а) Определение:
• Патологическое скопление жидкости в полости брюшины

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Свободная жидкость в полости брюшины
• Локализация:
о Неинкапсулированная жидкость скапливается в самых нижних отделах
о Нижние отделы: карман Дугласа в полости таза; пространство Морисона (печеночно-почечная ямка) в верхней части живота, боковые околоободочные борозды
о Поддиафрагмальные пространства: не являются нижними отделами, но заполняются жидкостью вследствие присасывающего эффекта при движениях диафрагмы
о Сальниковая сумка обычно не заполняется асцитической жидкостью, за исключением случаев напряженного асцита и местных патологических процессов (язва желудка или панкреатит):
- Другие причины включают в себя канцероматоз или инфекционный асцит
• Морфология:
о Свободная жидкость: жидкость свободно перетекает между органами и принимает форму окружающих структур:
- Проявления объемного образования отсутствуют
о Осумкованная жидкость: округлый выпуклый контур, жидкость инкапсулирована:
- Форма не повторяет контуры органов
- Эффект объемного образования
о Жидкость также может быть хилезной, геморрагической, панкреатогенной, это может быть желчь, моча или спинномозговая жидкость
о Асцит при злокачественных опухолях и псевдомиксоме брюшины - по составу более сложный и содержит солидные компоненты

2. УЗИ при асците:
• Серошкальное исследование:
о УЗИ позволяет выявить, точно локализовать и охарактеризовать асцит; количественные оценки более субъективны:
- Жидкость скапливается в нижних карманах, перемещается при изменении положения тела пациента, смещается при надавливании датчиком
о Характеристики асцита: простой или осложненный:
- Простой: анэхогенная, гомогенная, свободно перемещающаяся жидкость, глубокое акустическое усиление:
Обычно-транссудат
- Осложненный: эхогенная жидкость, содержащая грубые или мелкие источники эхосигналов, слоистый детрит отдельные частицы субстрата, перегородки:
Обычно-экссудат
Картина геморрагического асцита варьирует в зависимости от сроков заболевания и частоты датчика
Первоначально анэхогенный или гиперэхогненный, ± свертки крови, позже-анэхогенный
- Осумкованный асцит: инкапсулированный, толстые или тонкие внутренние перегородки:
Вследствие спайкообразования, хронического асцита, при злокачественных опухолях, инфекции
Округлые края, эффект объемного образования, зачастую смещает прилегающие структуры, труднее сдавливается
Асцит при злокачественных опухолях: спаянная отграниченная кишка, объемные образования брюшины; жидкость повторяет форму сальниковой сумки и полости брюшины
• Небольшое количество свободной жидкости в дугласовом пространстве-у женщин физиологическое состояние
• Массивный асцит: петли тонкой кишки смещены по обе стороны от вертикально ориентированной флотирующей брыжейки
• Поперечная и сигмовидная кишка обычно флотируют в верхней части скопления жидкости
• Асцит при скоплении спинномозговой жидкости: при наличии вентрикулоперитонеального шунта обычно определяются небольшие количества свободной жидкости:
о Локализованное/осумкованное скопление вокруг конца шунта является патологией и указывает на наличие спаек
• Панкреатогенный асцит: перипанкреатическое скопление жидкости, жидкость в сальниковой сумке, переднем параренальном пространстве:
о Деструкция протока поджелудочной железы или тяжелый панкреатит

3. Рентгенография при асците:
• При небольших количествах жидкости рентгенография живота неинформативна:
о Прямые признаки:
- Облитерация печеночного угла
- Симптом Hellmer: смещение латерального края печени от торакоабдоминальной стенки в медиальную сторону
о Косвенные признаки: диффузная нечеткость брюшной полости; выбухание фланков; плохая визуализация контуров почек и поясничной мышцы:
- Смещение к центру флотирующей содержащей газ тонкой кишки или разобщение ее петель

4. КТ при асците:
• Простой асцит: низкая плотность свободной жидкости, 0-30 HU:
о Смещение к центру петель кишки; треугольная форма между листками брыжейки
о Массивный асцит; растянутые пространства полости брюшины
• Осложненный асцит:
о Экссудаты: плотность асцитической жидкости увеличивается с повышением содержания белка
о Геморрагический асцит: высокая плотность и слоистость ± продолжающееся кровотечение
о Хилезный асцит: ниже 0 HU
о Желчный асцит: ниже 20 HU; как правило, в правом или левом надбрыжеечных пространствах
о Мочевой асцит: картина неспецифична, но подтвердить диагноз помогают поздние томограммы при КТ с контрастным усилением

5. Внесосудистые инвазивные методы диагностики:
• Терапевтический и диагностический парацентез под контролем УЗИ

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ - для выявления и описания скоплений жидкости в полости брюшины
о Парацентез под контролем УЗИ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Следует искать проявления сопутствующих заболеваний печени, объемных образований брюшины или спаек кишечника

в) Дифференциальная диагностика асцита:

1. Гемоперитонеум:
• Травма, разрыв аневризмы, разрыв (маточной трубы) при эктопической беременности, разрыв новообразования печени, послеоперационное кровотечение, терапия антикоагулянтами
• При нахождении пациента на спине в течение длительного времени может формироваться уровень детрита и асцитической жидкости
• Массивное кровотечение: крупное образование (свертки), сначала - эхогенное, позже - гетерогенное (лизис)

2. Инфекционный асцит:
• Послеоперационный бактериальный перитонит, туберкулез, синдром приобретенного иммунодефицита, грибковые инфекции
• Жидкость, содержащая источники эхосигналов, детрит, отграничение, множественные перегородки
• Утолщение брюшины, спаянные петли кишки, абсцесс

3. Асцит при злокачественных опухолях:
• Диагностированные злокачественные опухоли сопутствуют -10% рефрактерных асцитов
• Новообразования других органов и лимфоузлов; первичные опухоли, например, яичников, кишечника, поджелудочной железы
• Отграниченные скопления; жидкость в полости брюшины и сальниковой сумке
• Петли кишечника фиксированы к брюшной стенке
• Утолщение брюшины; отсевы или объемные образования брюшины

4. Псевдомиксома брюшины:
• Доброкачественная или злокачественная муцин-продуцирующая опухоль, вызывающая формирование в полости брюшины скоплений желатинозной муцинозной жидкости
• Эхогенная жидкость (неподвижные источники эхосигналов), новообразования с кистозным компонентом/кальцинатами, эхогенными перегородками, зазубренность края печени и смещение кишки

5. Инклюзионная киста брюшины:
• Инкапсулированные скопления жидкости в полости таза

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Традиционно асцит классифицируется как транссудативный или экссудативный на основании содержания белка
о Транссудат: прозрачный или соломенно-желтый (белок <25 г/л)
о Причины: цирроз, сердечная недостаточность, нефротический синдром:
- Наиболее частой причиной является цирроз и портальная гипертензия (81 %):
Синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной вены, алкогольный гепатит, фульминантная печеночная недостаточность
- Кардиогенные: застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, тампонада сердца
- Почечные: нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность
- Гипоальбуминемия; энтеропатия с потерей белка
о Экссудат: желтоватый/геморрагический (белок > 25 г/л)
о Причины: экссудат вследствие воспаления или новообразования брюшины:
- Новообразования: ободочной кишки, желудка, поджелудочной железы, печени, яичников; метастатические поражения (опухоли молочной железы/легких и т. д.)
- Инфекции: бактериальные, грибковые, паразитарные
- Травма: тупая, проникающая или ятрогенная:
Диагностический/терапевтический лаваж полости брюшины
Желчный асцит: травма, холецистэктомия, хирургические вмешательства на желчных путях или печени, биопсия, чрескожный дренаж
Мочевой асцит: травма мочевого пузыря или мочевыделительной системы, повреждения при инструментальных вмешательствах
Цереброспинальная жидкость: вентрикулоперитонеальные шунты
Хилез: травма (тупая, проникающая, хирургическая), воспалительные процессы, идиопатический
- Патология кишечника: воспаление, ишемия, обструкция

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (Serum Albumin Ascites Gradient - SAAG) отражает разницу между содержанием альбумина в сыворотке крови и асцитической жидкости; более информативен при диагностике портальной гипертензии
• SAAG <11 г/л = нормальное давление в воротной вене; SAAG >11 г/л = портальная гипертензия
• Геморрагический: серозно-геморрагическая, эритроциты > 10000/мм³
• Спонтанный бактериальный перитонит: мутная, нейтрофилы >250/мм³ (более специфичен порог 500/мм³); посев отрицателен в 40% случаев
• Хилезный: желтовато-белая или молочного цвета, триглицериды >2,25 ммоль/л
• Панкреатит: темно-коричневая-черная, амилаза >2000 Ед/л
• Псевдомиксома брюшины: желатинозная, муцинозная

д) Клинические особенности:

1. Проявления асцита:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Бессимптомное течение, дискомфорт и вздутие живота, увеличение веса
• Физикальное исследование: выбухание фланков, притупление перкуторного звука во фланках, симптом флуктуации, пупочная грыжа, отек полового члена или мошонки
• Диагностика: парацентез (под контролем УЗИ или слепым методом):
о Всем пациентам с впервые возникшим асцитом необходимо выполнять парацентез
о При хроническом асците показаниями для выполнения лара-центеза являются лихорадка, боли в животе, лейкоцитоз, почечная недостаточность или энцефалопатия
о Анализ жидкости: белок, альбумин, лактатдегидрогеназа, глюкоза, амилаза, цитология, pH, триглицериды, анализ на клеточный состав, бактериологическое исследование

2. Течение и прогноз:
• Асцит при хронических заболеваниях печени является неблагоприятным прогностическим фактором и характеризуется высокой смертностью
• Осложнения: спонтанный бактериальный перитонит, дыхательная недостаточность, анорексия, гепаторенальный синдром

3. Лечение асцита:
• Ограничение поступления натрия и прием диуретиков
• Рефрактерные случаи: парацентез и эвакуация больших объемов жидкости:
о Перитонеовенозное шунтирование по LeVeen или Denver
о Трансюгулярное внугрипеченочное портосистемное шунтирование
о Стентирование нижней полой или печеночной вен (синдром Бадда-Киари)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• На основании только лучевых методов исследований невозможно охарактеризовать природу и причину скоплений жидкости в полости брюшины; необходимо исследование асцитической жидкости

ж) Список использованной литературы:
1. Runyon BA et al: Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology. 57(4):1651-3, 2013
2. Tirkes T et al: Peritoneal and retroperitoneal anatomy and its relevance for cross-sectional imaging. Radiographics. 32(2):437-51, 2012
3. Levy AD et al: Secondary tumors and tumorlike lesions of the peritoneal cavity: imaging features with pathologic correlation. Radiographics. 29(2)347-73, 2009
4. Runyon BA et al: Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology. 49(6):2087-107, 2009
5. Hanbidge AE et al: US of the peritoneum. Radiographics. 23(3):663-84; discussion 684-5, 2003
6. Practice Guidelines from American Association for the Study of Liver Diseases

- Также рекомендуем "УЗИ при канцероматозе брюшины"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2019