а) Определение:
• Локализованное скопление гноя в брюшной полости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Скопление жидкости, создающее эффект объемного образования ± пузыри газа или уровень газ-жидкость
• Локализация:
о В любой части брюшной полости
о Типичными местами формирования абсцесса в полости брюшины являются: дугласово пространство, карман Морисона и подциафрагмальные пространства
• Размеры:
о Варьируют в широких пределах; 2-15 см диаметром или диффузное скопление жидкости полости брюшины
• Морфология:
о Гипоэхогенное или анэхогенное скопление жидкости ± перегородки и детрит
2. УЗИ при абсцессе брюшной полости:
• Серошкальное исследование:
о Сложное скопление жидкости, содержащее источники низкоинтенсивных сигналов, мембраны или перегородки
о Оседающие книзу источники эхосигналов представляют собой детрит и могут формировать уровень жидкость-жидкость
о Яркие линейные эхосигналы, сопровождающиеся реверберационными артефактами, представляют собой пузырьки газа; такая картина очень характерна для инфекции о Прилегающая к абсцессу воспаленная жировая клетчатка отображается как эхогенное образование:
- Обычно наблюдается при абсцессах, вызванных аппендицитом, дивертикулитом, осложненным острым холециститом, воспалением кишечника и панкреатитом
о Бактериальный перитонит: первичный или вторичный, вызванный другими внутрибрюшными инфекциями или перфорацией внутреннего органа:
- Асцит, жидкость содержит источники эхосигналов-частицы детрита или гной, внутренние перегородки, газ, осумковывается
- Диффузное утолщение брюшины (париетальной и висцеральной), брыжейки и сальника
о Послеоперационный абсцесс брюшины:
- Вблизи места операции, вокруг конца дренажа (при его непроходимости), наиболее глубокие части полости брюшины (у лежачих пациентов)
о Туберкулезный перитонит: спаянные петли кишки, между ними - гетерогенный экссудат:
- ± некротическая лимфаденопатия (брыжеечные и забрю-шинные лимфоузлы), может происходить ликвификация и формирование абсцесса
о Склерозирующий перитонит: тяжелое осложнение непрерывного амбулаторного перитонеального диализа (continuous ambulatory peritoneal dialysis-CAPD), вызываемое вторичной инфекцией:
- Гиперпластические петли кишечника в сочетании как со свободной, так и с осумкованной асцитической жидкостью (более ранний симптом)
- Поздние изменения: образующие конгломерат спаянные петли кишечника, покрытые однородной эхогенной мембраной (толщиной 1-4 мм) и фиксированные ею к задней стенке живота
• Цветовая допплерография:
о Интенсивно васкуляризованная периферия, бессосудистый центр абсцесса; возможна гиперемия прилегающей воспаленной жировой клетчатки
(Левый) Пациентка с диабетом после дилатации и кюретажа. На поперечном УЗ срезе таза в дугласовом пространстве позади мочевого пузыря определяется толстостенный абсцесс.
(Правый) У той же пациентки при КТ с контрастным усилением подтвержден толстостенный абсцесс. Мочевой пузырь пуст.
3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Нечувствительна
о Патологические скопления газа с уровнем газ-жидкость
о Мягкотканное образование/местная кишечная непроходимость
о Поддиафрагмальный абсцесс: ателектаз нижней доли легкого и плевральный выпот
4. Рентгеноскопия при абсцессе брюшной полости:
• Абсцессография:
о Информативна после выполнения чрескожного дренирования, позволяет выявить остаточную полость
о Диагностика кишечных, желчных или панкреатических свищей
5. КТ при абсцессе брюшной полости:
• Скопление жидкости с низким коэффициентом ослабления и периферическим контрастным ободком
• ± газ/эффект объемного образования/исчерченность жировой клетчатки
6. МРТ при абсцессе брюшной полости:
• Т2-яркое скопление жидкости с ярким ободком в постконтрастную фазу
• ИнтенсивныйЛ сигнал указывает на геморрагическое, белковое или муцинозное содержимое
7. Внесосудистые инвазивные методы исследования:
• Диагностическая или терапевтическая аспирация и чрескожное дренирование абсцесса под контролем УЗИ
8. Сцинтиграфия при абсцессе брюшной полости:
• Предпочтительно использование лейкоцитов, меченых индием-111:
о Персистирующая аномальная активность, очаговая или диффузная
• Применение лейкоцитов, меченых технецием-99m НМРАО (гексаметилпропиленамин оксим): альтернативная методика, применяемая в педиатрической практике и при воспалительных заболеваниях кишечника
9. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением: более чувствительный метод, позволяет диагностировать более крупные более глубокие или содержащие газ скопления жидкости; также используется в качестве скринингового метода исследования
о УЗИ у постели больного: проводится при лечении тяжелобольных пациентов или в послеоперационном периоде, эффективный метод скринингового исследования, позволяющий локализовать абсцессы или скопления жидкости в полости брюшины:
- Ограничения УЗИ включают в себя малоподвижность пациента, наличие открытых ран, повязок, дренажных трубок, паралитической кишечной непроходимости
о МРТ: альтернатива КТ у пациентов с аллергией на контраст или нарушенной функцией почек
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о КТ с контрастным усилением: пероральное и внутривенное введение контраста повышает точность исследования
о УЗИ: исследование глубоких отделов полости брюшины или зоны хирургического вмешательства с помощью трансабдоминального или трансвагинального датчика
о Надавливание датчиком вызывает боли в области абсцесса; УЗ-сканирование зоны болезненности повышает информативность исследования
(Левый) У пациента после трансплантации почки на продольном УЗ срезе по средней линии таза определяется дивертикулярный абсцесс. Жировая клетчатка между абсцессом и мочевым пузырем воспалена.
(Правый) У этого же пациента при КТ без контрастного усиления на корональной томограмме визуализируется абсцесс, локализующийся между трансплантатом почки и мочевым пузырем. При КТ без контрастного усиления гораздо лучше визуализируется исчерченность воспаленной жировой клетчатки.
1. Осумкованный асцит:
• Признаки цирроза или хронического заболевания печени
• Повторяет очертания полости брюшины
• Может содержать перегородки и иметь более тонкие гладкие стенки
2. Лимфоцеле:
• В анамнезе-диссекция лимфоузла или вмешательство на сосудах в области трансплантированной почки
• Скопления жидкости могут формироваться вдоль путей лимфооттока по бокам от мочевого пузыря
• Обычно анэхогенные, но могут быть и многокамерными
3. Билома:
• А в анамнезе - вмешательство на желчных путях или печени
• Околопеченочное скопление жидкости, обычно в ямке желчного пузыря или пространстве Морисона
• Гипоэхогенные округлые скопления или сложные кистозные скопления
4. Другие скопления жидкости:
• Псевдокиста: анамнестические данные и признаки панкреатита, может иметь сложное строение, содержать детрит или кровь, может быть инфицированной
• Гематома: может быть неотличима от абсцесса, для исключения инфекции требуется аспирация
5. Некротизированная опухоль/канцероматоз брюшины:
• Наличие диагностированной первичной злокачественной опухоли, лихорадка отсутствует; сопровождается асцитом, появлением узелков на брюшине и формированием «сальникового пирога»
6. Госсипибома:
• Скопление жидкости и газа вокруг оставленной в брюшной полости марли или ваты; в анамнезе-хирургическое вмешательство на органах живота
• Может протекать бессимптомно или сопровождаться острой или подострой инфекцией
• Ультразвуковое исследование: гетерогенная, кистозная, содержащая линейные эхогенные структуры, или солидная, образованная гипоэхогенными участками и содержащая источники ярких эхо-сигналов; газ, кальциноз и фиброз создают акустическую тень
• При рентгенографии и КТ определяются характерные рентгеноконтрастные метки, окруженные вариабельным «образованием», содержащим жидкость или газ
7. Тампонада материалом с оксидированной целлюлозой или другими гемостатиками:
• В анамнезе в течение месяца-хирургическое вмешательство, в ходе которого использовался гемостатический материал
• Высокоэхогенное объемное образование, вызывающее реверберацию нижележащих структур
• Могут наблюдаться гипоэхогенный ободок или скопление жидкости
• При КТ или рентгенографии образование имеет плотность газа
(Левый) У ребенка, недавно перенесшего оперативное вмешательство по поводу осложненного аппендицита, определяется однокамерное скопление жидкости, содержащее источники эхосигналов.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением подтверждается наличие скопления жидкости; этот метод позволяет более детально рассмотреть толстую контрастную стенку и прилегающие структуры.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Послеоперационный (чаще всего) или посттравматический:
- Несостоятельность кишечного анастомоза или ишемия кишки
- Вышедшие в брюшную полость конкременты желчных путей; поздние осложнения-абсцесс или свищ
о Перфорация кишки:
- Аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, пептическая язва
о Осложнение панкреатита
о Распространение абсцесса внутреннего органа: печени, селезенки, желчного пузыря, почки, трубы яичника
о Осумкованный спонтанный бактериальный перитонит
о Вторичная инфекция при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе
2. Стадирование, степени и классификация абсцесса брюшной полости:
• Микрофлора: бактериальная, грибковая, амебная
• Определяется зоной первичного поражения (например, абсцесс печени)
• Интраперитонеальный или экстраперитонеальный
• Сообщающийся:
о Свищ с желудочно-кишечным трактом или желчным протоком/протоком поджелудочной железы
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Скопление гноя; зачастую смешанная флора тонкой кишки
• Часто отграничен подпаянным сальником или петлями кишки
• Может иметь отграничивающую фиброкапиллярную капсулу
4. Микроскопия:
• Полиморфноядерные нейтрофилы и лейкоцитарный детрит
• Бактерии, грибок или паразиты
д) Клинические особенности:
1. Проявления абсцесса брюшной полости:
• Наиболее частые симптомы/жалобы
о Лихорадка, озноб, боли в животе, тахикардия, при сепсисе-↓ артериального давления
• Лабораторные показатели:
о Лейкоцитоз, положительные результаты посевов крови/пери-тонеальной жидкости, ↑ СОЭ
2. Эпидемиология:
• Встречаемость:
о Чаще всего в послеоперационном периоде
о Чаще встречается среди престарелых, больных диабетом и страдающих иммунодефицитом пациентов
3. Течение и прогноз:
• Вариабельны, в зависимости от размеров абсцесса, иммунного статуса и сопутствующей патологии пациента; при небольших отграниченных абсцессах прогноз хороший
• Может осложняться сепсисом, септическим шоком, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью
4. Лечение абсцесса брюшной полости:
• В зависимости от этиологии, размеров абсцесса и клинической ситуации
• Антибиотики широкого спектра
• Чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ
• Хирургическое дренирование и лаваж
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Гемостатические материалы в брюшной полости (ятрогения) или расширенная кишка с ослабленной перистальтикой могут симулировать скопления жидкости и газа
• Другие осумкованные скопления жидкости, такие, как псевдокиста, билома, гематома
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для постановки диагноза следует учитывать клиническую ситуацию, кроме того, требуется выполнение аспирации жидкости
ж) Список использованной литературы:
1. Weledji EP et al:Thechallengeof intra-abdominal sepsis. IntJSurg. 11(4):290-5, 2013
2. Tirkes T et al: Peritoneal and retroperitoneal anatomy and its relevance for cross-sectional imaging. Radiographics. 32(2):437-51, 2012
3. Manzella A et al: Imaging of gossypibomas: pictorial review. AJR Am J Roentgenol. 193(6 Suppl):S94-101,2009
4. Arnold AC et al: Postoperative Surgicel mimicking abscesses following cholecystectomy and liver biopsy. Emerg Radiol. 15(3): 183-5, 2008
