Большинство объемных образований запястья имеют доброкачественную природу и чаще всего представлены сухожильными ганглиями. Этиология сухожильных ганглиев неясна, они могут иметь дегенеративный, посттравматический или идиопатический характер.
При УЗИ сухожильный ганглий чаще всего визуализируется в виде ячеистой, гипо- или анэхогенной не сжимаемой датчиком структуры (рис. 1 и 2). Артефакт дистального псевдоусиления может отсутствовать, если заполненные жидкостью ячейки невелики.
Рисунок 1. Сухожильный ганглий тыльной поверхности. На тыльных срезах полулунной кости (L), полученных в сагиттальной и поперечной плоскостях у двух разных пациентов, визуализируются гипоэхогенные (А и В) и анэхогенные (С и D) многокамерные сухожильные ганглии (головки стрелок). Ганглий сообщается с лучезапястным суставом извилистым ходом (стрелка) и генерирует артефакт дистального псевдоусиления. С - головчатая кость; R - лучевая кость.
Реже сухожильный ганглий может визуализироваться в виде однокамерной анэхогенной кисты с однородным содержимым, с артефактом дистального псевдоусиления. Учитывая значительную вариабельность эхоструктуры сухожильного ганглия запястья, точность диагностики зависит от локализации. Многие сухожильные ганглии располагаются на тыльной поверхности и прилегают к ладьевидно-полулунной связке (рис. 1).
Тыльный сухожильный ганглий необходимо дифференцировать от расширенного суставного заворота тыльной стороны запястья, так как оба образования имеют схожую анатомическую локализацию. Суставной заворот, как правило, спадается при надавливании датчиком, в то время как сухожильный ганглий несжимаем (см. рис. ниже; видео 1 и 2).
Суставной выпот. На сагиттальных тыльных срезах запястья двух разных пациентов визуализируются анэхогенные утолщенные тыльные завороты лучезапястного (А) и среднезапястного (В) суставов (стрелки). Обратите внимание на коллабированный заворот лучезапястного сустава (В; изогнутая стрелка). На поперечном срезе (С) визуализируется анэхогенный утолщенный тыльный заворот дистального лучелоктевого сустава (стрелки). На сагиттальных срезах пястно-фалангового (D) и проксимального межфалангового (Е) суставов визуализируются утолщенные тыльные синовиальные завороты (стрелки). Обратите внимание на тыльные остеофиты, обусловленные остеоартрозом (головки стрелок). С - головчатая кость; L - полулунная кость; МС - пястная кость; МР - средняя фаланга; РР -проксимальная фаланга; R - лучевая кость; U - локтевая кость.
Другим очень распространенным, но зачастую обделенным вниманием местом возникновения сухожильных ганглиев считается ладонная поверхность, а точнее, пространство между лучевой артерией и сухожилием лучевого сгибателя кисти, начинающееся от лучезапястного сустава между лучевой и ладьевидной костями и продолжающееся проксимально (рис. 2; видео 3).
Рисунок 2. Сухожильный ганглий ладонной поверхности. На поперечных срезах, проходящих между лучевой артерией (А) и сухожилием лучевого сгибателя кисти (F), и на сагиттальных срезах дистальной части лучевой кости (R), выполненных у двух разных пациентов (A/В и С/D), визуализируется анэхогенный многокамерный сухожильный ганглий (головки стрелок), генерирующий артефакт дистального псевдоусиления. Обратите внимание на срединный нерв (А; головки стрелок) и извилистый ход, соединяющий ганглий с лучезапястным суставом (D; стрелка).
Сухожильный ганглий ладонной поверхности может отклоняться в ладонную сторону к срединному нерву или в тыльную, заходя поверх 1-го канала разгибателей запястья (рис. 3А), и изредка содержать включения газа, проникшие в ганглий из полости лучезапястного сустава (рис. 3В). Ладонный сухожильный ганглий может оттеснять (рис. 4А) или окружать (рис. 4В) прилегающую лучевую артерию.
Рисунок 3. Сухожильный ганглий ладонной поверхности. На поперечных срезах, проходящих между лучевой артерией (А) и сухожилием лучевого сгибателя кисти (F), у двух разных пациентов определяются многокамерный сухожильный ганглий, визуализируемый над 1-м каналом разгибателей запястья (А; головки стрелок), и сухожильный ганглий, содержащий эхогенные включения, напоминающие пузырьки газа (В; незакрашенные стрелки). Е - 1-й канал разгибателей запястья.
Рисунок 4. Сухожильный ганглий ладонной поверхности. На эхограммах лучевой артерии (А) в продольном сечении в режиме ЦДК у двух разных пациентов визуализируется многокамерный анэхогенный, разделенный перегородками сухожильный ганглий (головки стрелок), оттесняющий (А) и окружающий (В) лучевую артерию. R - лучевая кость.
Передаточная пульсация проходящей рядом лучевой артерии может приводить к окрашиванию полости ганглия при ЦДК/ЭДК, имитируя внутренний кровоток (рис. 5). Даже небольшие непальпируемые сухожильные ганглии ладонной поверхности могут вызывать появление симптоматики; следовательно, стандартный алгоритм исследования при боли в запястье должен включать, помимо УЗИ области над ладьевидно-полулунной связкой, плоскость, проходящую между лучевой артерией и сухожилием лучевого сгибателя кисти.
Рисунок 5. Ложный кровоток внутри сухожильного ганглия. На эхограммах лучевой артерии в В-режиме (А) и режиме ЦДК (В) визуализируется анэхогенный сухожильный ганглий, разделенный перегородками (головки стрелок). Кровоток (стрелки) в пульсирующей лучевой артерии (А) на изображении В наслаивается на изображение сухожильного ганглия. F - сухожилие лучевого сгибателя кисти.
Сухожильные ганглии встречаются и в других местах запястья и кисти, вызывая синдром запястного канала (см. рис. ниже - 5.68) и синдром щелкающего пальца (стенозирующий лигаментит) (см. рис. ниже - 5.58В). Необходимо описывать любую визуализируемую структуру, соединяющую сухожильный ганглий с суставом или с сухожильным влагалищем, так как это дает важную информацию для удаления сухожильного ганглия.
Сухожильный ганглий как причина синдрома запястного канала. На эхограмме срединного нерва (головки стрелок) в продольном сечении визуализируется анэхогенный сухожильный ганглий (стрелки), генерирующий артефакт дистального псевдоусиления (изогнутые стрелки).
Синдром щелкающего пальца (стенозирующий лигаментит). На продольных срезах сухожилий сгибателей II пальца двух разных пациентов, выполненных на уровне пястно-фалангового сустава, определяются (А) гипоэхогенность и утолщение кольцевидной связки А1 (головки стрелок) и (В) формирующаяся киста (головки стрелок), вызывающая прогиб сухожилий сгибателей (t), проходящих под связкой А1. М- головка пястной кости; Р - проксимальная фаланга.
Эффективным вмешательством оказалась чрескожная аспирация под контролем УЗИ с введением кортикостероидов. Сухожильный ганглий необходимо отличать от мукоидной кисты, развивающейся из дегенеративно измененного дистального межфалангового сустава и часто достигающей ногтевого ложа (рис. 6).
Рисунок 6. Мукоидная киста. На тыльном сагиттальном срезе большого пальца визуализируется анэхогенная многокамерная мукоидная киста (головки стрелок), простирающаяся дистально от дистального межфалангового сустава. Обратите внимание на ногтевую пластину (незакрашенная стрелка). РР - проксимальная фаланга; DP - дистальная фаланга.
Видео №1: УЗИ сухожильного ганглия тыльной поверхности (на английском)
Видео №2: УЗИ сухожильного ганглия тыльной поверхности (на английском)
Видео №3: УЗИ сухожильного ганглия ладонной поверхности (на английском)
