К возможным патологическим изменениям сухожилий кисти и запястья относят теносиновит (и паратендинит, если воспаленное сухожилие не имеет сухожильного влагалища), тендиноз и разрыв сухожилия. Теносиновит сопровождается расширением влагалища вокруг сухожилия. Как и в случае с суставными заворотами, полость влагалища может быть преимущественно анэхогенной (рис. 1 и 2). Причины расширения влагалища сухожилия за счет эхогенного содержимого включают в себя скопление неоднородного экссудата и гипертрофию синовиальной оболочки (рис. 3).

Спадение полости влагалища при компрессии датчиком, хаотичное смещение частиц содержимого при надавливании датчиком и отсутствие кровотока по данным ЦДК/ЭДК свидетельствуют скорее в пользу скопления неоднородного экссудата, чем гипертрофии синовиальной оболочки, в то время как отсутствие сжимаемости и наличие васкуляризации в режиме ЦДК указывает на гипертрофию синовиальной оболочки (видео 1).

Гипертрофированная синовиальная оболочка, как правило, гипоэхогенна на фоне подкожной жировой клетчатки, реже изо-или гиперэхогенна (рис. 4). Теносиновит может стать причиной эрозии прилегающей костной поверхности, например шиловидного отростка при ревматоидном артрите (рис. 5). Исследование сухожильного влагалища при ревматоидном артрите, особенно сухожилий локтевого разгибателя кисти и разгибателя II пальца, позволяет выявлять заболевание на ранней стадии и оценивать дальнейшее прогрессирование. При системной красной волчанке и склеродермии сухожильные влагалища поражаются реже (рис. 4; видео 2).

Независимо от эхографической картины, возможные причины теносиновита включают в себя дегенеративные, травматические, пролиферативные и воспалительные состояния, в том числе микрокристаллические артропатии (рис. 6 и 7; видео 3 и 4), а также инфекции (рис. 8). Гиперэхогенный в норме удерживатель разгибателей может при исследовании тыльной стороны лучелоктевого сустава восприниматься гипоэхогенным вследствие анизотропии (см. рис. ниже).

Этот артефакт не следует принимать за признак теносиновита. Такие спондилоартропатии, как псориатический артрит, могут иметь УЗ-признаки перитендинита (см. рис. 11), а также энтезита с патологическим снижением эхогенности зон энтезисов, гиперемией, эрозиями и энтезофитами.

Сопоставление с рентгенологической картиной облегчает дифференциальную диагностику между дегенеративными и воспалительными энтезофитами: последние имеют нечеткие контуры.

Специфический стенозирующий теносиновит, называемый также болезнью де Кервена, поражает сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец, проходящие в 1-м канале разгибателей запястья. Данное заболевание характеризуется утолщением удерживателя разгибателей над пораженными сухожилиями, что может сопровождаться гиперемией, тендинозом и неровностью контура лучевой кости (рис. 9; видео 5).

Утолщение удерживателя разгибателей обычно наблюдается с тыльной поверхности на уровне лучевой кости, рядом с сухожилием короткого разгибателя большого пальца, хотя жидкость, находящаяся при этом в сухожильном влагалище, визуализируется только проксимально или дистально от удерживателя. Нередко существует напоминающая перегородку гипоэхогенная структура, которая обусловлена подразделением сухожилий 1-го канала разгибателей запястья, связанным с наличием костного гребня (чаще у женщин), что обязательно должно учитываться перед планируемой пункцией сухожильного влагалища.

Сухожилие мышцы, отводящей большой палец, реже - короткого разгибателя большого пальца, может разделяться на несколько пучков. Данный феномен, названный «симптомом корня лотоса», не следует принимать за продольный разрыв сухожилия.

Прочие патологические состояния сухожилий включают в себя тендиноз и разрыв сухожилия. Тендиноз представляет собой результат дегенеративных изменений, обычно обусловленных хроническим перенапряжением, и характеризуется утолщением и гипоэхогенностью сухожилия без разрыва сухожильных волокон (рис. 10). При наличии артрита патологическая гипоэхогенность сухожилия и усиление васкуляризации в допплеровских режимах могут указывать на истинный тендинит (рис. 11; см. рис. 5). Гиперэхогенные с акустическими тенями различной выраженности отложения гидроксиапатита кальция представляют собой кальцифицирующий тендиноз или тендинит в фазе воспаления (рис. 12).

Выявление неполного гипо- или анэхогенного дефекта сухожильных волокон указывает на наличие неполнослойного разрыва сухожилия (рис. 13). Поражение сухожилия лучевого сгибателя запястья вследствие тендиноза или разрыва в области кости-трапеции может сопровождаться артрозом ладьевидно-трапецие-трапециевидного сустава. Выявление полного нарушения целостности сухожильных волокон указывает на наличие полнослойного разрыва сухожилия (рис. 14 и 15). Разрывы сухожилий пальцев могут также сопровождаться отрывом гиперэхогенных костных фрагментов (рис. 16; видео 6), что лучше всего подтверждается рентгенографией. В таких случаях обычно отмечается ретракция сухожилия, служащая важным признаком полнослойного разрыва.

При сложностях в дифференциальной диагностике между частичным и полнослойным разрывом прибегают к динамическим тестам с активными или пассивными движениями сухожилия: нормальная подвижность сухожилия исключает полнослойный разрыв (видео 6 и 7), а отсутствие движения сухожилия в зоне дефекта указывает на наличие полнослойного разрыва. Динамические тесты применяют также в диагностике подвывиха сухожилия. Если сухожилие локтевого разгибателя кисти вследствие разрыва его фиброзной оболочки более чем на 50% выходит из своей борозды на поверхности локтевой кости, диагностируется подвывих или вывих данного сухожилия (рис. 17; видео 8).

Если в результате повреждения сагиттального пучка капюшона разгибателя произошел его разрыв, сгибание пальца приводит к визуализируемому при УЗИ подвывиху сухожилия разгибателя, именуемому «костяшкой боксера» (рис. 18; видео 9). Если пациент периодически ощущает щелчки, хлопки или крепитацию, его следует попросить воспроизвести движения, провоцирующие эти симптомы, под контролем УЗИ.

УЗИ позволяет эффективно исследовать повреждения блоковидных связок пальцев кисти. Разрыв блоковидной связки характеризуется появлением гипоэхогенного очага или отсутствием волокнистой структуры связки (рис. 19 и 20). Важным косвенным симптомом разрыва блоковидной связки является патологическое смещение сухожилий разгибателя, или деформация сухожилий в виде тетивы лука, выявляемое при динамическом тесте с форсированным сгибанием пальца (рис. 21; видео 10).

Повреждение кольцевой блоковидной связки А2 наблюдается часто; сопутствующее повреждение связки А3, как правило, требует хирургической пластики. Ладонное смещение от фаланги сухожилия сгибателей не должно превышать 1 мм при активном сгибании пальца с сопротивлением. Ладонное смещение более 3 мм на уровне дистальной связки А2 указывает на полный разрыв блоковидной связки А2, в то время как смещение более 5 мм указывает на комбинированный полный разрыв связок А2 и А3. Разрыв блоковидных связок большого пальца встречается реже (рис. 22). Синдром щелкающего пальца (стенозирующий лигаментит) заключается в затрудненном скольжении сухожилий сгибателей вследствие их ущемления в связочном аппарате пальца утолщенной связкой А1 (рис. 22 и 23; видео 11). Данное состояние может усугубляться образованием кист, гиперемией блоковидной связки, тендинозом и теносиновитом. Утолщение связки А1 встречается также при склеродермии.

Существует целый ряд других патологических состояний мышц и сухожилий предплечья, запястья и кисти, которые встречаются редко или не имеют специфичных эхографических признаков. Отдельно рассматривается специфическое состояние, получившее название «синдром перекреста». Патология развивается, если мышцы 1-го канала запястья совершают перекрест с мышцами 2-го канала запястья в дистальном отделе предплечья приблизительно на 4—8 см проксимальнее бугорка Листера. Надавливание датчиком на патологический очаг вызывает боль; визуально определяется гипоэхогенная область отечности мягких тканей или экссудация жидкости в прилегающие ткани (рис. 24).

Более редкий вариант дистального синдрома перекреста встречается в месте перекреста сухожилия длинного разгибателя большого пальца с сухожилиями длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, расположенного дистальнее бугорка Листера.

Существует целый ряд вариантов нормы строения запястья и кисти, включая множественные разветвления сухожилий, добавочные сухожилия и мышцы, такие как короткий разгибатель пальцев кисти, которые при физикальном исследовании могут быть приняты за объемное образование мягких тканей (рис. 25; видео 12).

Встречаются и варианты нормы длинной ладонной мышцы, для которых характерно пальпируемое образование (рис. 26). Другой нередкий вариант - добавочная мышца, отводящая мизинец, - рассматривается в отдельной статье на сайте, посвященной туннельному синдрому локтевого нерва - просим пользоваться формой поиска выше (см. рис. ниже - 5.73). Объемные образования будут рассматриваться позже, вместе с прочими объемными образованиями запястья и кисти.

- Также рекомендуем "УЗИ синдрома запястного канала"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.3.2023