3. Редкие, но важные заболевания:
• Болезнь Кароли
(Левый) У пациента с поликистозной болезнью печени на поперечном УЗ срезе во всех сегментах печени определяются многочисленные кисты. Видно, что каждая киста создает заднее акустическое усиление.
(Правый) У пациента с метастазирующей карциноидной опухолью а поперечном УЗ срезе живота в печени определяются множественные округлые гомогенные гиперэхогенные метастатические узелки. Вокруг печени видно большое количество асцитической жидкости.
(Левый) У пациента с муцинозным раком ободочной кишки на поперечном УЗ срезе определяются множественные крупные гиперэхогенные метастазы, содержащие диффузно эхогенные очаги кальциноза. Обратите внимание на отбрасываемые кальцинатами акустические тени.
(Правый) У пациента с раком поджелудочной железы на поперечном УЗ срезе живота по всему объему печени определяются многочисленные мелкие гипоэхогенные метастазы. Ткань печени эхогенна вследствие стеатоза печени, что часто наблюдается на фоне проводимой химиотерапии.
(Левый) При УЗИ живота вокруг воротной вены определяются мультифокальные отложения жира, выглядящие как географические зоны повышенной эхогенности. Эти изменения не сопровождаются эффектом объемного образования, через них идут кровеносные сосуды, что является характерным признаком жировой инфильтрации.
(Правый) На поперечном УЗ срезе живота в правой доле печени определяются две четко отграниченные равномерно гиперэхогенные гемангиомы.
б) Важная информация:
1. Распространенные заболевания:
• Кисты печени:
о Неосложненная простая киста:
- Анэхогенная округлая
- Гладкая или дольчатая поверхность
- Заднее акустическое усиление
- Тонкая или неопределяющаяся стенка
- Перегородки/интрамуральные узлы/кальциноз стенки отсутствуют
о Геморрагическая или инфицированная киста:
- Содержит детрит (свертки или тяжи фибрина)
- Перегородки/утолщение стенки, ± кальциноз
о Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь печени:
- Многочисленные кисты
- Анэхогенные или содержащие детрит вследствие кровоизлияния или инфицирования
- В некоторых кистах наблюдается кальциноз
- Могут иметь едва различимые перегородки
- Интрамуральные узлы отсутствуют
- Зачастую печень деформирована за счет многочисленных кист
- Следует искать кисты почек (поликистозная болезнь почек взрослых)
о Не имеют мешотчатой формы:
- в отличие от болезни Кароли
о Не сопровождаются расширением желчных протоков:
- в отличие от гидатидных кист или болезни Кароли
• Метастазы в ткани печени:
о Гипоэхогенные некротизированные метастазы:
- Обычно их источником являются гиповаскулярные опухоли
- Симулируют кисты или абсцессы
- Аномальная васкуляризация ткани опухоли, детрит, интрамуральные узлы или перегородки
о Гиперэхогенные метастазы:
- Симулируют гемангиому или очаговый стеатоз
- Деформируют сосуды и желчные протоки
- Васкуляризованные метастазы нейроэндокринных опухолей, хориокарцинома, почечноклеточный рак, меланома
о «Мишенеподобные» метастатические образования:
- Солидные эхогенные образования с гипоэхогенным ободком или гало
- Обычно источником являются агрессивные опухоли
о Кистозные метастазы:
- Может наблюдаться заднее акустическое усиление
- Интрамуральные узлы, толстые стенки, уровень жидкость-жидкость, внутренние перегородки или детрит
о Обызвествленные метастазы:
- Высокоэхогенная поверхность, отбрасывающая акустическую тень, или диффузные мелкие эхогенные очаги
- Леченный метастаз
• Стеатоз печени (мультифокальный):
о Очаговая жировая инфильтрация:
- Локализация: правая доля, хвостатая доля, в области ворот печени
- Гиперэхогенная область
о Очаг неизмененной печеночной паренхимы:
- Локализация: ложе желчного пузыря, четвертый сегмент спереди от бифуркации воротной вены
- Гипоэхогенные участки в пределах эхогенной печени
о Географические или веерообразные
о В некоторых случаях могут выглядеть как множественные эхогенные узелки, распределенные по всему объему печени
о Эффект объемного образования отсутствует
о Ход сосудов при прохождении ими очага не меняется
• Гемангиома печени:
о Четко отграниченные края
о Гиперэхогенное образование, как правило, гомогенное
о Заднее акустическое усиление
о Атипичные признаки:
- Гипоэхогенная ± гиперэхогенный ободок
- Гетерогенная, кальциноз, неровные границы
• Лимфома печени (дискретная форма):
о Четко отграниченные узлы или объемные образования
о Гипоэхогенные или анэхогенные:
- Низкая эхогенность вследствие высокой клеточной плотности
о Крупные опухоли/конгломерат опухолей могут симулировать наличие перегородок:
- Симулирует абсцесс
о ± нарушение архитектоники сосудистой сети печени
о Чаще встречается у иммунокомпрометированных пациентов:
- напр., у пациентов со СПИД и перенесших трансплантацию органов
• Регенеративные/дислластические узелки при циррозе:
о Крупнозернистая эхо-текстура, повышенная эхогенность паренхимы, другие признаки цирроза
о Регенеративные узелки (сидеротические):
- Изо-/гипоэхогенные узелки (регенеративные узелки)
- Гиперэхогенный ободок (окружающий фиброз)
о Диспластические узелки:
- Гипоэхогенный узел >1 см в диаметре
- Гладкие или неровные края
- Трудно дифференцировать от мелкого узла печеночноклеточного рака:
Требуется дополнительное обследование - КТ с контрастным усилением или МРТ
• Печеночноклеточный рак:
о Чаще всего гипоэхогенная:
- Реже гиперэхогенная или изоэхогенная по сравнению с тканью печени
о Неоднородная гиперваскуляризация ткани опухоли
о Окружена цирротической тканью печени
о Могут наблюдаться инвазия воротной вены или опухолевый тромбоз
• Пиогенный абсцесс печени:
о Симптом кластера:
- Скопление мелких абсцессов сливается в единую разделенную перегородками полость
о Сложная киста, содержащая перегородку или детрит
о ± нечеткие границы
о Интрамуральные узлы и васкуляризация стенки
о В полости абсцесса может содержаться газ:
- Определяется как эхогенное скопление воздуха или как уровень воздух-жидкость
о Прилегающая паренхима может быть гипоэхогенной и иметь крупнозернистую текстуру
о При цветовой допплерографии может определяться гиперваскуляризация воспаленной окружающей паренхимы печени
• Микроабсцессы печени:
о Множественные, мелкие, гипо-/изо-/гиперэхогенные образования
о В центре гиперэхогенного образования - гипоэхогенная зона некроза
о Симптом мишени:
- Центральная гиперэхогенная зона воспаления окружена гипоэхогенным «гало» фиброза
о Аналогичные образования могут определяться и в селезенке
• Холангит:
о Циркулярное утолщение стенки желчного протока
о Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков
о Перипортальная гипо-/гиперэхогенность:
- Вызванная околопротоковым отеком/воспалением
о Восходящий холангит:
- Обтурирующий конкремент во внепеченочном протоке
о Рецидивирующий пиогенный холангит:
- Желчные конкременты: принимают форму слепка, часто заполняют просвет протока
- Атрофия пораженной доли/сегмента
• Сосуды:
о Ветви воротной вены: венэктазия, варикозные узлы, коллатерали вследствие портальной гипертензии
о Печеночные вены: венэктазия, синдром Бадда-Киари
о Печеночные артерии: аневризмы, шунты, сосудистые мальформации
о Для подтверждения сосудистых изменений используйте цветовую допплерографию
(Левый) На поперечном УЗ срезе живота определяются две четко отграниченные равномерно гиперэхогенные гемангиомы печени. Множественные гемангиомы печени встречаются часто.
(Правый) У пациента с лимфомой на поперечном УЗ срезе живота по всему объему печени определяются множественные гипоэхогенные образования Новообразования вы ражен но гипоэхогенны, что создает псевдокистозный рисунок, характерный для лимфомы.
(Левый) У пациента с гепатитом В при УЗИ брюшной полости в печени определяются множественные мелкие гипоэхогенные очаги — регенеративные или диспластические узелки. Крупнозернистая гетерогенная эхо-текстура паренхимы печени свидетельствует о циррозе.
(Правый) При УЗИ брюшной полости по всему объему печени определяются мультифокальные гипоэхогенные узлы печеночноклеточного рака. Правая ветвь воротной вены тромбирована и заполнена эхо-генным материалом, оказавшимся опухолевым тромбом.
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяются множественные абсцессы печени в виде нечетко отграниченных изоэхогенных образований с тонким гипоэхогенным ободком. Также вокруг печени визуализируется небольшое количество асцитической жидкости.
(Правый) На продольном УЗ срезе живота в правой доле печени определяются множественные мелкие гипоэхогенные грибковые микроабсцессы.
(Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости определяется эхинококковая киста, содержащая гетерогенный субстрат в центре и множественные дочерние кисты на периферии. Обратите внимание на вызываемое кистой заднее акустическое усиление.
(Правый) У молодого человека с болезнью Кароли на косом УЗ срезе брюшной полости определяются множественные расширенные внутрипеченочные протоки. Расширенные протоки окружают эхогенные ветви воротной вены. Некоторые протоки охватывают веточки воротной вены, в которых определяется кровотоки, что формирует симптом «центральной точки».
2. Менее распространенные заболевания:
• Киста Echinococcus печени:
о Крупные, четко отграниченные гипоэхогенные объемные образования
о Многочисленные периферические дочерние кисты
о Может наблюдаться расширение внутрипеченочных протоков
о Может наблюдаться криволинейный или кольцевидный перикистозный кальциноз
• Гематома печени:
о Обычно новообразования локализуются в 6, 7, 8 сегментах печени
о Округлые, гипер-Дипоэхогенные очаги
о Эхогенность изменяется со временем:
- Изначально эхогенная
- Через 4-5 дней - гипоэхогенная
- Через 1-4 недели - содержит источники эхосигналов и перегородки
о Дополнительные признаки: субкапсулярная гематома, гемоперитонеум, разрыв почки или селезенки
• Билиарная гамартома (комплексы Мейенбурга):
о Многочисленные мелкие гипо-/гиперэхогенные очаги, равномерно распределенные по всей печени:
- Вызывают негомогенность и грубую зернистость эхотекстуры печени
о Множественные эхогенные очаги:
- Иногда сопровождаются артефактами в виде хвоста кометы
о Как правило, более мелкие образования выглядят как эхогенные очаги, тогда как более крупные образования имеют вид кист:
- Зачастую распространенность эхогенных очагов по результатам УЗИ шире, чем представляется на основании данных КТ или МРТ
3. Менее распространенные заболевания:
• Болезнь Кароли:
о Гипоэхогенные образования
о Мешотчатой или веретенообразной формы
о Симптом центральной точки:
- Мелкие ветви воротной вены частично или полностью окружены расширенными протоками
о Могут содержать конкременты, не формирующие слепки и не заполняющие собой протоки
в) Список использованной литературы:
1. Forner A et аI: Lack of arterial hypervascularity at contrast-enhanced ultrasound should not define the priority for diagnostic work-up of nodules <2 cm. J Hepatol. 62(1):150-5, 2015
2. Kim TK et al: Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol. 20(13):3590-6, 2014
3. Friedrich-Rust M et al: Contrast-Enhanced Ultrasound for the differentiation of benign and malignant focal liver lesions: a meta-analysis. Liver Int. 33(5):739-55, 2013
