(Левый) У пациента с восходящим холангитом при цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе определяется круговое утолщение стенки общего желчного протока, а также эхогенный детрит в его просвете.
(Правый) У пациента с хроническим тромбозом воротной вены при цветовой УЗ допплерографии в воротах печени определяется коллатеральный кровоток. Отмечается гетерогенность допплеровского сигнала, обусловленная извитостью коллатералей воротной вены, кровоток направлен как в сторону датчика, так и от него.
(Левый) На поперечном УЗ срезе живота определяется внутрипеченочный порто-системный шунт между правой ветвью воротной вены и правой печеночной веной, выглядящий как извитое сосудистое образование, дренирующее печеночную вену.
(Правый) У пациента с циррозом печени при цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе живота определяется реканализированная околопупочная вена, идущая от левой ветви воротной вены вперед вдоль серповидной связки к нижней надчревной вене.
(Левый) У пациента с лимфомой и поражением печени при цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе в печени определяются множественные выраженно гипоэхогенные образования в перипортальной зоне (правая передняя ветвь воротной вены). Образования преимущественно гиповаскулярные, что характерно для УЗ-картины лимфомы.
(Правый) На поперечном УЗ срезе живота вдоль зоны ожидаемой локализации желчных протоков определяются яркие линейные гиперэхогенные очаги - пневмобилия.
б) Важная информация:
1. Распространенные заболевания:
• Восходящий холангит:
о Перипортальная зона гипо- или гиперэхогенности, прилегающая к расширенным внутрипеченочным протокам:
- Развивающиеся вследствие околопротокового отека/воспаления
о Расширение внутрипеченочных желчных протоков
о В просвете расширенных протоков эхогенный субстрат- гной с желчью/сладжем
о Круговое утолщение стенки желчного протока
о Конкремент, обтурирующий общий желчный проток
• Кавернозная трансформация воротной вены:
о Развитие коллатералей вследствие окклюзии воротной вены
о Обычно при подострой или хронической обструкции воротной вены
о Серпигинозные тубулярные каналы вдоль зоны, где предполагается наличие воротной вены
о При цветовой допплерографии определяется гепатопетальный кровоток
о Признаки окклюзии воротной вены:
- Острой: расширенная воротная вена
- Хронической: узкая/не определяющаяся воротная вена
- Цветовая допплерография: отсутствие кровотока в воротной вене
• Портосистемные коллатерали:
о Серпингинозные гипоэхогенные каналы в пределах или вокруг портальной триады
о Локализация:
- Внутрипеченочная: порто-портальные венозные, порто-печеночные венозные, порто-системные венозные
- Околопупочные вены (реканализация)
- Желудочно-пищеводные: венечная и правая желудочная, левая желудочная и желудочно-селезеночная
- Селезеночно-почечная/брыжеечная/забрюшинная
о Цветовая допплерография
- Определяется гепатофугалный сосудистый кровоток (в отличие от кавернозной трансформации)
- Протяженность коллатералей
о Фоновые изменения: цирроз/портальная гипертензия/тромбоз воротной вены
• Травма печени:
о Повреждения обычно локализуются в сегментах 6,7,8
о Эхогенность изменяется с течением времени
- Первоначально-эхогенная
- Через 4-5 дней становится гипоэхогенной
- Через 1-4 недели могут появляться эхосигналы в полости и сформироваться перегородки
о Гематома тянется вдоль портальной триады:
- Линейное, очаговое или диффузное перипортальное повреждение
о Другие признаки травмы:
- Субкапсулярная гематома; гемоперитонеум, разрыв/гематома почки или селезенки
о Лучше определяются при мультидатчиковой КТ
• Острый вирусный гепатит:
о Повышенная эхогенность жировой ткани перипортальной зоны, венозной связки и серповидной связки
о Гепатомегалия с диффузным снижением эхогенности
о Картина «звездное небо»:
- Повышенная эхогенность стенок портальных триад на фоне гипоэхогенной печени
о Перипортальная гипо-/анэхогенная зона:
- Вследствие гидропического отека гепатоцитов
• Участки неизмененной паренхимы печени:
о Очаговые гипоэхогенные зоны в пределах эхогенной ткани печени
о Отсутствует эффект объемного образования: ход сосудов при прохождении этих участков не изменяется
о Сохраняются вследствие прямого оттока крови в системный кровоток
о Типичная локализация:
- Прилегают к желчному пузырю: отток в пузырную вену
- Четвертый сегмент/спереди от бифуркации воротной вены: отток в аномальную желудочную вену
• Диффузная/инфильтративная лимфома печени:
о Перипортальные эхогенные очаги размерами менее сантиметра, милиарный рисунок
о Другие признаки лимфомы:
- Лимфаденопатия, спленомегалия/новообразования селезенки, утолщение кишечной стенки, асцит
• Пневмобилия:
о Высокоэхогенные линейные очаги в портальной триаде
о Смещаются в выше расположенную часть печени (в положении пациента на спине - в левую долю)
о Изменение локализации газа при изменении положения тела пациента
о Заднее акустическое усиление
о Ниже очага - реверберация
о Причины:
- Недавний выход конкремента или инструментальное вмешательство на желчных путях
- Холедохо-тонкокишечный свищ
- Инфекция желчных путей газообразующей микрофлорой
• Холедохолитиаз:
о Множественные эхогенные очаги вдоль портальной триады
о Заднее акустическое усиление:
- Мелкие (<5 мм) или мягкие пигментные конкременты могут не отбрасывать акустической тени
о Крупные конкременты могут обтурировать желчные протоки и вызывать их локальное расширение
• Метастазы:
о Локализуются в любой части печени
о Обычно множественные
(Левый) При цветовой допплерографии на продольном УЗ срезе в просвете общего желчного протока определяются множественные эхогенные конкременты, вызывающие расширение вышележащих желчных протоков. Цветовая допплерография помогает дифференцировать бессосудистые протоки от соседних сосудов.
(Правый) У пациентки с раком яичника при цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе живота определяются гипоэхогенные метастазы с нечеткими контурами S3, инфильтрирующие зону левой ветви воротной вены и вызывающие ее окклюзию; в норме в этой зоне визуализируется левая ветвь воротной вены.
(Левый) При цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе живота вдоль левой ветви воротной вены определяются несколько четко отграниченных мелких перибилиарных кист.
(Правый) У пациента с шистосомозом печени на поперечном УЗ срезе живота в пери портальной зоне определяются толстые эхогенные фиброзные муфты, окружающие ветви воротной вены.
(Левый) У пациента с рецидивирующим холангитом на поперечном УЗ срезе живота в просвете умеренно расширенных вну-трипеченочных желчных протоков определяются эхогенные внутрипеченочные конкременты и сладж.Обратите внимание на гиперэхогенносгь около-протоковой зоны, обусловленную ее воспалением.
(Правый) У того же пациента при цветовой УЗ допплерографии в расширенных внутрипеченочных протоках признаки кровотока отсутствуют, что подтверждает: наблюдаемые структуры на самом деле я в -ляются желчными протоками, а не ветвями воротной вены или печеночной артерии.
(Левый) При цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе живота определяются мультифокальные линейные ветвящиеся эхогенные образования, представляющие собой кальцинаты печеночной артерии и развившиеся на конечной стадии заболевания почек.
(Правый) У пациента, перенесшего холецистэктомию, при цветовой допплерографии на продольном УЗ срезе определяется культя пузырного протока в виде округлого кистозного образования в области ворот печени.
2. Менее распространенные заболевания:
• Перибилиарная киста:
о Четко отграниченное мелкое кистозное образование, прилегающее к портальным триадам
о Чаще встречается у пациентов с циррозом
о Обычно множественная
о Не сообщается с желчными протоками
• Шистосомоз печени:
о Перипортальный фиброз:
- Наиболее выражен в воротах печени
- Расширение портальных трактов
- Фиброз в виде «мундштука глиняной трубки»:
Гиперэхогенные и утолщенные стенки воротных венул
- Образование в виде «бычьего глаза»:
Анэхогенная воротная вена, окруженная эхогенной муфтой фиброзной ткани
о Мозаичный рисунок:
- Сеть эхогенных перегородок, контурирующих полигональные участки неизмененной ткани печени
- Является проявлением полного септального фиброза:
Воспаление и фиброз в ответ на эмболизацию яйцами
- Могут быть прерывистым, выглядеть крапчатым, узловым или напоминать решето:
Частичный септальный фиброз или кальциноз
• Рецидивирующий пиогенный холангит:
о Чаще всего поражаются латеральный сегмент левой доли и задний сегмент правой доли
о Начало заболевания с активным билиарным сепсисом:
- Перипортальныезоны гипо- или гипоэхогенности, обусловленные околопротоковым отеком/воспалением
- Утолщение стенки желчных протоков из-за отека
- В просвете расширенных протоков определяются плавающие источники эхосигналов - воспалительный детрит
о Поздние стадии заболевания
- Тяжелая атрофия пораженного сегмента/доли, билиарный цирроз
- Плотно забитые конкрементами протоки:
Могут выглядеть как единое гетерогенное образование
- Конкременты могут формировать слепки протоков
• Ятрогенный материал:
о Шунт, стент, эмболизирующий материал, дренажная трубка, клипсы и т.п.
о Эхогенный материал с высокоэхогенной поверхностью и гладкими контурами
• Болезнь Кароли:
о Анэхогенные объемные образования мешотчатой или веретенообразной формы
о Симптом центральной точки:
- Мелкие ветви воротной вены частично/полностью окружены расширенными протоками
• Кальциноз печеночной артерии:
о Ветвящиеся линейные эхогенные структуры вдоль портальных триад
о Зачастую выраженный кальциноз селезеночной артерии и других более мелких артерий
о Факторы риска:
- Длительно существующий диабет
- Хроническая почечная недостаточность
- Состояния, предрасполагающие к тяжелому кальцинозу сосудов
• Культя пузырного протока:
о Холецистэктомия в анамнезе
о Может наблюдаться расширение культи пузырного протока
в) Список использованной литературы:
1. Shin SW et al: Usefulness of В-mode and doppler sonography for the diagnosis of severe acute viral hepatitis A. J Clin Ultrasound. ePub, 2014
2. Sparchez Z et al: Role of contrast enhanced ultrasound in the assessment of biliary duct disease. Med Ultrason. 16(0:41-7, 2014
3. Trenker C et al: Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in hepatic lymphoma: retrospective evaluation in 38 cases, Ultraschall Med. 35(2): 142-8, 2014
4. Wu S et al: Characteristics suggestive of focal Fatty sparing from liver malignancy on ultrasound in liver screening. Ultrasound Q. 30(4):276-81,2014
5. Kobayashi S et al: Intrahepatic periportal high intensity on hepatobiliary phase images of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI: imaging findings and prevalence in various hepatobiliary diseases. Jpn J Radiol. 31(1):9-15, 2013
6. Meacock LM et al: Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound. BrJ Radiol. 83(991):615-27, 2010
7. Passos MC et al: Ultrasound and CT findings in hepatic and pancreatic parenchyma in acute schistosomiasis. Br J Radiol. 82(979):e145-7, 2009
