При исследовании медиального отдела голеностопного сустава пациент находится в положении на спине с ротированной наружу исследуемой конечностью или поворачивается на 45° в ипсилатеральную сторону, что обеспечивает доступ к медиальной поверхности сустава. Исследование начинается с установки датчика в поперечную боковую позицию над медиальной лодыжкой (рис. 1А).
Рисунок 1. Медиальный отдел голеностопного сустава, поперечный срез сухожилий. А. Поперечная задняя медиальная позиция датчика выше лодыжки. В. На эхограмме представлен поперечный срез сухожилий задней большеберцовой мышцы (стрелки) и длинного сгибателя пальцев (незакрашенные стрелки). Головки стрелок - удерживатель сухожилий сгибателей (передние отделы отображаются справа). Боковые наклоны датчика (С) улучшают визуализацию сухожилия задней большеберцовой мышцы (стрелки) и длинного сгибателя пальцев (незакрашенные стрелки) вследствие появления анизотропии. При смещении датчика из позиции В назад (D) на эхограмме одновременно визуализируются поперечные срезы сухожилий задней большеберцовой мышцы (T), длинного сгибателя пальцев (D), задние большеберцовые артерия (а) и вены (V), большеберцовый нерв (изогнутые стрелки), а также сухожилие (Н) и мышечная часть (незакрашенные стрелки) длинного сгибателя большого пальца. Головки стрелок - удерживатель сухожилий сгибателей. Tib - большеберцовая кость.
Получив изображение гиперэхогенной поверхности кости с дистальной акустической тенью, датчик смещают кзади, при этом первым в зоне сканирования появляется поперечный срез сухожилия задней большеберцовой мышцы (рис. 1В). Не следует забывать о боковых наклонах датчика (см. рис. ниже), улучшающих визуализацию сухожилия на фоне гиперэхогенной жировой клетчатки за счет анизотропного эффекта (рис. 1С).
В. Левая голень, вид медиальной поверхности.
Смещая датчик назад, можно поочередно визуализировать сухожилие длинного сгибателя пальцев, задние большеберцовые артерию и вены, большеберцовый нерв, а затем сухожилие длинного сгибателя большого пальца (рис. 1D).
Толщина сухожилия задней большеберцовой мышцы, как правило, вдвое превышает толщину соседнего сухожилия длинного сгибателя пальцев. Тонкий и гиперэхогенный удерживатель сухожилий сгибателей определяется поверх сухожилий и прикрепляется к большеберцовой кости.
Необходимо оценить каждое из сухожилий в поперечном сечении вплоть до самых дистальных отделов. По мере продвижения в дистальном направлении датчик поворачивается и в итоге оказывается во фронтальной плоскости (рис. 2А).
Рисунок 2. Медиальный отдел голеностопного сустава: поперечные срезы дистального отдела сухожилий. А. Продольная срединная медиальная позиция датчика под лодыжкой. В. На эхограмме во фронтальном сечении представлены сухожилие задней большеберцовой мышцы (T), синовиальное влагалище которого содержит физиологическое количество жидкости (стрелка), сухожилия длинного сгибателя пальцев (D), а также длинного сгибателя большого пальца (Н), визуализация которых улучшается в результате анизотропии (С); дистальные отделы конечности отображаются слева. S - опора таранной кости пяточной кости; Tal -таранная кость.
Разграничению сухожилий на поперечных срезах и в этом случае способствует эффект анизотропии (рис. 2В и С). На медиальной поверхности пяточной кости расположен костный выступ, опора таранной кости, который соединяется с таранной костью, формируя среднюю суставную поверхность в передних отделах подтаранного сустава. Медиальные сухожилия имеют определенное расположение относительно опоры таранной кости (рис. 2В).
Сухожилие задней большеберцовой мышцы проходит позади нее и более поверхностно, сухожилие длинного сгибателя пальцев - непосредственно поверх опоры, а сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы проходит в борозде пяточной кости, расположенной с подошвенной стороны опоры таранной кости.
В надлодыжечной области большеберцовый нерв проходит между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы. В поперечном сечении отдельные гипоэхогенные нервные пучки, окруженные гиперэхогенной соединительной тканью, имеют характерный рисунок «пчелиных сот» (см. рис. 1D), а фибриллярная эхоструктура нерва в продольном сечении выглядит более «грубой» по сравнению с соседними сухожилиями (см. рис. 5В).
Также в надлодыжечной области расположен более тонкий медиальный пяточный нерв, являющийся ветвью большеберцового нерва, распространяющийся строго вниз по внутренней стороне пяточной кости, занимая наиболее поверхностное положение (рис. 3А).
Рисунок 3. Медиальный отдел голеностопного сустава: большеберцовый и нижний пяточный нервы. На эхограмме дистального отдела большеберцового нерва в поперечном сечении (А) визуализируются его латеральная (стрелка) и медиальная (незакрашенная стрелка) ветви, а также медиальная ветвь нижнего пяточного нерва (головка стрелки). Обратите внимание на заднюю большеберцовую артерию (а), сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы (Н) и длинного сгибателя пальцев (D). На более дистальных поперечных срезах (В и С) визуализируется нижний пяточный нерв (головки стрелок), проходящий между мышцей, отводящей большой палец стопы (АН), и квадратной мышцей подошвы (QP) с подошвенной стороны относительно латеральной (стрелки) и медиальной (незакрашенные стрелки) ветвей большеберцового нерва. С - пяточная кость.
Большеберцовый нерв разделяется на медиальную и латеральную подошвенные ветви, следующие под средним отделом стопы, отдавая общие подошвенные пальцевые нервы, переходящие в собственные подошвенные пальцевые нервы. Нижний пяточный нерв обычно ответвляется от латеральной подошвенной ветви большеберцового нерва и идет сначала между мышцей, отводящей большой палец стопы, и квадратной мышцей подошвы, а затем проходит под пяточной костью, выходя к поверхности подошвы (рис. 3В).
Для исследования сухожилий медиальной группы в продольном сечении датчик следует сместить вдоль сухожилия задней большеберцовой мышцы к дистальному отделу большеберцовой кости и повернуть на 90° (рис. 4А и В).
Рисунок 4. Медиальный отдел голеностопного сустава: продольные срезы сухожилия задней большеберцовой мышцы. На эхограммах представлено сухожилие задней большеберцовой мышцы в продольном сечении (головки стрелок), выше (В), на уровне (D) и ниже (F) медиальной лодыжки и соответствующие им позиции датчика (А, В, Е); правая сторона изображений соответствует более дистальным структурам. Обратите внимание на гипоэхогенность (изогнутая стрелка) дистальной части сухожилия задней большеберцовой мышцы, прилегающей к ладьевидной кости, на эхограмме F. N-ладьевидная кость; Tal -таранная кость; Tib - большеберцовая кость.
По мере движения вдоль сухожилия задней большеберцовой мышцы датчик переходит из фронтальной плоскости тела в аксиальную (рис. 4C-F). В области ладьевидной кости можно визуализировать место прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы, в котором оно слегка утолщается, а эхогенность его снижается.
Эти особенности объясняются также анизотропией волокон сухожилия задней большеберцовой мышцы, часть которых огибает ладьевидную кость с подошвенной стороны и прикрепляется к клиновидным, а также ко II-IV плюсневым костям (рис. 4F). Во влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы, расположенном сразу за медиальной лодыжкой, часто визуализируется незначительное количество жидкости, обычно расположенной вдоль одной из сторон сухожилия (см. рис. 2В); в проекции ладьевидной кости в норме жидкость визуализироваться не должна, так как сухожильное влагалище в этой области отсутствует.
Иногда в толще дистальной части сухожилия задней большеберцовой мышцы рядом с ладьевидной костью выявляется добавочная ладьевидная кость (см. рис. ниже).
Клинически значимая добавочная ладьевидная кость. Продольный срез дистальной части сухожилия задней большеберцовой мышцы (головки стрелок). Рядом с нормальной ладьевидной костью (N) визуализируется добавочная ладьевидная кость (А), а также отек прилегающих мягких тканей (стрелка). Обратите внимание на таранную кость (Т) и верхнемедиальный пучок скакательной связки (S).
Для исследования сухожилия длинного сгибателя пальцев датчик возвращается в поперечную позицию над медиальной лодыжкой, после идентификации сухожилия исследование продолжается дистально по его ходу в продольных и поперечных сечениях (рис. 5А).
Рисунок 5. Медиальный отдел голеностопного сустава: сухожилия сгибателей пальцев и большого пальца стопы. На эхограммах в продольном сечении представлены сухожилие длинного сгибателя пальцев (А; головки стрелок), сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы (В; стрелки) и место пересечения этих сухожилий под средним отделом стопы, называемое узлом Генри (С; изогнутые стрелки). Обратите внимание на большеберцовый нерв и одну из его ветвей (В; незакрашенные стрелки). С - пяточная кость; S - опора таранной кости пяточной кости; Tal - таранная кость.
Аналогично исследуется сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы: сначала поперечно, затем продольно его оси (рис. 5В). Если проследить за ходом сухожилий длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы в дистальном направлении, можно обнаружить место их пересечения под средним отделом стопы, называемое узлом Генри (рис. 5С).
После исследования сухожилий медиальной группы переходят к исследованию пучков дельтовидной связки. Датчик устанавливается во фронтальной плоскости над медиальной лодыжкой под небольшим углом кзади (рис. 6А), что позволяет визуализировать гиперэхогенную и фибриллярную структуру большеберцово-пяточного пучка связки, натянутой от большеберцовой кости к опоре таранной кости (рис. 6В).
Рисунок 6. Медиальный отдел голеностопного сустава: дельтовидная связка. А. Кософронтальная медиальная позиция датчика по нижнему краю медиальной лодыжки. В. На эхограмме представлена большеберцово-пяточная порция дельтовидной связки (головки стрелок). При смещении датчика вперед с одновременной ротацией во фронтальную позицию (С) в поле зрения появляется большеберцово-скакательный пучок дельтовидной связки (головки стрелок), прикрепляющийся к скакательной связке (стрелки). Визуализируется также глубокая передняя большеберцово-таранная связка (незакрашенные стрелки). При дальнейшем смещении датчика вперед с одновременной ротацией (D) визуализируется большеберцово-ладьевидная порция связки (головки стрелок). При сканировании по заднему краю медиальной лодыжки при отклонении датчика назад (Е) под сухожилием задней большеберцовой мышцы (T) визуализируются поверхностная (головки стрелок) и глубокая (незакрашенные стрелки) задние большеберцово-таранные связки. С - опора таранной кости; N - ладьевидная кость; Tal - таранная кость; Tib - большеберцовая кость; D - сухожилие длинного сгибателя пальцев.
Из этой точки датчик нужно слегка продвинуть вперед, вернув его во фронтальную плоскость, что позволяет визуализировать большеберцово-скакательный пучок связки (рис. 6С), волокна которого идут от поверхности медиальной лодыжки к скакательной связке, находящейся фронтальнее опоры таранной кости и глубже сухожилия задней большеберцовой мышцы. Данный доступ позволяет визуализировать глубокую переднюю большеберцово-таранную связку, находящуюся под большеберцово-таранной связкой (рис. 6С).
Далее датчик смещается и отклоняется кпереди от медиальной лодыжки для визуализации большеберцоволадьевидной порции связки (рис. 6D). Затем в положении тыльного сгибания стопы датчик устанавливается над задним контуром медиальной лодыжки и ротируется назад, что позволяет визуализировать поверхностные или более крупные глубокие слои заднего, большеберцово-таранного, компонента дельтовидной связки, проходящего под сухожилием задней большеберцовой мышцы (рис. 6Е).
Скакательная связка состоит из верхнемедиального, медиально-подошвенного и нижнеподошвенного пяточно-ладьевидных пучков. При визуализации сухожилия задней большеберцовой мышцы в поперечном сечении легко идентифицируется верхнемедиальный пучок, имеющий фибриллярную структуру и повышенную эхогенность, расположенный между сухожилием задней большеберцовой мышцы и ладьевидной костью (рис. 7А).
Рисунок 7. Медиальный отдел голеностопного сустава: скакательная связка. А. На эхограмме представлен поперечный срез сухожилия задней большеберцовой мышцы (Р), под которым визуализируется верхнемедиальная пяточно-ладьевидная связка (головки стрелок), прилегающая к таранной кости (T). Легкий наклон датчика ближе к поперечной плоскости позволяет получить продольный срез (В) верхнемедиального пучка скакательной связки (головки стрелок). N - ладьевидная кость; ST - опора таранной кости.
В этой зоне он проходит по диагонали к сухожилию задней большеберцовой мышцы и обладает сходным с ним диаметром. Верхнемедиальный пучок скакательной связки исследуется в продольном сечении, для чего нужно при повороте датчика в аксиальную плоскость получить изображение опоры таранной кости и ладьевидной кости (рис. 7В).
