2. Менее распространенные заболевания:
• Лимфома печени
• Метастазы в ткани печени
• Киста печени, выстланная ресничным эпителием передней кишки
3. Редкие, но важные заболевания:
• Болезнь Кароли
(Левый) Цветовая допплерография в поперечной проекции. Визуализируется четко отграниченная круглая киста печени, васкуляризация отсутствует, хорошо визуализируется задняя стенка га, отмечается заднее акустическое усиление, подтверждающее кистозную природу образования.
(Правый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени. Визуализируются множественные кисты га по всей печени пациента, страдающего поликистозной болезнью печени. Заднее акустическое усиление наблюдается у каждой кисты и подтверждает кистозную природу образований.
(Левый) Трансабдоминальная цветовая допплерография в косой проекции. Визуализируется кистозный абсцесс печени, окруженный гипоэхогенной паренхимой в правой доле печени. Также визуализируются внутренние перегородки и эхогенное содержимое абсцесса печени.
(Правый) Цветовая допплерография печени в поперечной проекции. В полости резекции визуализируется билома с эхогенными очагами по периферии и артефактом, вызванным хирургическими клипсами. На периферии биломы отмечается внутреннее содержимое.
(Левый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени. В правой доле печени визуализируются два прилежащих анэхогенных образования трубчатой формы с четкими границами.
(Правый) При цветовой допплерографии у этого же пациента можно отметить, что образование представляет собой сосуд, впадающий в среднюю печеночную вену. Следует всегда использовать цветовую допплерографию для оценки анэхогенных образований на предмет их возможной сосудистой природы, как в этом случае спонтанного внутрипеченочного портокавального шунта.
б) Важная информация:
1. Дифференциальная диагностика:
• Внутри образований эхосигнал слабый или отсутствует
• Называют «простой»:
о Если киста одиночная и не имеет внутренних перегородок, дольчатого строения или неровного контура
• Анэхогенные образования имеют округлую или овальную форму с гладким контуром по всей поверхности
• Степень заднего акустического усиления или затенения, а также толщина стенки помогают ограничить круг дифференциального поиска
2. Распространенные заболевания:
• Киста печени:
о Анэхогенная
о Гладкие стенки, но иногда имеет дольчатое строение
о Тонкая или незаметная стенка без интрамуральных узелков
о Четкая задняя стенка
о Заднее акустическое усиление
о Часто расположены субкапсулярно и могут выпячивать край печени
о Не пересекает сегменты печени
о Не сообщаются между собой или с желчными протоками
о Содержимое или стенки не имеют сосудов, но могут искажать ход прилежащих сосудов
о Могут иметь эхогенное содержимое или перегородки после кровоизлияния или инфицирования
• Поликистозная болезнь печени:
о Может наблюдаться сопутствующая аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек:
- Может облегчить диагностику поликистозной болезни печени
- Также, могут обнаруживаться кисты в поджелудочной железе, но реже
о Отдельные кисты выглядят идентично простым кистам печени о Количество кист увеличивается с возрастом
о Когда кист много, и они имеют разный размер, архитектоника печени нарушается, облегчая постановку диагноза
о Некоторые кисты могут осложняться кровоизлиянием:
- Становятся гиперэхогенными или содержат взвесь/перегородки
• Пиогенный абсцесс печени:
о Анэхогенный (50%), гиперэхогенный (25%), гипоэхогенный (25%)
о Небольшие абсцессы или микроабсцессы имитируют мелкие кисты:
- Крупные образования могут содержать эхогенную взвесь
о Различные по форме с тонкими или толстыми стенками
о Границы от четко определяемых до нечетких
о Тенденция к образованию кластеров:
- Группы мелких пиогенных абсцессов сливается в одну большую полость
о Могут вызывать отек прилежащей паренхимы печени:
- Проявляется снижением эхогенности и нечеткой эхокартиной ± изменением сосудистого рисунка
- Сосуды могут быть визуализированы только на участках с толстыми стенками
о Диагноз устанавливается на основании сочетания клинических и ультрасонографических признаков
• Свежее кровоизлияние в печень:
о Может быть вызвано прямой травмой, коагулопатией, операцией/биопсией
о Первоначально травматическая гематома обычно гиперэхогенная:
- Становится анэхогенной через несколько дней
- Может иметь ложную стенку из сдавленной паренхимы печени
о Контур может быть гладким или неровным
о Может произойти вторичное кровоизлияние в уже существующее образование:
- Аденома, печеночноклеточный рак, метастазы и др.
- Обычно не бывает полностью анэхогенным
• Билома:
о Почти всегда развивается после травмы:
- Сложно дифференцировать от травматической гематомы:
В гематомах со временем образуются включения, перегородки
Биломы остаются анэхогенными
о Круглая или овальная форма
о Содержащаяся внутри анэхогенная жидкость может давать заднее акустическое усиление:
- Предполагает свежую билому
о Тонкая стенка обычно не визуализируется о Крупные поражения могут сдавливать прилежащие структуры /паренхиму и искажать контур/архитектонику печени
о Сообщаются с желчевыводящей системой
о Васкуляризация в образовании отсутствует
• Сосуды:
о Ветви воротной вены: венэктазия, варикоз, развитие коллатералей при портальной гипертензии
о Печеночные вены: венэктазия, синдром Бадда-Киари и т. д.
о Печеночные артерии: аневризмы, шунты, мальформации сосудов
о Использование цветовой допплерографии:
- Для подтверждения сосудистой природы и определения типа сосуда
• Билиарная цистаденома/цистаденокарцинома:
о Четко отграниченное, многокамерное, анэхогенное или гипоэхогенное образование
о Гиперэхогенные перегородки
о Могут отмечаться эхосигналы от внутреннего содержимого: неоднородной жидкости, кальцификатов, узлов в слизистой/перегородке:
- Чаще всего встречается при билиарной цистаденокарциноме
о Цветовая допплерография: перегородки васкуляризированы
о Чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста
• Эхинококковая киста печени:
о Может быть одиночной или множественной
о Крупное, четко отграниченное кистозное образование в печени с множественными дочерними кистами на периферии
о Имеет вид «кисты внутри кисты»
о Флотирующая мембрана внутри кисты
о Многослойность стенки кисты помогает поставить диагноз:
- Толстая стенка снижает выраженность заднего акустического усиления
• Кисты ворот печени (перибилиарные кисты):
о Четко отграниченные кистозные образования круглой/овальной/трубчатой формы вдоль портальных триад
о Обычно множественные: сливные или дискретно расположенные очаги
о Тонкие и гладкие стенки без видимых включений
о Размер варьирует от 2 мм до 2 см
о Не сообщается с желчевыводящей системой
• Билиарная гамартома:
о Множественные мелкие гипо-/гиперэхогенные очаги равномерно распределенные по всей печени:
- Эхотекстура печени становится неоднородной и крупнозернистой
о Очаги часто сопровождаются артефактами по типу «хвост кометы»
о Обычно мелкие очаги выглядят гиперэхогенными, тогда как более крупные имеют вид кистозных образований
- Размеры гиперэхогенных очагов при УЗ исследовании больше ожидаемых
- Мелкие очаги слишком малы и не визуализируются при УЗИ
о Цветовая допплерография: с гиперэхогенными очагами может быть ассоциирован артефакт «мерцания»
• Билиарная цистаденома/цистаденокарцинома:
о Ан- или гипоэхогенное многоочаговое образование с четкими границами
о Гиперэхогенные перегородки
о Может отмечаться гиперэхогенное внутреннее содержимое (жидкость с содержимым, кальцификации, узлы в стенках/перегородках):
- Обычно более свойственно для билиарной цистаденокарциномы
о Цветовая допплерография: васкуляризация перегородок
о Чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста
• Эхинококковая киста печени:
о Может быть одиночной или множественной
о Крупное кистозное образование печени с четкими границами с множественными дочерними кистами по периферии
о Вид «кисты в кисте»
о Флотирующая мембрана внутри кисты
о Многослойная стенка кисты является диагностическим признаком:
- Утолщенные стенки уменьшают эффект заднего акустического усиления
• Кисты ворот печени (перибилиарные кисты):
о Кистозные образования с четкими границами круглой/овальной/трубчатой формы, расположенные вдоль портальных триад
о Обычно множественные: дискретное или конфлюэнтное расположение
о Гладкие и тонкие стенки без внутристеночных образований
о Размеры варьируют от 2 мм до 2 см
о Отсутствует связь с желчевыводящей системой
• Билиарная гамартома:
о Множественные небольшие гипо-/гиперэхогенные очаги равномерно распределенные по всей печени:
- Создают вид неоднородной и пестрой эхоструктуры паренхимы печени
о Множественные гиперэхогенные очаги часто ассоциированы с артефактом «хвост кометы»
о Обычно небольшие очаги выглядят гиперэхогенными, в то время как крупные очаги имеют вид кистозного образования:
- Уровень эхогенности очагов при УЗИ обычно выше, чем предполагалось
- Некоторые очаги слишком мелкие и не визуализируются при УЗИ
о Цветовая допплерография: с гиперэхогенными очагами может быть ассоциирован артефакт мерцания
• Амебный абсцесс:
о Имеет четкую демаркационную зону; круглое или овальное образование
о Гипоэхогенный; содержимое низкой эхогенности
о Могут наблюдаться узлы в стенках или перегородках
о Может наблюдаться заднее акустическое усиление
• Расширение желчных протоков:
о При сканировании в поперечной плоскости протоки могут имитировать анэхогенные образования
о Протоки имеют продолжительный анатомический ход:
- Сканирование в его продольной плоскости, в сочетании с прилежащими артериями/венами позволяют определить его природу
(Левый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени. Визуализируется билиарная цистаденома, которая при УЗИ выглядит как сложная киста с множеством перегородок. Чаще всего билиарные цистаденомы наблюдаются у женщин среднего возраста.
(Правый) При поперечном трансабдоминальном ультразвуковом сканировании в левой доле печени визуализируется эхинококковая киста, содержащая множественные дочерние кисты на периферии, содержимое в центре неоднородное. Также наблюдается ассоциированное заднее акустическое усиление.
(Левый) При цветовой допплерографии визуализируются перибилиарные кисты, прилежащие к воротной вене. Перибилиарные кисты не следует путать с расширенными желчными протоками, которые имеют более трубчатый и вытянутый вид.
(Правый) При серошкальном УЗИ печени визуализируются множественные мелкие, гиперэхогенные очаги с артефактом «хвост кометы», представляющие собой билиарные гамартомы.
(Левый) При сагиттальном серошкальном УЗ срезе печени визуализируется крупный, четко отграниченный и инкапсулированный гипоэхогенный амебный абсцесс. Содержимое неоднородное из-за взвесив. Васкуляризация в абсцессе отсутствует.
(Правый) Поперечный трансабдоминальный УЗ срез у пациента с лимфомой. Визуализируются множественные вы ражен но гипоэхогенные очаги по всей сегментах правой доле печени, имеющих вид псевдокист.
(Левый) Кистозный метастаз (метастазы рака шейки матки в печень). Образование имеет кистозную середину, а также гиперэхогенный ободок мягкой ткани и слоистые включения в нижней части образования.
(Правый) Косая трансабдоминальная цветовая допплерография у пациента с кистой печени, выстланной ресничным эпителием передней кишки. Визуализируется четко отграниченное, овоидное, субкапсулярное кистозное образование в IV сегменте печени. Внутреннее содержимое кистозного образования относительно однородно, васкуляризация отсутствует.
3. Менее распространенные заболевания:
• Лимфома печени:
о Неправильной или круглой/овальной формы
о ± заднее акустическое усиление, вид псевдокисты
о Внепеченочные признаки, такие как лимфаденопатия, спленомегалия (± инфильтрация селезенки)
• Метастатическая болезнь печени:
о Анэхогенные метастазы в ткани печени:
- Предположительно низкая степень дифференцировки и высокая степень злокачественности
о Заднее акустическое усиление обычно не наблюдается
о Может содержать включения, узлы в стенках и/или толстые перегородки
о Может иметь неровные края и контур
о Стенки васкуляризированы
• Киста выстланная ресничным эпителием передней кишки:
о Одиночная субкапсулярная простая киста, расположенная в сегменте 4а
• Болезнь Кароли:
о Симптом точки в центре: ветви воротной вены внутри расширенных внутрипеченочных желчных протоков при цветовой допплерографии
4. Технические особенности:
• Важно убедиться, что настройки усиления корректны
• В качестве внутренних ориентиров для настройки усиления можно использовать желчный пузырь или нижнюю полую вену
о В норме эти анатомические структуры должны быть анэхоген-ными
в) Список использованной литературы:
1. Corvino A et al: Contrast-Enhanced Ultrasound in the Characterization of Complex Cystic Focal Liver Lesions. Ultrasound Med Biol. ePub, 2015
2. Borhani AA et al: Cystic hepatic lesions: a review and an algorithmic approach. AJR Am J Roentgenol. 203(6):1192-204, 2014
3. Lantinga MA et al: Evaluation of hepatic cystic lesions. World J Gastroenterol. 19(23):3543-54, 2013
4. Vachha В et al: Cystic lesions of the liver. AJR Am J Roentgenol. 196(4):W355-66, 2011
