При отсутствии симптомов со стороны заднего отдела голеностопного сустава исследование этой области сводится к скрининговому осмотру дистального отдела ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза, пациент при этом может находиться в положении лежа на спине с наружной ротацией исследуемой конечности. Для детального исследования пациент укладывается на кушетку лицом вниз; стопа свисает над краем кушетки, что позволяет исследовать заднюю поверхность голени и задний отдел голеностопного сустава. При тыльном сгибании стопы происходит натяжение ахиллова сухожилия, что уменьшает анизотропию.
Ахиллово сухожилие легко визуализировать, установив датчик по задней поверхности сустава в сагиттальной плоскости вдоль сухожилия (рис. 1А). В продольном сечении сухожилие должно иметь равномерную толщину (рис. 1В и С). Для оценки поперечных срезов датчик поворачивают на 90°; в этой проекции передний край сухожилия выглядит плоским или слегка вогнутым, а задний контур не должен быть диффузно выпуклым (рис. 1D).
Рисунок 1. Задний отдел голеностопного сустава/области пятки: ахиллово сухожилие. А. Задняя продольная срединная позиция датчика. В и С. На эхограммах представлено ахиллово сухожилие в продольном сечении (головки стрелок) (незакрашенные стрелки - мышечное брюшко длинного сгибателя большого пальца). D. Эхограмма ахиллова сухожилия (головки стрелок) с расположенным рядом сухожилием подошвенной мышцы (стрелки) в поперечном сечении (медиальные отделы отображаются справа). С - пяточная кость; К - жировое тело Катера; S - дистальная часть камбаловидной мышцы; Т - большеберцовая кость.
Рисунок 2. Задний отдел голеностопного сустава: икроножный нерв. На эхограмме представлен икроножный нерв (стрелки), проходящий в подкожной жировой клетчатке в непосредственной близости к малой подкожной вене (v), между ахилловым сухожилием (А), сухожилиями длинной (PL) и короткой (РВ) малоберцовых мышц.
При оценке сухожилия от проксимальных отделов к дистальным в поперечном сечении можно заметить, что его волокна совершают поворот на 90°, при этом икроножный компонент оказывается снаружи, а камбаловидный - внутри. Сухожилие подошвенной мышцы прилегает к ахиллову сухожилию с медиальной стороны (рис. 1D), в норме оно плохо визуализируется из-за небольшого диаметра и становится более заметным в случае разрыва ахиллова сухожилия. Отсутствие сухожилия подошвенной мышцы встречается с частотой до 20%. Под ахилловым сухожилием визуализируется обладающее неоднородной эхоструктурой жировое тело Кагера. В дистальном отделе, между пяточной костью и ахилловым сухожилием, расположена подсухожильная пяточная сумка; ее умеренное утолщение (до 2,5 мм) считается вариантом нормы.
Исследование подкожной пяточной сумки, расположенной поверх дистальной части ахиллова сухожилия, выполняют через толстый слой геля во избежание вытеснения жидкости из поля зрения. Икроножный нерв визуализируется в подкожной жировой клетчатке в непосредственной близости к малому подкожному нерву, на середине расстояния между ахилловым сухожилием и латеральной лодыжкой.
Перейдя на подошвенную поверхность пяточной кости, можно исследовать подошвенный апоневроз. Датчик устанавливается в сагиттальной плоскости над подошвенной поверхностью пяточной кости, затем слегка смещается несколько медиально (рис. 3А), что позволяет получить продольное изображение подошвенного апоневроза. В норме он имеет гиперэхогенную и однородную структуру, толщина его в месте прикрепления к пяточной кости не превышает 4 мм (рис. 3В).
Рисунок 3. Задний отдел голеностопного сустава/стопы. А. Положение датчика в сагиттальной плоскости по подошвенной поверхности чуть медиальнее ее средней линии (в области пятки). В. На эхограмме представлена гиперэхогенная фибриллярная структура, соответствующая продольному срезу подошвенного апоневроза (головки стрелок); дистальные структуры отображаются справа. С - пяточная кость.
Любой выявленный патологический очаг исследуется и по короткой оси. Исследование дистальной части подошвенного апоневроза проводится по показаниям, при наличии подозрительных симптомов или анамнеза.
