МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования асцита

а) Определение:
• Патологическое скопление жидкости в полости брюшины

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Свободная жидкость в полости брюшины
• Локализация:
о Неинкапсулированная жидкость скапливается в самых нижних отделах
о Нижние отделы: карман Дугласа в полости таза; пространство Морисона (печеночно-почечная ямка) в верхней части живота, боковые околоободочные борозды
о Поддиафрагмальные пространства: не являются нижними отделами, но заполняются жидкостью вследствие присасывающего эффекта при движениях диафрагмы
о Сальниковая сумка обычно не заполняется асцитической жидкостью, за исключением случаев напряженного асцита и местных патологических процессов (язва желудка или панкреатит):
- Другие причины включают в себя канцероматоз или инфекционный асцит
• Морфология:
о Свободная жидкость: жидкость свободно перетекает между органами и принимает форму окружающих структур:
- Проявления объемного образования отсутствуют
о Осумкованная жидкость: округлый выпуклый контур, жидкость инкапсулирована:
- Форма не повторяет контуры органов
- Эффект объемного образования
о Жидкость также может быть хилезной, геморрагической, панкреатогенной, это может быть желчь, моча или спинномозговая жидкость
о Асцит при злокачественных опухолях и псевдомиксоме брюшины - по составу более сложный и содержит солидные компоненты

2. УЗИ при асците:
• Серошкальное исследование:
о УЗИ позволяет выявить, точно локализовать и охарактеризовать асцит; количественные оценки более субъективны:
- Жидкость скапливается в нижних карманах, перемещается при изменении положения тела пациента, смещается при надавливании датчиком
о Характеристики асцита: простой или осложненный:
- Простой: анэхогенная, гомогенная, свободно перемещающаяся жидкость, глубокое акустическое усиление:
Обычно-транссудат
- Осложненный: эхогенная жидкость, содержащая грубые или мелкие источники эхосигналов, слоистый детрит отдельные частицы субстрата, перегородки:
Обычно-экссудат
Картина геморрагического асцита варьирует в зависимости от сроков заболевания и частоты датчика
Первоначально анэхогенный или гиперэхогненный, ± свертки крови, позже-анэхогенный
- Осумкованный асцит: инкапсулированный, толстые или тонкие внутренние перегородки:
Вследствие спайкообразования, хронического асцита, при злокачественных опухолях, инфекции
Округлые края, эффект объемного образования, зачастую смещает прилегающие структуры, труднее сдавливается
Асцит при злокачественных опухолях: спаянная отграниченная кишка, объемные образования брюшины; жидкость повторяет форму сальниковой сумки и полости брюшины
• Небольшое количество свободной жидкости в дугласовом пространстве-у женщин физиологическое состояние
• Массивный асцит: петли тонкой кишки смещены по обе стороны от вертикально ориентированной флотирующей брыжейки
• Поперечная и сигмовидная кишка обычно флотируют в верхней части скопления жидкости
• Асцит при скоплении спинномозговой жидкости: при наличии вентрикулоперитонеального шунта обычно определяются небольшие количества свободной жидкости:
о Локализованное/осумкованное скопление вокруг конца шунта является патологией и указывает на наличие спаек
• Панкреатогенный асцит: перипанкреатическое скопление жидкости, жидкость в сальниковой сумке, переднем параренальном пространстве:
о Деструкция протока поджелудочной железы или тяжелый панкреатит

Методы обследования асцита
(Левый) На поперечном УЗ срезе в правом верхнем квадранте живота определяется цирротическая печень малых размеров. Определяется геморрагический асцит, что должно вызывать подозрения о наличии кровоточащего узла печеночноклеточного рака. Желчный пузырь заполнен ела джем, его стенки утолщены. Также обратите внимание на эхогенную правую почку.
(Правый) Пациент с сепсисом и болями в животе. Поперечный УЗ срез правого фланка среднего отдела живота. Осумкованный асцит , определяются перегородки и смещение кишечника. Выполнен парацентез, диагностирован перитонит, вызванный Pseudomonas и развившийся вследствие перфорации кишки.

3. Рентгенография при асците:
• При небольших количествах жидкости рентгенография живота неинформативна:
о Прямые признаки:
- Облитерация печеночного угла
- Симптом Hellmer: смещение латерального края печени от торакоабдоминальной стенки в медиальную сторону
о Косвенные признаки: диффузная нечеткость брюшной полости; выбухание фланков; плохая визуализация контуров почек и поясничной мышцы:
- Смещение к центру флотирующей содержащей газ тонкой кишки или разобщение ее петель

4. КТ при асците:
• Простой асцит: низкая плотность свободной жидкости, 0-30 HU:
о Смещение к центру петель кишки; треугольная форма между листками брыжейки
о Массивный асцит; растянутые пространства полости брюшины
• Осложненный асцит:
о Экссудаты: плотность асцитической жидкости увеличивается с повышением содержания белка
о Геморрагический асцит: высокая плотность и слоистость ± продолжающееся кровотечение
о Хилезный асцит: ниже 0 HU
о Желчный асцит: ниже 20 HU; как правило, в правом или левом надбрыжеечных пространствах
о Мочевой асцит: картина неспецифична, но подтвердить диагноз помогают поздние томограммы при КТ с контрастным усилением

5. Внесосудистые инвазивные методы диагностики:
• Терапевтический и диагностический парацентез под контролем УЗИ

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ - для выявления и описания скоплений жидкости в полости брюшины
о Парацентез под контролем УЗИ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Следует искать проявления сопутствующих заболеваний печени, объемных образований брюшины или спаек кишечника

Методы обследования асцита
(Левый) Пациент, перенесший две трансплантации почки, с жалобами на вздутие живота. На поперечном УЗ срезе левого фланка определяется подвижная неосумкованная асцитическая жидкость, содержащая источники низкоинтенсивных эхосигналов.
(Правый) У этого же пациента при диагностическом парацентезе получена жидкость молочного цвета, что соответствует картине хилезного асцита. Диагноз подтверждается анализом на уровень триглицеридов в асцитической жидкости.

в) Дифференциальная диагностика асцита:

1. Гемоперитонеум:
• Травма, разрыв аневризмы, разрыв (маточной трубы) при эктопической беременности, разрыв новообразования печени, послеоперационное кровотечение, терапия антикоагулянтами
• При нахождении пациента на спине в течение длительного времени может формироваться уровень детрита и асцитической жидкости
• Массивное кровотечение: крупное образование (свертки), сначала - эхогенное, позже - гетерогенное (лизис)

2. Инфекционный асцит:
• Послеоперационный бактериальный перитонит, туберкулез, синдром приобретенного иммунодефицита, грибковые инфекции
• Жидкость, содержащая источники эхосигналов, детрит, отграничение, множественные перегородки
• Утолщение брюшины, спаянные петли кишки, абсцесс

3. Асцит при злокачественных опухолях:
• Диагностированные злокачественные опухоли сопутствуют -10% рефрактерных асцитов
• Новообразования других органов и лимфоузлов; первичные опухоли, например, яичников, кишечника, поджелудочной железы
• Отграниченные скопления; жидкость в полости брюшины и сальниковой сумке
• Петли кишечника фиксированы к брюшной стенке
• Утолщение брюшины; отсевы или объемные образования брюшины

4. Псевдомиксома брюшины:
• Доброкачественная или злокачественная муцин-продуцирующая опухоль, вызывающая формирование в полости брюшины скоплений желатинозной муцинозной жидкости
• Эхогенная жидкость (неподвижные источники эхосигналов), новообразования с кистозным компонентом/кальцинатами, эхогенными перегородками, зазубренность края печени и смещение кишки

5. Инклюзионная киста брюшины:
• Инкапсулированные скопления жидкости в полости таза

Методы обследования асцита
(Левый) Пациент с псевдомиксом ой брюшины на фоне муцинозной карциномы червеобразного отростка. Жидкость в полости брюшины содержит множественные неподвижные источники низкоинтенсивных эхо-сигналов. Прилегающая кишка смещена кзади.
(Правый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме у этого же пациента определяется осумкованная муцинозная жидкость низкой плотности, смещающая и сдавливающая кишку.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Традиционно асцит классифицируется как транссудативный или экссудативный на основании содержания белка
о Транссудат: прозрачный или соломенно-желтый (белок <25 г/л)
о Причины: цирроз, сердечная недостаточность, нефротический синдром:
- Наиболее частой причиной является цирроз и портальная гипертензия (81 %):
Синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной вены, алкогольный гепатит, фульминантная печеночная недостаточность
- Кардиогенные: застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, тампонада сердца
- Почечные: нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность
- Гипоальбуминемия; энтеропатия с потерей белка
о Экссудат: желтоватый/геморрагический (белок > 25 г/л)
о Причины: экссудат вследствие воспаления или новообразования брюшины:
- Новообразования: ободочной кишки, желудка, поджелудочной железы, печени, яичников; метастатические поражения (опухоли молочной железы/легких и т. д.)
- Инфекции: бактериальные, грибковые, паразитарные
- Травма: тупая, проникающая или ятрогенная:
Диагностический/терапевтический лаваж полости брюшины
Желчный асцит: травма, холецистэктомия, хирургические вмешательства на желчных путях или печени, биопсия, чрескожный дренаж
Мочевой асцит: травма мочевого пузыря или мочевыделительной системы, повреждения при инструментальных вмешательствах
Цереброспинальная жидкость: вентрикулоперитонеальные шунты
Хилез: травма (тупая, проникающая, хирургическая), воспалительные процессы, идиопатический
- Патология кишечника: воспаление, ишемия, обструкция

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (Serum Albumin Ascites Gradient - SAAG) отражает разницу между содержанием альбумина в сыворотке крови и асцитической жидкости; более информативен при диагностике портальной гипертензии
• SAAG <11 г/л = нормальное давление в воротной вене; SAAG >11 г/л = портальная гипертензия
• Геморрагический: серозно-геморрагическая, эритроциты > 10000/мм3
• Спонтанный бактериальный перитонит: мутная, нейтрофилы >250/мм3 (более специфичен порог 500/мм3); посев отрицателен в 40% случаев
• Хилезный: желтовато-белая или молочного цвета, триглицериды >2,25 ммоль/л
• Панкреатит: темно-коричневая-черная, амилаза >2000 Ед/л
• Псевдомиксома брюшины: желатинозная, муцинозная

д) Клинические особенности:

1. Проявления асцита:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Бессимптомное течение, дискомфорт и вздутие живота, увеличение веса
• Физикальное исследование: выбухание фланков, притупление перкуторного звука во фланках, симптом флуктуации, пупочная грыжа, отек полового члена или мошонки
• Диагностика: парацентез (под контролем УЗИ или слепым методом):
о Всем пациентам с впервые возникшим асцитом необходимо выполнять парацентез
о При хроническом асците показаниями для выполнения лара-центеза являются лихорадка, боли в животе, лейкоцитоз, почечная недостаточность или энцефалопатия
о Анализ жидкости: белок, альбумин, лактатдегидрогеназа, глюкоза, амилаза, цитология, pH, триглицериды, анализ на клеточный состав, бактериологическое исследование

2. Течение и прогноз:
• Асцит при хронических заболеваниях печени является неблагоприятным прогностическим фактором и характеризуется высокой смертностью
• Осложнения: спонтанный бактериальный перитонит, дыхательная недостаточность, анорексия, гепаторенальный синдром

3. Лечение асцита:
• Ограничение поступления натрия и прием диуретиков
• Рефрактерные случаи: парацентез и эвакуация больших объемов жидкости:
о Перитонеовенозное шунтирование по LeVeen или Denver
о Трансюгулярное внугрипеченочное портосистемное шунтирование
о Стентирование нижней полой или печеночной вен (синдром Бадда-Киари)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• На основании только лучевых методов исследований невозможно охарактеризовать природу и причину скоплений жидкости в полости брюшины; необходимо исследование асцитической жидкости

ж) Список использованной литературы:
1. Runyon BA et al: Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology. 57(4):1651-3, 2013
2. Tirkes T et al: Peritoneal and retroperitoneal anatomy and its relevance for cross-sectional imaging. Radiographics. 32(2):437-51, 2012
3. Levy AD et al: Secondary tumors and tumorlike lesions of the peritoneal cavity: imaging features with pathologic correlation. Radiographics. 29(2)347-73, 2009
4. Runyon BA et al: Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology. 49(6):2087-107, 2009
5. Hanbidge AE et al: US of the peritoneum. Radiographics. 23(3):663-84; discussion 684-5, 2003
6. Practice Guidelines from American Association for the Study of Liver Diseases

- Также рекомендуем "УЗИ при канцероматозе брюшины"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: