(Левый) При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости вокруг воротной вены определяются очаговые отложения жировой ткани в виде географических зон повышенной эхогенности. Эффект объемного образования отсутствует, сосуды идут через измененные участки — эти признаки способствуют диагностике очагового стеатоза.
(Правый) При высокочастотном УЗИ на поперечном срезе печени определяется четко отграниченная однородно эхогенная кавернозная гемангиома.
(Левый) На поперечном УЗ срезе правой доли печени определяется типичная однородно эхогенная гемангиома с четкими контурами.
(Правый) У пациента с муцинозным раком ободочной кишки на поперечном УЗ срезе в печени определяются множественные крупные гиперэхогенные метастазы, содержащие диффузные эхогенные очаги -мелкие кальцинаты, отбрасывающие акустическую тень. Новообразования деформируют и сдавливают правую ветвь воротной вены.
(Левый) У пациента с карциноидной опухолью на поперечном УЗ срезе брюшной полости в правой доле печени определяется округлый однородно гиперэхогенный метастаз.
(Правый) У пациента с меланомой на косом УЗ срезе живота в печени определяется крупный неравномерно гиперэхогенный метастаз, прилегающий к капсуле печени. Видно тонкое гипоэхогенное гало - признак, часто наблюдаемый при метастазах в печень.
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Эхогенная структура представляет собой объемное образование или эхогенный очаг?
о Объемное образование: обычно сферическое о Эхогенный очаг: зачастую линейной формы, например, хирургический шовный материал (в т.ч. металлические клипсы), пневмобилия, газ в воротной вене
• Картина различных эхогенных объемных образований во многом совпадает:
о Для более точной характеристики выявленных изменений может потребоваться трехфазное КТ или МРТ с контрастным усилением
2. Распространенные заболевания:
• Очаговый стеатоз:
о Отсутствует эффект объемного образования, сосуды в очаге не изменяют своего хода
о Картина вариабельна:
- Гиперэхогенный узел/сливающиеся гиперэхогенные образования:
Могут симулировать метастазы
- Веерообразные лобулярные/сегментарные изменения
о В сомнительных случаях информативны КТ и МРТ
• Кавернозная гемангиома печени:
о Как правило, равномерно гиперэхогенная:
- Вероятно, вследствие медленного кровотока, нежели мелкоячеистой структуры
- Гладкие или дольчатые четкие границы
- Может наблюдаться акустическое усиление
о Эхогенность может варьировать:
- Эхогенность может изменяться во время исследования
- На эхогенность может влиять направление и угол инсона-ции
- Может выглядеть гипоэхогенной на фоне жирового перерождения паренхимы печени
- Крупные новообразования более гетерогенны
• Метастазы в ткани печени:
о Гиперэхогенные метастазы: чаще всего их источником являются опухоли желудочно-кишечного тракта
о Васкуляризованные метастазы:
- Нейроэндокринные опухоли, меланома, хориокарцинома, почечноклеточный рак
о «Мишенеподобный» рисунок или картина «бычий глаз»:
- Изо- или гиперэхогенный нодулярный метастаз с гипоэхогенным ободком или гало
- Обычно их источником являются агрессивные первичные опухоли
- Бронхогенная карцинома: классический пример
о Обызвествленный метастаз:
- Выраженно эхогенная поверхность, отбрасывающая акустическую тень, или диффузные мелкие эхогенные фокусы
- Первичные муцинозные опухоли ободочной кишки, яичника, молочной железы
- Первичные обызвествленные/оссифицирующие опухоли: остеосаркома, хондросаркома, нейробластома, злокачественная тератома
- Леченный ранее метастаз
• Пиогенный абсцесс печени:
о Эхогенность абсцесса:
- Анэхогенный (50%), гиперэхогенный (25%), гипоэхогенный (25%)
- На ранних стадиях образование чаще всего эхогенно и имеет нечеткие контуры
- Может эволюционировать в четко отграниченную почти анэхогенную структуру
о Симптом «кластера»:
- Скопление мелких пиогенных абсцессов, сливающихся в единую крупную полость
о Уровень жидкости или детрит, внутренние перегородки
о Стенка абсцесса: гипоэхогенная или слегка эхогенная
о Газ в полости абсцесса: яркий эхогенный очаг, вызывающий реверберацию
• Нормальные анатомические структуры (симулирующие патологию):
о Связки и щели печени, листки сухожильного центра диафрагмы:
- Прослойки жировой ткани вдоль этих нормальных анатомических структур формируют эхогенные очаги вблизи поверхности печени
- На поперечных срезах эти «очаги» могут иметь округлую форму и симулировать объемные образования
- Разверните УЗ срез на 90° и убедитесь в линейной форме этих «образований»
о Рефракционные артефакты:
- Краевые тени на границе кровеносного сосуда или шейки желчного пузыря
• Печеночноклеточный рак:
о Гиперэхогенность указывает на жировое перерождение/гиперваскуляризацию:
- Симулирует гемангиому или очаговый стеатоз:
Следует исследовать на предмет сопутствующих цирроза печени, тромбоза воротной вены, факторов риска (гепатиты В, С, алкоголь)
Обычно наблюдается неравномерная васкуляризация ткани опухоли
о Мелкие новообразования чаще бывают гиперэхогенными
(Левый) У пациента с липосаркомой на косом УЗ срезе брюшной полости у края правой доли печени определяется округлый однородно гиперэхогенный метастаз.
(Правый) У пациента с раком мочевого пузыря на продольном УЗ срезе брюшной полости в печени определяются множественные гиперэхогенные метастазы с нечеткими границами.
(Левый) На поперечном УЗ срезе левой доли печени определяется эхогенная серповидная связка. Серповидная связка фиксирует печень к передней стенке тела и иногда содержит эхогенную жировую клетчатку.
(Правый) При ультразвуковом исследовании живота в субкапсулярной зоне печени определяется гиперэхогенный узел печеночноклеточного рака. Видны вызванные опухолью УЗ-артефакты: краевая тень и заднее акустическое усиление.
(Левый) У пациентки 22 лет на поперечном УЗ срезе левой доли печени определяется эхогенное солидное объемное образование, оказавшееся аденомой печени.
(Правый) На продольном УЗ срезе брюшной полости определяется четко отграниченная однородно гиперэхогенная ангиомиолипома печени. Опухоль вызывает небольшое заднее усиление.
(Левый) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в артериальную фазу на аксиальной томограмме в правой доле печени определяется крупная гиперваскулярная ангиомиолипома. Опухоль содержит мелкие очаги пониженной плотности, что указывает на наличие жировых компонентов.
(Правый) При цветовой допплерографии определяется четко отграниченное однородно эхогенное бессосудистое образование печени, оказавшееся внутрипеченочной липомой.
3. Менее распространенные заболевания:
• Холангиокарцинома (внутрипеченочная):
о Гетерогенное объемное образование с нечеткими контурами и сателлитными узелками:
- В большинстве случаев гиперэхогенное (75%); изо-/гипоэхогенное (14%)
о Изолированное расширение внутрипеченочного протока выше объемного образования при нерасширенном внепеченочном протоке
• Аденома печени:
о Молодые женщины, принимающие пероральные контрацептивы
о Гетерогенное богатое кровеносными сосудами объемное образование, сопровождающееся кровоизлиянием
о Сложного строения гипер-/гипоэхогенное объемное образование, содержащее анэхогенные участки:
- Обусловлены жировой тканью, кровоизлиянием, некрозом или кальцинозом
о Четкие контуры, округлое или дольчатое
• Фиброламеллярная карцинома:
о Крупное гетерогенное объемное образование у подростка или пациента молодого возраста
о Четко отграниченное или полностью инкапсулированное объемное образование
о Выраженный центральный фиброзный рубец (гипо- или гиперэхогенный):
- Ткань рубца зачастую обызвествляется
о Некроз/кровоизлияние в ткань опухоли
о Сопровождается циррозом или гепатитом у <5% пациентов
• Амебный абсцесс печени:
о Обычно гомогенный и гипоэхогенный:
- Гиперэхогенный-при развитии вторичной бактериальной инфекции или формировании кишечного свища
о Детрит становится источником низкоинтенсивных эхосигналов
о Периферическая локализация: прилегает к капсуле печени, под диафрагмой
• Ангиомиолипома печени:
о Гомогенное/гетерогенное эхогенное объемное образование:
- Гиперэхогенная из-за жировой ткани
о При преобладании мышечных, сосудистых элементов или при кровоизлиянии может быть гипоэхогенной
• Билиарная гамартома:
о Многочисленные мелкие гипо/гиперэхогенные очаги, равномерно распределенные в ткани печени:
- При мелких размерах выглядят гиперэхогенными, так как разрешающей способности датчика недостаточно для отображения мелких кист
- Определяют неоднородную грубую эхотекстуру ткани печени
о Множественные эхогенные очаги:
- Зачастую сопровождаются артефактами в виде хвоста кометы
о Как правило, более мелкие новообразования выглядят как эхогенные очаги, определяется кистозное строение более крупных образований:
- При УЗИ определяется большая распространенность эхогенных очагов по сравнению с КТ или МРТ
• Гидатида печени/киста Echinococcus:
о Мембраны ± дочерние кисты внутри сложной формы гетерогенного объемного образования
о Анэхогенная киста, содержащая детрит, «гидатидный песок»
о Е. multilocularis:
- Солитарные или множественные эхогенные образования
- Неправильной формы зоны некроза и микрокальцинаты
- Инфильтративные солидные образования
- Инвазия в нижнюю полую вену и диафрагму
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома печени:
о Эхогенность вариабельна:
- Преимущественно гипоэхогенная
- Гипер-/изоэхогенные опухоли; могут иметь периферический гипоэхогенный ободок
о Часто сопровождается ретракцией прилегающей капсулы
• Липома печени:
о Крайне нечасто встречающееся новообразование
о Содержит зрелую жировую ткань
• Объемные образования, содержащие жировую ткань:
о Очаговая жировая инфильтрация, аденома печени, печеночноклеточный рак, метастазы, содержащие липиды, ангиомиолипома, липома, липосаркома, тератома (первичная или метастазирующая в печень)
• Образования, содержащие газ:
о Абсцесс, инфаркт, леченные ранее опухоли печени с быстро развившимся некрозом
• Солидные образования:
о Первичные опухоли печени, метастазы, холангиокарцинома
• Образования с обызвествленным ободком:
о Хронические кистозные образования
• Образования с кальцинированным рубцом:
о Фиброламеллярная карцинома, печеночноклеточный рак, кавернозная гемангиома (крупные опухоли)
г) Список использованной литературы:
1. Bhatnagar G et аl: The varied sonographic appearances of focal fatty liver disease: review and diagnostic algorithm. Clin Radiol. 67(4):372-9, 2012
2. Kamaya A et al: Hypervascular liver lesions. Semin Ultrasound CT MR. 30(5):387-407, 2009
3. Basaran Cet al: Fat-containing lesions of the liver: cross-sectional imaging findings with emphasis on MRI. AJR Am J Roentgenol. 184(4): 1103-10, 2005
4. Prasad SR et al: Fat-containing lesions of the liver: Radiologic-pathologic correlation. Radiographics 25:321 -331; 2005
