УЗИ голеностопного сустава и стопы - принципы, этапы
а) Анатомия голеностопного сустава и стопы:
1. Анатомия костных структур. Голеностопный сустав представляет собой блоковидное синовиальное сочленение, в котором таранная кость соединяется с дистальными эпифизами большеберцовой и малоберцовой костей (рис. 1). Нижняя поверхность таранной кости имеет три суставные поверхности, соединенные с пяточной костью (подтаранный сустав) посредством цервикальной связки и межкостных связок, находящихся в конической, открытой кнаружи впадине, которая образована вырезками пяточной и таранной костей и называется тарзальным синусом.
Рисунок 1. Анатомия голеностопного сустава, стопы и голени (схема). А. Левая голень, вид спереди.
Рисунок 1. В. Левая голень, вид медиальной поверхности.
Рисунок 1. С. Медиальная поверхность левого голеностопного сустава и стопы.
Сустав Шопара (поперечный сустав предплюсны) состоит из двух сочленений: между таранной и ладьевидной костями, а также между пяточной и кубовидной костями. Ладьевидная кость соединена с медиальной, средней и латеральной клиновидными костями, которые, в свою очередь, дистально соединяются с I, II и III плюсневыми костями. IV и V плюсневые кости соединены непосредственно с кубовидной костью. Совокупность предплюсне-плюсневых суставов называется суставом Лисфранка.
Стабильность плюснефаланговых суставов обеспечивается межкостными связками наряду с соединительнотканными подошвенными пластинками. Фаланги пальцев сочленяются с соответствующими плюсневыми костями.
2. Анатомия мышечно-сухожильного аппарата и нервов голеностопного сустава и стопы:
- Анатомия переднего отдела. В переднем отделе стопы проходят (изнутри кнаружи) передняя большеберцовая мышца (начинается от проксимального отдела большеберцовой кости и межкостной мембраны, прикрепляется к основанию I плюсневой кости и медиальной клиновидной кости); длинный разгибатель большого пальца стопы (начинается от малоберцовой кости и межкостной мембраны, сухожилие прикрепляется к дистальной фаланге I пальца) и сухожилия длинного разгибателя пальцев (мышца начинается от обеих берцовых костей и межкостной мембраны, сухожилия прикрепляются к фалангам II-V пальцев стопы) (см. рис. 1А-С). Анатомическая сумка, расположенная между сухожилием длинного разгибателя пальцев и головкой таранной кости, называемая сумкой Грубера, может частично входить в тарзальный синус.
Третья малоберцовая мышца, начинаясь от малоберцовой кости и межкостной мембраны, прикрепляется к основанию V плюсневой кости. Сухожилия переднего отдела стопы фиксируются верхним и нижним удерживателями сухожилий разгибателей. Передняя большеберцовая артерия проходит под верхним удерживателем сухожилий разгибателей и переходит в тыльную артерию стопы, идущую между сухожилиями разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев. Глубокий малоберцовый нерв идет параллельно передней большеберцовой и тыльной артериям стопы, разделяясь спереди от голеностопного сустава на внутреннюю и наружную ветви.
- Анатомия медиального отдела. По медиальной поверхности стопы (последовательно спереди назад) проходят задняя большеберцовая мышца (начинается от обеих берцовых костей и межкостной мембраны, прикрепляется к ладьевидной, клиновидной и ко II—IV плюсневым костям); длинный сгибатель пальцев (начинается от большеберцовой кости, прикрепляется к дистальным фалангам II—V пальцев); сухожилия длинного сгибателя большого пальца (мышца начинается от малоберцовой кости, ее сухожилия прикрепляются к основанию дистальной фаланги большого пальца) (см. рис. 1A-D). Между сухожилиями сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца проходят большеберцовый нерв, задние большеберцовая артерия и вены.
Рисунок 1. D. Левый голеностопный сустав и стопа, вид латеральной поверхности.
Рисунок 1. Е. Задняя поверхность голени.
Порядок расположения структур в области медиальной лодыжки спереди назад помогает запомнить англоязычная фраза «Tom, Dick, And Very Nervous Hany» (m. tibialis posterior - сухожилие задней большеберцовой мышцы; m. flexor digitorum longus - сухожилие длинного сгибателя пальцев; A. tibialis posterior - задняя большеберцовая артерия; V. tibialis posterior -задняя большеберцовая вена; N. tibialis -большеберцовый нерв; m. flexor hallucis longus — сухожилие длинного сгибателя большого пальца). Удерживатель сухожилий начинается от медиальной лодыжки и идет к пяточной кости поверх сухожилий мышц-сгибателей и большеберцового нерва, формируя канал предплюсны.
Большеберцовый нерв разделяется на медиальный и латеральный подошвенные нервы, а также менее крупный медиальный пяточный нерв. Нижний пяточный нерв обычно берет начало от латеральной подошвенной ветви, идет между разгибателем большого пальца и квадратной мышцей подошвы, следуя далее вдоль подошвенной поверхности пяточной кости. Медиальный и латеральный подошвенные нервы направляются к пальцам в виде общих подошвенных пальцевых нервов, разветвляющихся на собственные подошвенные пальцевые нервы. Сухожилия сгибателей пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца стопы идут в дистальном направлении по подошвенной поверхности стопы и перекрещиваются под ее средним отделом, формируя узел Генри. Также на подошвенной поверхности стопы расположены короткие сгибатели пальцев стопы и большого пальца.
- Анатомия латерального отдела. Латеральный отдел стопы содержит расположенные за малоберцовой костью сухожилие короткой малоберцовой мышцы (мышца начинается от дистальной части малоберцовой кости, сухожилие прикрепляется к основанию I плюсневой кости и медиальной клиновидной кости) и сухожилие длинной малоберцовой мышцы (мышца начинается от проксимальной части малоберцовой кости и мыщелка большеберцовой кости, сухожилие прикрепляется к основанию I плюсневой кости и медиальной клиновидной кости) (см. рис. 1А, В, D и Е).
Сухожильно-мышечный переход длинной малоберцовой мышцы находится на уровне дистального отдела малоберцовой кости, выше мышечно-сухожильного перехода короткой малоберцовой мышцы; короткая малоберцовая мышца и ее сухожилие проходят спереди и медиальнее сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Дистальнее сухожилие короткой малоберцовой мышцы обычно проходит вдоль задней малоберцовой борозды в костно-фиброзном канале. В норме брюшки малоберцовых мышц сужаются, и уже на уровне дистального конца малоберцовой кости определяются только их сухожилия. Сухожилия малоберцовых мышц, фиксируемые верхним и нижним удерживателями малоберцовых мышц, следуют кпереди и, огибая малоберцовый блок пяточной кости с двух сторон, достигают мест прикрепления.
Иногда позади малоберцовой кости встречается сухожилие четвертой малоберцовой мышцы (вариант нормы), чаще всего начинающееся от короткой малоберцовой мышцы и прикрепляющееся к латеральной поверхности пяточной кости в области позадиблокового возвышения.
Короткий разгибатель пальцев стопы начинается от удерживателя разгибателей и латеральной поверхности пяточной кости, идет в дистальном направлении и прикрепляется к фалангам II—IV пальцев. Между длинной малоберцовой мышцей и разгибателями пальцев, приблизительно на расстоянии 9 см выше латеральной лодыжки, визуализируется место выхода на поверхность глубокой ветви малоберцового нерва, которая прободает фасцию икроножной мышцы и следует подкожно.
- Анатомия заднего отдела. Медиальная и латеральная головки икроножной мышцы соединяются на задней поверхности голени с камбаловидной мышцей и образуют ахиллово сухожилие, прикрепляющееся к пяточной кости (см. рис. 1В и Е). Подошвенная мышца начинается от латеральной поверхности бедренной кости, пересекает по диагонали подколенную область и переходит в тонкое сухожилие, которое спускается между мышечными брюшками медиальной головки икроножной и камбаловидной мышц вдоль медиальной поверхности ахиллова сухожилия и прикрепляется к пяточной кости, реже к ахиллову сухожилию.
Икроножная, камбаловидная и подошвенная мышцы, а также ахиллово сухожилие формируют трехглавую мышцу голени. На уровне лодыжек, на границе с малой подкожной веной, визуализируется икроножный нерв, идущий в подкожной жировой клетчатке точно между ахилловым сухожилием и сухожилиями малоберцовых мышц. Подошвенный апоневроз (фасция) начинается от медиальной части подошвенной поверхности пяточной кости, идет в дистальном направлении и разделяется на медиальный, центральный и латеральный пучки (см. рис. 1Н). Центральный пучок образует фасциальное ложе короткого сгибателя пальцев.
Рисунок 1. F. Связки медиального комплекса и среднего отдела стопы.
Рисунок 1. G. Связки латерального комплекса и среднего отдела стопы.
Рисунок 1. Н. Подошвенная поверхность левой стопы.
3. Анатомия связочного аппарата. Стабильность латерального отдела голеностопного сустава обеспечивается передней таранно-малоберцовой связкой (чаще всего состоящей из двух пучков), проходящей в поперечной плоскости от малоберцовой кости к таранной кости, пяточно-малоберцовой связкой, идущей глубоко под сухожилиями малоберцовых мышц вниз и назад от малоберцовой кости к пяточной кости, и задней таранно-малоберцовой связкой, проходящей в поперечной плоскости от малоберцовой кости к задней поверхности большеберцовой кости (см. рис. 1G). Имеются также передняя и задняя межберцовые связки, направляющиеся от большеберцовой кости по диагонали (латерально и вниз) к малоберцовой кости. Встречается дополнительная передняя большеберцовомалоберцовая связка, или связка Бассетта.
Дельтовидная связка, стабилизирующая медиальный отдел сустава, делится на глубокую порцию, которая состоит из переднего и заднего большеберцово-таранных пучков, и поверхностную порцию, образованную большеберцово-пяточным, большеберцово-ладьевидным, большеберцовоскакательным и большеберцово-таранным пучками (см. рис. 1F). Скакательная связка состоит из верхнемедиального, медиально-подошвенного и нижнеподошвенного пяточно-ладьевидного пучков. Многочисленные кости предплюсны соединяются между собой одноименными мелкими связками. Кроме них существует прочная диагональная связка Лисфранка, соединяющая медиальную клиновидную кость и основание II плюсневой кости. Раздвоенная связка начинается от пяточной кости и прикрепляется к ладьевидной и кубовидной костям на латеральной стороне среднего отдела стопы.
б) Общие принципы УЗИ голеностопного сустава и стопы. В таблице 1 представлен контрольный список исследования голеностопного сустава, голени и переднего отдела стопы. Примеры заключений УЗИ голеностопного сустава показаны ниже.
Исследование голеностопного сустава и стопы удобнее всего проводить, когда пациент лежит на спине, а голеностопный сустав и стопа находятся на горизонтальной поверхности кушетки. Для исследования дистальной части ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза можно ротировать нижнюю конечность кнаружи. Более тщательное исследование заднего отдела голеностопного сустава, особенно по поводу патологии ахиллова сухожилия или задней поверхности голени проводится в положении пациента на животе. Исследование, как правило, проводят высокочастотным датчиком с частотой не менее 10 МГц, поскольку большая часть исследуемых структур расположена поверхностно.
В целом исследование сухожилий голеностопного сустава предпочтительно начинать с визуализации поперечных срезов (за исключением ахиллова сухожилия), что позволяет идентифицировать отдельные сухожилия и упрощает ориентацию. Затем переходят к исследованию каждого сухожилия в продольном сечении. При первоначальном исследовании дистальных отделов голени, голеностопного сустава и стопы можно сконцентрироваться на зоне возникновения симптомов или соответствующих данных анамнеза. Тем не менее успешное освоение знаний нормальной анатомии и вариантов нормы, а также развитие уверенных навыков УЗИ и выявления стертых и ранних признаков патологических изменений требует проведения полноценного исследования всех анатомических областей.
Сужая зону исследования, врач рискует пропустить значимые патологические изменения, особенно при поверхностном сборе анамнеза, а также при некорректной интерпретации данных физикального обследования. Кроме этого, важно исследовать все зоны возникновения локальных симптомов, указанные пациентом, что позволяет выявлять патологические процессы, пропущенные при выполнении стандартного протокола исследования, например усталостные переломы. Перечисленные правила особенно важны при исследовании стопы, состоящей из множества близко расположенных структур, симптомы поражения которых часто очень похожи.
в) Результаты УЗИ голеностопного сустава: патологии не выявлено, исследованы все структуры:
1. Вид исследования: УЗИ правого голеностопного сустава.
2. Дата исследования: 11 марта 2023 г.
3. Пациент: А.С. Матвеев
4. Регистрационный номер: 8675309
5. Жалобы и анамнез: болевой синдром, требующий исключения разрыва сухожилия.
6. Результаты исследования: увеличения количества внутрисуставной жидкости в голеностопном суставе не выявлено.
Передний отдел сустава: передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца стопы и длинный разгибатель пальцев с соответствующими сухожилиями не изменены.
Медиальный отдел сустава: сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинный сгибатель большого пальца стопы и длинный сгибатель пальцев с сухожилиями, большеберцовый нерв и дельтовидная связка не изменены.
Латеральный отдел сустава: короткая и длинная малоберцовые мышцы с сухожилиями, а также передняя таранномалоберцовая, пяточно-малоберцовая и передняя большеберцово-малоберцовая связки не изменены.
В заднем отделе сустава: изменения ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза не обнаружены. При прицельном исследовании зоны локализации симптомов в латеральных отделах сустава, указанной пациентом, патологических изменений не выявлено.
7. Предварительное заключение: патологических изменений правого голеностопного сустава не выявлено, сухожилия не изменены.
г) Результаты УЗИ оленостопного сустава: имеются патологические изменения, исследованы все структуры:
1. Вид исследования: УЗИ правого голеностопного сустава.
2. Дата исследования: 11 марта 2023 г.
3. Пациент: Д.Д. Тимохин
4. Регистрационный номер: 8675309
5. Жалобы и анамнез: болевой синдром, требующий исключения разрыва сухожилия.
6. Результаты исследования: определяется умеренное увеличение количества внутрисуставной жидкости. Синовиальная оболочка не утолщена. В латеральных отделах сухожилия малоберцовых мышц на уровне дистального отдела малоберцовой кости окружены гипертрофированной синовиальной оболочкой и скоплением анэхогенной жидкости. Визуализируется продольное расслоение сухожилия короткой малоберцовой мышцы, признаки разрыва верхнего малоберцового удерживателя у места его прикрепления к малоберцовой кости. Разрыв сопровождается вывихом сухожилий малоберцовых мышц, что подтверждается динамическим тестом с тыльным сгибанием и эверсией стопы. Мышечно-сухожильный переход короткой малоберцовой мышцы расположен на типичном уровне.
Патологических изменений передней таранно-малоберцовой, пяточномалоберцовой и передней большеберцово-малоберцовой связки не выявлено.
Передний отдел сустава: передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца стопы и длинный разгибатель пальцев с сухожилиями не изменены. Медиальный отдел сустава: сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца стопы и длинного сгибателя пальцев, большеберцовый нерв и дельтовидная связка не изменены.
Задний отдел сустава: патологических изменений ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза не выявлено.
На основании жалоб пациента проведено прицельное УЗИ латерального отдела голеностопного сустава: выявлены признаки разрыва сухожилия малоберцовой мышцы.
