗИ при канцероматозе брюшины:
• Серошкальное исследование:
о Сальник: утолщенный, гипоэхогенный или гетерогенный, сохраняются островки эхогенного жира
о Брюшина:
- Гипоэхогенное утолщение брюшины по типу корки
- Отдельные опухолевые импланты: неправильной формы объемные образования на париетальной и висцеральной брюшине
о Обычно разрастаются кнутри в полость брюшины, но могут распространяться кнаружи и прорастать брюшную стенку:
Обычно поражаются карман Дугласа, пространство Морисона и правое поддиафрагмальное пространство
- При серозной карциноме яичников определяются псаммоматозные кальцинаты опухолевых имплантов брюшины (при III/IV стадии процесса-до 40% случаев)
о Асцит: сложного строения скопления жидкости с перегородками или содержащие источники эхосигналы (флотируют при надавливании датчиком):
- Может быть единственным проявлением на ранних стадиях заболевания
- Повышает настороженность в отношении опухолевых имплантов брюшины, которые могут не выявляться из-за своих небольших размеров
о Утолщение листков брыжейки вследствие десмопластической реакции; как правило, со стороны брыжеечного края терминального отдела подвздошной кишки:
- Может принимать вид «розетки»
о ± увеличенные гипоэхогенные забрюшинные и брыжеечные лимфоузлы (чаще при лимфоматозе)
о Может определяться первичная опухоль, например, злокачественные опухоли яичников, червеобразного отростка, поджелудочной железы или желудочно-кишечного тракта
• Цветовая допплерография:
о Подтверждает солидное строение опухолевых отложений сальника/брюшины; позволяет более точно брать материал живой опухоли при биопсии

Методы обследования канцероматоза брюшины
(Левый) Пациентка с метастазирующим плоскоклеточным раком цервикального канала шейки матки. Продольный панорамный УЗ срез передней брюшной стенки правого фланка живота. Определяется метастаз в брюшине, прорастающий фасцию брюшной стенки.
(Правый) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением определяются множественные метастазы по брюшине и тонкокишечная непроходимость. Метастаз, вызвавший обструкцию, не показан.
Методы обследования канцероматоза брюшины
(Левый) У пациентки с рецидивировавшим раком эндометрия на продольном УЗ срезе таза в полости брюшины определяется разделенное перегородками кистозное образование брюшины и асцитическая жидкость. Глубже локализуется более солидное образование.
(Правый) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется асцитическая жидкость и множественные объемные образования брюшины с кистозными изменениями в центре. Отмечается лишь минимальная аденопатия.
Методы обследования канцероматоза брюшины
(Левый) У пациента с нейроэндокринной карциномой поджелудочной железы при цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе определяется метастаз в брюшине, прорастающий брюшную стенку; видно, что метастаз хорошо кровоснабжается. Асцитическая жидкость улучшает визуализацию объемных образований брюшины.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением определяется поверхностный метастаз, прорастающий через пупок, а также множество других интраперитонеальных метастазов один из которых обызвествлен.

3. Сцинтиграфия:
• ПЭТ с флюородеоксиглюкозой/КТ: повышение метаболической активности объемных образований брюшины или неопластически измененной брюшины наиболее информативно при лимфоме

4. КТ при канцероматозе брюшины:
• Асцит, тяжи жировой ткани брюшины, контрастное узловое или диффузное утолщение брюшины
• «Сальниковый пирог» или узлы сальника, полосчатое увеличение плотности сальника
• Инфильтрация или мелкая исчерченность (спикулы) брыжейки или объемного образования
• Утолщенная фиксированная стенка кишки ± кишечная непроходимость

5. МРТ при канцероматозе брюшины:
• Т1-ВИ:
о Асцитическая жидкость-низкоинтенсивный сигнал; «сальниковый пирог», узлы и объемные образования-сигнал средней интенсивности
• Т2-ВИ:
о Объемное образование брюшины, узлы или «сальниковый пирог»-сигнал средней интенсивности; асцитическая жидкость - высокоинтенсивный сигнал
• Диффузионно-взвешенная МРТ:
о В зависимости от природы первичной опухоли и наличия некроза опухоли могут в различной степени ограничивать диффузию
• Т1-ВИ с контрастным усилением:
о Аномальное линейное или узловое гиперконтрастирование брюшины
о Вариабельное контрастирование узлов и объемных образований

6. Внесосудистые инвазивные методы диагностики:
• Диагностическая или терапевтическая аспирация серозной жидкости под контролем УЗИ
• Тонкоигольная или толстоигольная биопсия «сальникового пирога» или объемных образований брюшины под контролем УЗИ

7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением: наиболее информативный метод при определении стадии раковой опухоли
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Оптимальное контрастное усиление при КТ требует перорального или внутривенного введения контраста, альтернативным методом является МРТ с контрастным усилением
о УЗИ-идеальный метод контроля при выполнении диагностической или терапевтической аспирации или биопсии ткани
о После выполнения УЗИ может потребоваться выполнение КТ/МРТ для тщательного поиска первичной опухоли, в том числе опухоли яичников, желчного пузыря или желчных путей

Методы обследования канцероматоза брюшины
(Левый) На поперечном УЗ срезе верхней части живота определяется утолщенный гетерогенный сальник, прикрывающий кишку. При толстокишечной биопсии диагностирована муцинозная аденокарцинома.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме можно оценить размеры «сальникового пирога». Сальник содержит участки мягкотканной плотности и плотности жира. Определяется большое количество асцитической жидкости.
Методы обследования канцероматоза брюшины
(Левый) На панорамном поперечном УЗ срезе (у этого же пациента) верхней части живота определяется протяженность гипоэхогенного «сальникового пирога», смещающего кишку кзади.
(Правый) У пациента, перенесшего трансплантацию почки и жалующегося на вздутие живота, при КТ без контрастного усиления на аксиальной томограмме визуализируется обширный «сальниковый пирог», смещающий кишку. Определяется небольшое количество асцитической жидкости. При биопсии сальника подтвержден диагноз карциномы.
Методы обследования канцероматоза брюшины
(Левый) У этого же пациента при КТ без контрастного усиления на аксиальной томограмме подтверждается утолщение брюшины и крупное объемное образование таза. Виден нижний полюс трансплантата почки.
(Правый) У пациентки с раком яичника и канцероматозом при трансвагинальном УЗИ в области левых придатков матки определяется мягкотканная бляшка брюшины и солидное объемное образование. Окружающая асцитическая жидкость содержит источники низкоинтенсивных эхо-сигналов.

в) Дифференциальная диагностика канцероматоза брюшины:

1. Псевдомиксома брюшины:
• Развивается вторично, первичной опухолью обычно является муцин-секретирующее новообразование червеобразного отростка или яичников
• Осумкованное сложного строения скопление желатинозной асцитической жидкости низкой плотности, создающее эффект объемного образования
о Очень характерен криволинейный поверхностный кальциноз
• Фестончатость латерального края печени и селезенки
• Узелки брюшины, инвазия сальника

2. Мезотелиома брюшины:
• 25% мезотелиом развиваются в брюшине, чаще всего у мужчин среднего возраста; заболевание связано с асбестозом
• Картина аналогична картине канцероматоза: толстые узловатые образования париетальной брюшины передней стенки живота, сливающиеся и формирующие «пирог»
• Крупные солидные образования сальника и брыжейки, часто инфильтрирующие кишку и брыжейку
• Небольшой объем асцитической жидкости
• Следует искать сопутствующие кальцинаты плевры (признаки асбестоза)

3. Туберкулез брюшины:
• Утолщение стенки илеоцекального отдела кишечника, спаянные, интенсивно перистальтирующие петли тонкой кишки, некроз лимфоузлов, спленомегалия или кальциноз селезенки указывают на туберкулезный процесс
• Влажный тип (90%): асцит, серозная жидкость повышенной плотности ± узлы брыжейки
• Фиксированный фиброзный тип (7%): гладкое утолщение брюшины, узловые образования брыжейки, осумкованный асцит ± кальциноз
• Сухой тип (3%): фиброз брюшины

4. Саркоматоз брюшины:
• Распространение саркомы по брюшине, чаще всего источником являются стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта, липосаркома и лейомиосаркома
• Отдельные четко отграниченные образования с более ровными контурами, обычно > 2 см
• Асцит, утолщение брюшины, «сальниковый пирог», опухолевые импланты серозной оболочки и лимфаденопатия выражены меньше, чем при канцероматозе

5. Лимфоматоз брюшины:
• Редко встречающееся распространение лимфомы по брюшине, чаще всего источником является агрессивная неходжкинская лимфома (наиболее часто диффузная В-крупноклеточная лимфома)
• Массивное утолщение сальника или гладкие узлы брюшины (обычно > 5 см), асцит выражен меньше
• Лимфаденопатия, объемные образования брыжейки (сосудистая сеть «типа бутерброда») и спленомегалия помогают отдифференцировать эту патологию от канцероматоза и саркоматоза
• Интенсивный захват флюородеоксиглюкозы, узловой или диффузный

Методы обследования канцероматоза брюшины
(Левый) У пациента с псевдомиксомой брюшины на поперечном УЗ срезе определяется желатинозная асцитическая жидкость . В режиме реального времени видны подвижные эхо-сигналы, что подтверждает жидкую консистенцию содержимого. Кишка смещена.
(Правый) На поперечном УЗ срезе в правом нижнем квадранте определяется асцитическая жидкость и множественные узелки по брюшине развившиеся вследствие почечноклеточного рака собственной почки пациента после трансплантации почки.
Методы обследования канцероматоза брюшины
(Левый) У пациента с метастазирующей нейроэндокринной опухолью поджелудочной железы при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяются асцит и множественные узелки по брюшине различных размеров. Также наблюдается инфильтрация сальника.
(Правый) На продольном УЗ срезе правого фланка живота определяется асцитическая жидкость, окружающая печень и контурирующая солидный интраперитонеальный метастаз рецидивирующего почечноклеточного рака.
Методы обследования канцероматоза брюшины
(Левый) У пациента с псевдо-ми ксомой брюшины на фоне аденокарциномы червеобразного отростка на поперечном УЗ срезе таза определяется асцитическая жидкость, содержащая множественные источники низкоинтенсивных эхосигналов и сдавливающая тонкую кишку. При надавливании датчиком наблюдается смещение асцитической жидкости.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме в скоплении желатинозной асцитической жидкости низкой плотности определяются перегородки и мелкие кальцинаты. Петли тонкой кишки собраны в узел.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастатическое поражение покрытых брюшиной поверхностей, сальника и брыжейки
о Чаще всего первичной опухолью является рак яичников, ободочной и прямой кишки, желудка, молочной железы и поджелудочной железы:
- Реже: карцинома легкого и почки
о Саркомы и лимфомы также могут распространяться интраперитонеально
• Генетика:
о Колоректальный рак, рак эндометрия и яичников, связанные с синдромом Lynch

2. Стадирование, степени и классификация канцероматоза брюшины:
• Метастазы по брюшине указывают на IV стадию заболевания (за исключением рака яичников)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Объемные образования, инфильтрирующие поверхность брюшины, сальник и брыжейку
• «Сальниковый пирог»: замещение жировой клетчатки сальника опухолью и развитие фиброза
• Асцит: асцитическая жидкость прозрачная или же мутная и густая (вискозная/желатинозная)

4. Микроскопия:
• Варьирует в зависимости от природы первичной опухоли:
о Чаще всего диагностируется аденокарцинома

д) Клинические особенности:

1. Проявления канцероматоза брюшины:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Боли и вздутие живота, потеря веса, недомогание, лихорадка
• Другие жалобы/симптомы:
о Прогрессирование диагностированной ранее злокачественной опухоли
• Данные лабораторных исследований:
о Первое проявление: диагностика осуществляется после парацентеза или забора ткани новообразования
о Может отмечаться повышение уровней онкомаркеров, например, СА125 или СЕА

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые, обычно >40 лет
о Более молодые пациенты - при наличии наследственных синдромов
• Пол:
о Чаще встречается среди женщин, нежели среди мужчин, из-за карциномы яичников

3. Течение и прогноз:
• Вариабельны, зависят от природы первичной опухоли; обычно прогноз неблагоприятный
• При отсутствии лечения прогрессирует
• Осложнения: кишечная непроходимость

4. Лечение канцероматоза брюшины:
• Зависит от первичной патологии
• Хирургическая циторедукция ± гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия
• Комбинация системной и интраперитонеальной химиотерапии

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Для саркоматоза брюшины характерны крупные четко отграниченные гладкие интраперитонеальные объемные образования, отсутствие изменений сальника и минимальный объем асцитической жидкости
• Для лимфоматоза брюшины также характерны крупные нодулярные образования забрюшинного пространства и брыжейки в сочетании со спленомегалией
• Туберкулезный перитонит характеризуется поражением илеоцекального отдела кишечника, некрозом или кальцинозом лимфоузлов

ж) Список использованной литературы:
1. Wasnik АР et al: Primary and secondary disease of the peritoneum and mesentery: review of anatomy and imaging features. Abdom Imaging. 40(3):626-42, 2015
2. Diop AD et al: CT imaging of peritoneal carcinomatosis and its mimics. Diagn Interv Imaging. ePub, 2014
3. O'Neill AC et al: Differences in CT features of peritoneal carcinomatosis, sarcomatosis, and lymphomatosis: retrospective analysis of 122 cases at a tertiary cancer institution. Clin Radiol. 69(12): 1219-27, 2014
4. Vicens RA et al: Multimodality imaging of common and uncommon peritoneal diseases: a review for radiologists. Abdom Imaging. ePub, 2014
5. Cabral FC et al: Peritoneal lymphomatosis: CT and PET/СТ findings and how to differentiate between carcinomatosis and sarcomatosis. Cancer Imaging. 13:162-70, 2013
6. Oei TN et al: Peritoneal sarcomatosis versus peritoneal carcinomatosis: imaging findings at MDCT. AJR Am J Roentgenol. 195(3):W229-35, 2010

- Также рекомендуем "УЗИ при абсцессе брюшной полости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: