Кратко принципы укладки при выполнении маммографии в косой медиолатеральной проекции
Ниже представлено пошаговое описание процесса позиционирования пациентки при выполнении маммографии в MLO-проекции.
Начало: подготовка.
Определение угла ПУПИ, высоты ПУПИ, правильная постановка стоп.
1. Выберите компрессионное устройство подходящего размера.
2. Определите угол наклона С-дуги к пациентке. Пациентка должна стоять таким образом, чтобы латеральный отдел молочной железы располагался рядом с ПУПИ. Ее расслабленные руки при этом направлены вдоль туловища.
3. Попросите пациентку немного отвести локоть от туловища.
4. Положите свою ладонь на часть грудной мышцы, которая простирается до подмышечной впадины.
5. Введите пальцы в подмышечную впадину пациентки и, поддерживая рукой грудную мышцу, приподнимите ее в медиальном направлении, определяя тем самым ее собственный угол.
7. Высота положения ПУПИ примерно соответствует уровню расслабленной подмышечной впадины.
8. Попросите пациентку встать таким образом, чтобы ее таз и стопы были обращены прямо к маммографу.
9. Отведите пациентку от ПУПИ таким образом, чтобы ее передневерхняя подвздошная кость поравнялась с нижним углом ПУПИ.
При этом область ИМС (нижний отдел груди и верхний отдел живота) окажется перед ПУПИ. Контакт живота с краем приемника излучения, обращенным к грудной стенке, на комфортном для пациентки уровне ниже соединения его с ИМС обеспечивает визуализацию ИМС на маммограмме.
Манипуляции с тканями верхнего отдела молочной железы.
10. Поднимите руку пациентки, поместите угол ПУПИ позади центра подмышечной впадины, непосредственно перед широчайшей мышцей спины.
11. Продолжайте направлять руку вперед, расположив плечо и подмышечную область поверх ПУПИ. Рука и кисть пациентки расслаблены и располагаются на С-дуге. Локоть при этом фиксирован.
12. Убедитесь, что трицепс повернут назад и вверх. Такое положение исключает появление складок кожи и артефактов от руки.
13. Поверните пациентку к приемнику изображения в медиальном направлении таким образом, чтобы передняя подмышечная линия располагалась ориентировочно в центре его светового поля.
14. Убедитесь, что грудная клетка, плечо и грудная мышца пациентки расслаблены.
Манипуляции с тканями переднего и заднего отделов молочной железы.
15. Убедитесь, что при выполнении перечисленных маневров верхний отдел молочной железы пациентки не сдвинулся с приемника изображения.
16. Ориентируясь на среднюю подмышечную линию, захватите плоской открытой ладонью латеральную область молочной железы.
17. Поднимите грудь над ПУПИ, передвигая ткани железы, расположенные в крайних латеральных ее отделах, вперед и медиально, чтобы захватить ткани, расположенные по линии широчайшей мышцы спины.
18. Возьмите молочную железу обеими руками (захват типа сэндвича), крепко сжимая и вытягивая ее кнаружи и от грудной стенки под углом примерно 90°.
19. Отведите руку, касающуюся латеральной стороны молочной железы.
20. Одной рукой зафиксируйте молочную железу в направлении от грудной стенки под углом примерно 90°.
Манипуляции с тканями нижнего отдела молочной железы.
21. Стопы и таз пациентки должны быть обращены строго к устройству.
22. Область ИМС расположена перед приемником изображения.
23. Продолжайте вытягивать грудь наружу в направлении от грудной стенки под углом примерно 90°, одновременно направляя ткань медиальной области молочной железы вверх.
Манипуляции, выполняемые при компрессии.
24. Приступите к выполнению компрессии: медленно опускайте компримирующее устройство, скользя по поверхности грудной клетки. Постепенно убирайте поддерживающую руку по мере того, как в этом положении молочная железа будет удерживаться за счет компрессии.
25. Следите за контактом компрессионного устройства с костными структурами грудной клетки: ключицей, грудиной и ребрами. Для обеспечения комфорта пациентки во время выполнения исследования необходимо, чтобы она расслабилась и была доступна контакту.
26. Компрессию следует продолжать до равномерного сжатия молочной железы от грудной стенки до соска.
27. Убедитесь, что ИМС открыта, плотно прижата и без складок, проведя пальцами вниз по медиальной и латеральной стороне груди.
Рисунок 1. При надлежащей укладке молочной железы для визуализации в косой медиолатеральной проекции на снимке видны следующие структуры: (А) грудная мышца (метка А), большая ширина грудной мышцы, постепенное сужение мышцы от верхней границы к нижней, передняя граница грудной мышцы имеет выпуклую форму, в длину она достигает задней сосковой линии или опускается ниже (по заявлению Американского колледжа радиологии, примерно 80% ее длины); (B) вверху (метка А): ткани от верхнего отдела подмышечной впадины, включая хвостовую долю Спенса; внизу (метка B): ткани от VI или VII ребра, что соответствует инфрамаммарной складке — наружному ориентиру; (C) переднецентральный отдел (метка А): выпуклость молочной железы, включая субареолярную область и сосок; заднецентральный отдел (метка B): край грудной стенки, грудная мышца от ее середины до нижней точки прикрепления и поджелезистый слой жировой клетчатки
Рисунок 2. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции. (А) Схема положения молочной железы и приемника излучения в косой медиолатеральной проекции. (B) Схема, демонстрирующая железистый островок, обычно визуализируемый в этой проекции
Рисунок 3. Схема выбора угла поворота С-дуги при визуализации молочной железы в косой медиолатеральной проекции у женщин разного телосложения. (А) Небольшое расстояние от плеча до талии — величина угла составляет от 30 до 40°. (B) Среднее расстояние от плеча до талии — величина угла составляет от 40 до 50°. (C) Расстояние от плеча до талии больше среднего — величина угла составляет от 50 до 60°
Рисунок 4. Выбор угла поддерживающего устройства для приемников изображения. (А) Пациентка слегка отводит локти от туловища, положив при этом кисть руки на верхнюю часть бедра и расслабив грудные мышцы. Такое положение руки обеспечивает расслабление грудных мышц во время определения угла. (B) Для определения угла лаборант кладет свою ладонь на часть грудной мышцы, которая простирается от грудной клетки до подмышечной впадины. (C) Расположив пальцы в подмышечной впадине и поддерживая грудную мышцу ладонью, лаборант приподнимает и перемещает мышцу кпереди и медиально, определяя ее собственный угол. (D) Другой часто используемый способ определения угла направления грудной мышцы — проведение воображаемой линии от плеча пациентки до середины грудины и поворот С-дуги параллельно этому углу
Рисунок 5. (А) При определении высоты положения поддерживающего устройства для приемников изображения во время визуализации молочной железы в косой медиолатеральной проекции исходно он расположен на уровне подмышечной впадины в ее расслабленном состоянии. Это необходимо для дополнительной регулировки положения подмышечных впадин индивидуально у каждой пациентки. (B) Слишком низкое положение поддерживающего устройства для приемников изображения не позволит визуализировать ткани, расположенные в верхней части подмышечной хвостовой доли. (C) При слишком высоком расположении поддерживающего устройства для приемников изображения рука поднимается выше необходимого уровня, что растягивает грудную мышцу и затрудняет захват тканей заднего отдела молочной железы. Кроме того, такое положение поддерживающего устройства для приемников изображения может повлиять на силу компрессии и присутствие в поле зрения области инфрамаммарной складки
Рисунок 6. Положение пациентки по отношению к поддерживающему устройству для приемников изображения при визуализации молочной железы в косой медиолатеральной проекции определяет достаточный захват верхнего, нижнего и заднего ее краев. (А) Стопы и таз пациентки обращены к маммографу, таз при этом смещен к нижнему краю приемника изображения. В таком положении область инфрамаммарной складки располагается перед поддерживающим устройством для приемников изображения. (B) Живот пациентки должен касаться края приемника излучения, обращенного к грудной клетке, на уровне ниже инфрамаммарной складки, комфортном для женщины
Положение краев молочной железы, распределение железистой ткани и внешние ориентиры укладки. (А) Верхняя граница молочной железы достигает ключицы (уровень II или III ребра) (метка А), медиальная — грудины (метка B), нижняя располагается на уровне VI или VII ребра (метка C), а (B) латеральная проходит по средней подмышечной линии (метка B). (C) Ориентиры при укладке для выполнения маммографии: хвостовая доля Спенса (метка А), край широчайшей мышцы спины (метка B), инфрамаммарная складка (метка C). (D) Широчайшая мышца спины. (E) Ориентиры укладки подмышечной области: грудная мышца (метка А), подмышечная впадина (метка B), положение широчайшей мышцы спины относительно верхнего угла поддерживающего устройства для приемников изображения при маммографии в косой медиолатеральной проекции (метка C)
Рисунок 7. Для включения в поле зрения тканей заднемедиального отдела молочной железы необходимо, чтобы пациентка была развернута к приемнику излучения под достаточным углом. Этот позволяет направить линию хвостовой доли Спенса (метка А) к центру приемника излучения/ светового поля (метка В)
Рисунок 8. Положение подмышечной впадины определяет максимальную ширину грудной мышцы и вошедших в поле зрения тканей заднего отдела молочной железы. (А) Лаборант поднимает руку пациентки со стороны исследуемой молочной железы таким образом, чтобы были видны ориентиры, расположенные в подмышечной впадине. (B) Лаборант направляет женщину таким образом, чтобы поместить задний ориентир подмышечной области в углу поддерживающего устройства для приемников изображения. (C) Лаборант продолжает направлять руку пациентки, проводя ее плечо и руку вперед через верхнюю часть поддерживающего устройства для приемников изображения, одновременно поворачивая трехглавую мышцу назад и вверх таким образом, чтобы расположить избыток ткани верхней части руки за поддерживающим устройством для приемников изображения. (D) Положение лаборанта около верхнего отдела молочной железы позволяет ему тщательно оценить маневры по укладке подмышечной области: проверить наличие в поле зрения тканей заднего отдела молочной железы и отсутствие в ее проекции воздушных щелей или возможных кожных складок
Рисунок 9. Наклон грудной клетки и головы пациентки в сторону поддерживающего устройства для приемников изображения позволяет расположить грудину параллельно приемнику излучения, сокращает выпяченную грудную мышцу, делая ее податливой, обеспечивая равномерную компрессию и больший комфорт
Рисунок 10. Лаборант переходит к медиальной стороне молочной железы, чтобы выполнить маневры по укладке тканей заднелатерального, нижнего и верхнелатерального отделов молочной железы
Рисунок 11. (А) Лаборант обеими руками захватывает ткань заднелатерального отдела молочной железы, для чего он слегка отводит грудную клетку от приемника излучения, одной рукой захватывая и направляя заднелатеральную часть молочной железы вперед, а другой — разглаживая ткани в нисходящем направлении, устраняя таким образом кожные складки. (B) Ткани подвижного заднелатерального отдела молочной железы перемещаются медиально и кпереди, по направлению к тканям фиксированного медиального отдела, после этого задний край молочной железы закрепляется к краю поддерживающего устройства для приемников изображения, обращенного к грудной стенке
Рисунок 12. Лаборант контролирует точность захвата ткани латеральных отделов молочной железы, в частности заднелатеральных, а также исключает захват лишних тканей, выходящих за линию широчайшей мышцы спины
Рисунок 13. Лаборант должен знать о двух ориентирах, используемых при укладке, и их значении при захвате тканей заднелатерального отдела молочной железы. (А) Средняя подмышечная линия (метка А) — это линия, проведенная из центра подмышечной впадины вниз, которая определяет латеральную границу молочной железы. Линия широчайшей мышцы спины (метка B) — это линия, проведенная из точки подмышечной впадины, находящейся тотчас перед широчайшей мышцей спины, вниз. (B) Ткани заднелатерального отдела молочной железы фиксируются на приемнике излучения за ее латеральным краем по линии широчайшей мышцы спины (метка B). Это обеспечивает их присутствие в поле зрения в полном объеме
Рисунок 14. Когда молочная железа зафиксирована на приемнике излучения, лаборант сжимает ее между ладонями и оттягивает от грудной стенки таким образом, чтобы задние ее отделы располагались относительно грудной клетки под углом, равным приблизительно 90°
Рисунок 15. При надлежащем расположении груди и верхнего отдела живота (инфрамаммарной складки) перед поддерживающим устройством для приемников изображения, при условии, что таз, бедра и стопы пациентки обращены строго к маммографу, а ткани молочной железы зафиксированы руками лаборанта под углом от грудной клетки, равным приблизительно 90°, видна открытая инфрамаммарная складка
Рисунок 16. Молочная железа фиксируется на приемнике излучения в ходе выполнения процедуры сжатия с помощью некоторых маневров укладки, для этого необходимо сдвинуть руку, соприкасающуюся с латеральным отделом молочной железы, строго прямо в направлении от грудной стенки. (А) Лаборант фиксирует молочную железу одной рукой около грудины. (B) Продолжает сдвигать фиксирующую руку в направлении от грудной стенки по мере выполнения сжатия. Продолжает оттягивать молочную железу от грудной стенки, не допуская тем самым провисания тканей медиального отдела молочной железы. (C) Пальцами лаборант разглаживает ткани медиального и латерального отделов молочной железы в области инфрамаммарной складки, устраняя, таким образом, кожные складки и обеспечивая контакт ткани с приемником изображения и устройством для сжатия, устраняя воздушные щели
Рисунок 17. Архитектоника молочной железы. (А) Протоковые структуры могут накладываться на другие ткани, затрудняя обнаружение нарушения архитектоники молочной железы, если это вообще возможно. (B) В случае опущения (указано стрелкой) контур молочной железы напоминает морду верблюда, что привело к появлению термина «нос верблюда». (C) Необходимо удерживать молочную железу под углом к грудной клетке, равным 90°, и применять компрессию достаточной силы. Это обеспечит качественную визуализацию протоковых структур и уменьшит суперпозицию тканей. Если это невозможно при маммографии в косой медиолатеральной проекции, необходима визуализация в MLOAC-проекции
Рисунок 18. При надлежащей укладке молочной железы в косой медиолатеральной проекции во время компрессии ее ткани заднемедиального отдела располагаются в верхнем углу компрессионного устройства, обращенному к грудной стенке, в полости между головкой плечевой кости и ключице
Рисунок 19. После компрессии пациентка удерживает контралатеральную грудь в стороне (не выводя при этом медиальный отдел исследуемой молочной железы из поля зрения), чтобы избежать наложения тканей. При фиксации контралатеральной молочной железы в этом положении ткани ее заднемедиального отдела направляются вверх, что уменьшает кожные складки в области инфрамаммарной складки
