1. УЗИ голеностопного сустава и стопы - принципы, этапы
2. УЗИ переднего отдела голеностопного сустава
3. УЗИ медиального отдела голеностопного сустава
4. УЗИ латерального отдела голеностопного сустава
5. УЗИ заднего отдела голеностопного сустава и стопы
6. УЗИ голени
7. УЗИ стопы

В этой области исследуются малоберцовые сухожилия и латеральный связочный аппарат голеностопного сустава. Исследование начинается в надлодыжечной области; для этого датчик устанавливается в поперечной плоскости над лодыжковой бороздой малоберцовой кости (рис. 1А).

Данная позиция обеспечивает визуализацию брюшка и сухожилия короткой малоберцовой мышцы в поперечном сечении (рис. 1В). Визуализируется также рядом расположенное сухожилие длинной малоберцовой мышцы; ее брюшко на этом уровне отсутствует. В норме по мере перемещения датчика вниз брюшко короткой малоберцовой мышцы сужается, переходя в сухожилие; на уровне нижнего края малоберцовых кости должны визуализироваться только сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц (рис. 2).

Визуализация волокон короткой малоберцовой мышцы ниже шиловидного отростка малоберцовой кости является вариантом нормы, получившим название низкое расположение брюшка короткой малоберцовой мышцы, что встречается и при разрыве сухожилия (см. рис. ниже).

Сухожилие короткой малоберцовой мышцы обычно прилежит непосредственно к кортикальному слою задней поверхности малоберцовой кости, оставляя соседнее сухожилие длинной малоберцовой мышцы позади, хотя встречаются и индивидуальные различия. Верхний малоберцовый удерживатель, имеющий вид тонкой гиперэхогенной структуры, проходит поверх сухожилий и прикрепляется к задненаружному краю малоберцовой кости.

Дистальные отделы сухожилий также исследуются на поперечных срезах. Лучшей визуализации способствуют боковые наклоны датчика, при которых в результате анизотропного эффекта эхогенность сухожилий снижается без изменения эхогенности окружающих тканей (см. рис. ниже).

При пересечении датчиком наклонной плоскости между нижним контуром малоберцовой кости и задней поверхностью пяточной кости можно увидеть пяточно-малоберцовую связку, проходящую под сухожилиями малоберцовых мышц (см. рис. 2). В процессе исследования сухожилий малоберцовых мышц в поперечном сечении датчик постепенно оказывается во фронтальной плоскости (рис. 3А).

На латеральной поверхности пяточной кости расположен костный выступ вариабельной величины, называемый малоберцовым блоком пяточной кости (рис. 3В). Сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц расходятся на этом участке в разных направлениях. Поскольку эти сухожилия имеют различную ориентацию относительно малоберцового блока пяточной кости, попытка их визуализации в одной плоскости неизбежно приводит к снижению эхогенности одного из них вследствие анизотропии (рис. 3В).

Анизотропия любого из этих сухожилий устраняется легкими вращениями датчика вокруг его продольной оси или же боковыми наклонами (рис. 3С). Ход сухожилия короткой малоберцовой мышцы можно проследить в дистальном направлении до места ее прикрепления к основанию V плюсневой кости. Аналогичным образом, сухожилие длинной малоберцовой мышцы при наличии клинических показаний можно визуализировать с подошвенной поверхности, где оно проходит под средним и передним отделами стопы, а затем прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости.

Визуализация сухожилий малоберцовых мышц в поперечном сечении имеет важнейшее значение для диагностики разрывов по типу продольного расслоения. Для исследования сухожилий малоберцовых мышц, включая диагностику их передних подвывихов и вывихов, применяются также функциональные пробы. При этом датчик устанавливается в поперечную заднюю латеральную позицию на уровне дистального отдела лодыжки, а пациента просят воспроизвести движение, сопровождающееся появлением симптомов, либо производится тыльное сгибание стопы с эверсией.

При проведении функциональных тестов необходимо избегать избыточного давления на ткани датчиком, уменьшающего патологическую подвижность сухожилий малоберцовых мышц. Чтобы уменьшить в этой ситуации давление датчика и не терять контакт с исследуемой поверхностью, может потребоваться стабилизация датчика обеими руками. В норме сухожилия малоберцовых мышц остаются на задней поверхности малоберцовой кости без признаков повреждения верхнего малоберцового удерживателя.

Для исследования сухожилий малоберцовых мышц в продольном сечении датчик устанавливается в кососагиттальной плоскости в надлодыжечной области по задней поверхности малоберцовой кости (рис. 4А).

Этот доступ позволяет визуализировать сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц в одной плоскости (рис. 4В). По мере движения в дистальном направлении их сухожильные влагалища также разделяются (рис. 4С и D). Ниже расхождения следить за ходом каждого из сухожилий приходится по отдельности (рис. 4Е). Сухожилие длинной малоберцовой мышцы погружается вглубь к кубовидной кости, наклонный ход сухожилия в этом месте обусловливает его анизотропию (рис. 4F). В структуре данного сухожилия нередко определяется гиперэхогенная малоберцовая сесамовидная кость, встречающаяся в норме.

При наличии показаний исследование сухожилия длинной малоберцовой мышцы может быть продолжено в дистальном направлении. Ход сухожилия короткой малоберцовой мышцы можно проследить от малоберцовой кости до места его прикрепления к основанию V плюсневой кости (рис. 4G).

Исследование латерального связочного комплекса начинается с передней таранномалоберцовой связки. При возможности пальпаторного определения нижнего края малоберцовой кости датчик устанавливают в поперечной плоскости непосредственно в его проекции, несколько сместив вперед, что позволяет визуализировать характерные контуры малоберцовой и таранной костей (рис. 5А).

Передняя таранномалоберцовая связка в этой проекции часто гипоэхогенна в связи с тем, что ее волокна следуют к таранной кости под наклоном и при сканировании возникает анизотропный эффект (рис. 5В). С помощью продольных наклонов датчика «пятка-носок» УЗ-луч направляется перпендикулярно связке, что позволяет визуализировать ее плотную фибриллярную эхоструктуру, характерную для нормальных связок (рис. 5С) (видео ниже).

Анизотропия упрощает идентификацию передней таранно-малоберцовой связки, так как гипоэхогенная связка выглядит контрастнее на фоне окружающей гиперэхогенной жировой ткани. Если же нижний край малоберцовой кости не пальпируется, датчик устанавливается в поперечной плоскости несколько выше, а затем смещается вниз. По достижении дистального контура малоберцовой кости датчик нужно слегка сместить вверх и, сохраняя его поперечную ориентацию, сдвинуть вперед, что позволяет визуализировать таранную кость.

При установке датчика выше передней таранно-малоберцовой связки можно ошибочно сделать вывод о ее отсутствии. Дистальный контур малоберцовой кости служит в этом случае основным ориентиром и позволяет избежать подобных ошибок.

Для исследования пяточно-малоберцовой связки в продольном сечении следует определить нижний контур малоберцовой кости (например, пальпаторно) и установить датчик в кософронтальной плоскости, проходящей через шиловидный отросток и задние отделы пяточной кости. Участок пяточномалоберцовой связки, имеющий плотную фибриллярную эхоструктуру, проходит между сухожилиями малоберцовых мышц и поверхностью пяточной кости (рис. 6А и В).

При тыльном сгибании стопы происходит натяжение пяточно-малоберцовой связки, что уменьшает выраженность анизотропии. Часто эта связка визуализируется случайно, при исследовании сухожилий малоберцовых мышц (см. рис. 2В). Вызванное анизотропией снижение эхогенности неизмененной пяточно-малоберцовой связки на поперечном срезе (рис. 6С) может симулировать наличие кисты (рис. 6D), связанной с сухожилием малоберцовых мышц.

Плоскость исследования передней нижней межберцовой связки проходит несколько выше среза, в котором визуализируется пяточно-малоберцовая связка, — между берцовыми костями. Завершив исследование пяточно-малоберцовой связки, датчик можно просто переместить вверх на другую сторону малоберцовой кости, сохраняя его ориентацию. Это позволяет визуализировать контуры обеих берцовых костей (рис. 7А и В).

В норме передняя нижняя межберцовая связка имеет гиперэхогенную фибриллярную эхоструктуру. При другом способе идентификации этой связки за отправную точку берется передняя таранно-малоберцовая связка. Зафиксировав датчик над малоберцовой костью, нужно повернуть его так, чтобы медиальный конец его рабочей поверхности сместился вверх от таранной кости к большеберцовой и оказался в наклонной плоскости.

Встречается также добавочная передняя нижняя межберцовая связка (связка Бассетта), проходящая в виде отдельного пучка чуть горизонтальнее, непосредственно под передней нижней межберцовой связкой и соединяющая берцовые кости на большом протяжении, примыкая при этом к таранной кости (рис. 7С). Количество тяжей и пучков, составляющих нижнюю переднюю межберцовую связку, достаточно вариабельно (рис. 7D).

При разрыве передней межберцовой связки необходимо также исследовать межкостную мембрану, соединяющую берцовые кости, которая эхографически представлена тонкой гиперэхогенной, часто двухслойной структурой, натянутой между берцовыми костями, с наилучшей визуализацией в поперечном сечении при перпендикулярной ориентации УЗ-луча (рис. 8).

Межкостная мембрана утолщается в дистальных отделах, где ее волокна образуют межкостную связку, проходящую над таранно-большеберцовым суставом. Стабильность межберцового синдесмоза, или сочленения, обеспечивается межкостной мембраной, передней и задней нижними большеберцово-малоберцовыми связками, а также расположенной сзади нижней поперечной связкой. Исследование задней таранномалоберцовой и задней нижней межберцовой связок обычно не входит в стандартный алгоритм УЗ-диагностики, эти связки исследуются по показаниям (рис. 9).

- Также рекомендуем "УЗИ заднего отдела голеностопного сустава и стопы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.3.2023