а) Приемник изображения. Согласно MQSA, для выполнения аналоговой маммографии требуется две платы поддерживающих устройств для приемников изображения (ПУПИ) разных размеров. С учетом техники укладки/компрессии молочных желез меньшего или большего размера были разработаны разные отсеивающие решетки.
Такие стандартизированные ПУПИ были разработаны для укладки кассеты размером 18x24 см для небольшой молочной железы и кассеты размером 24x30 см для молочной железы большего размера. Для исследования использовали компримирующие устройства, соответствующие размерам каждого ПУПИ. Эта важная особенность конструкции маммографа позволила улучшить качество изображения за счет более полного захвата всей ткани молочной железы, адекватной компрессии, оптимальной дозы облучения пациентки с повышенным комфортом женщины.
Компьютерная рентгенография (КР) — FFDM — единственная цифровая технология, использующая ПУПИ того же размера, что и при аналоговой визуализации. Ранний дизайн FFDM с прямым лучом (Direct Ray — DR) учитывал только небольшой размер молочной железы, так как исходное ПУПИ имело размер 19x23 см. Для полной визуализации тканей молочной железы большего размера требовалось выполнение дополнительных маммограмм.
Сегодня производители DR FFDM предлагают одно большое ПУПИ для молочных желез любого размера, а также два устройства для компрессии стандартного размера. Дизайн DR FFDM для большего размера молочной железы зависит от производителя (около 24x30 см), меньший размер остается равным 18x24 см. При работе блоков DR FFDM поле излучения и световое поле соответствуют выбранному размеру устройства компрессии. Некоторые производители DR FFDM включают в конструкцию маммографа подвижное устройство для компрессии с пластиной размером 18x24 см (рис. 1).
Рисунок 1. Подвижное с пластиной размером 18x24 см. (А) При визуализации в краниокаудальной проекции устройство занимает центральное положение. (B) При визуализации в RMLO-проекции, правых латеральных проекциях оно сдвигается вправо. (C) При визуализации в RMLO-проекции, левых латеральных проекциях оно сдвигается влево
Эта функция позволяет маневренно укладывать молочную железу меньшего размера в первую очередь для выполнения маммографии в проекции МЕО, уменьшая тем самым необходимость поднимать руку выше плеча (что отрицательно сказывается на качестве изображения). Маневренность сдвигающегося устройства для компрессии размером 18x24 см успешно обеспечивает универсальность процедуры выполнения СС-проекции или расширенной латеральной краниокаудальной проекции (Exaggerated Lateral Craniocaudal Projection — XCCL) у маломобильных пациенток или при укладке молочной железы очень маленького размера. Значение для исследования выбора устройства для компрессии правильного размера обсуждено в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Маммография с увеличением. Возможность получения увеличенного изображения интересующей области бесценна. Такое увеличение преследует цель дальнейшей дифференцировки мельчайших признаков, свидетельствующих о возможном наличии рака молочной железы, выявленных на обычной маммограмме, уточнения областей для выполнения биопсии и определения распространенности опухоли. Маммография с увеличением может быть выполнена в любой проекции, однако количество отображаемой ткани ограничено значимо меньшей площадью.
Как правило, при использовании отображение всей молочной железы в одной проекции невозможно из-за ограниченного размера приемника изображения. Кроме того, для выполнения маммографии с увеличением необходимы специальные устройства для компрессии. Они предназначены для компрессии квадрантов и локальной компрессии ткани небольшой площади, увеличения разрешения за счет снижения рассеяния вследствие уменьшения толщины исследуемого отдела железы и повышенной проницаемости излучения в более плотных структурах. Показания к выполнению маммографии с увеличением.
• Необходимость уточнения четкости контуров опухоли.
• Поиск или характеристика кальцинатов (рис. 2).
Рисунок 2. Маммография с увеличением в диагностике кальцинированного очага поражения. (А) Маммограмма в кранио-каудальной проекции: стрелкой указана область, представляющая интерес. (В) При прицельной компрессии с увеличением становится возможным более детальное описание очага поражения
• Подтверждение наличия аналогичных кальцинатов в противоположной молочной железе.
Увеличение достигается за счет модификации приемника излучения с помощью специально разработанной платформы (подставки для получения увеличенного изображения) (рис. 3). Увеличение изображения происходит за счет увеличения расстояния между молочной железой и регистрирующей системой. Необходимо использовать небольшое фокусное пятно, потому что молочная железа в этом случае не контактирует с ПУПИ. Подробная информация о техниках использования увеличения представлена в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Рисунок 3. Платформа для увеличения, установленная на маммографе
в) Компримирующее устройство. Стандартные компрессионные устройства предназначены для выполнения маммограмм в проекциях с большой площадью контакта и способствуют равномерному распределению структурных элементов железы. В комплекте к каждому маммографу, помимо поддерживающих плат размером 18x24 см (приблизительно) и 24x30 см, поставляются специальные устройства для компрессии различных размеров и форм. Хотя большинство компримирующих устройств, представленных сегодня на рынке, были разработаны для определенной цели, лаборантам следует творчески подходить к выполнению маммографии в технически сложных ситуациях.
В статьях на сайте представлено описание дополнительных техник выполнения исследования с использованием некоторых специальных компримирующих устройств, которые обеспечивают достаточную фиксацию необходимого объема молочной железы - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
1. Устройства для компрессии:
1.1 Стандартное компримирующее устройство 18x24 см. Стандартное компримирующее устройство используют при визуализации молочной железы небольшого размера. Такое компримирующее устройство меньше площади поверхности ПУПИ. Конструкция техники для FFDM большинства производителей, комплектующих ее одним ПУПИ большой площади для молочных желез всех размеров, позволяет компримирующему устройству передвигаться вправо и влево от центра, позволяя тем самым выполнять маммографию в MLO-проекциях (см. рис. 1).
1.2 Стандартное компримирующее устройство 24x30 см. Стандартное компримирующее устройство используют при визуализации молочной железы большего размера. Размер этого компримирующего устройства совпадает с рабочей площадью ПУПИ, поэтому необходимость в передвижении его влево или вправо при выполнении маммографии в MLO-проекциях отсутствует. Размеры больших стандартных компримирующих устройств у разных производителей могут отличаться друг от друга, но в целом они составляют приблизительно 24x30 см. Далее по тексту для удобства размер большого стандартного компримирующего устройства принят равным 24x30 см (рис. 4).
Рисунок 4. Компрессионное устройство размером 24x30 см для визуализации молочной железы большого размера
1.3 Стандартное компримирующее устройство с наклонной пластиной (доступно в размерах 18x24 см и 24x30 см) используют при контактной визуализации. Его уникальный дизайн позволяет обеспечить более равномерную силу сжатия молочной железы от ее основания большей толщины до верхушки, толщина которой относительно невелика. Это играет особенную роль при исследовании минимально сжимаемой молочной железы. Такое устройство после достижения адекватной компрессии заднего отдела молочной железы наклоняется в направлении ее верхушки. Конструкция этого устройства обеспечивает равномерность компрессии, повышенную резкость изображения и комфорт пациентки (рис. 5).
Рисунок 5. Компрессионное устройство с наклонной пластиной. (А) Несжимаемая молочная железа: сжатие ее передней половины невозможно. (В) Наклон пластины компрессионного устройства обеспечивает компрессию переднего отдела молочной железы неравномерной толщины. Обратите внимание на красную линию, указывающую на угол наклона пластины в направлении от основания молочной железы к ее верхушке
1.4 Компрессионное устройство небольшого размера. Его иногда называют половинной пластиной, представляющей собой модификацию стандартного устройства размером 18x24 см, при этом протяженность компрессии составляет всего 9 см от грудной стенки.
Это компрессионное устройство, удобное при укладке груди небольшого размера, мягкой (дряблой) груди, мужской груди и груди пациенток с имплантами, обеспечивает большую равномерность сжатия необходимого отдела молочной железы (рис. 6).
Рисунок 6. Компрессионное устройство молочной железы небольшого размера, иногда называемое половинной пластиной
1.5 Устройство для контактной компрессии (15 см). Размер этого устройства — 15x18 см с формой, напоминающей квадрат. Он используется редко и не представлен в комплекте аксессуаров, но при желании его можно запросить у производителей.
1.6 Устройство для контактного сжатия (10 см). Иногда его называют четверной пластиной для локальной компрессии при невозможности использовать полноразмерную компрессионную плату для захвата желаемой анатомической области. Для уточнения характера подозрительного участка лаборанты могут использовать (рис. 7) каждое из этих устройств, и это зависит от их предпочтений.
Рисунок 7. Устройства для контактной компрессии с уменьшенным полем обзора. (А) Компрессионная плата (10 см) — четверная пластина. (В) Устройство для локальной компрессии (7,5 см)
1.7 Устройство для локальной компрессии (7,5 см). Его используют (см. рис. 7) для уточнения характера подозрительного участка молочной железы, поскольку оно дает уменьшение эффекта суперпозиции тканей, что в итоге приводит к увеличению резкости (см. «Методика выполнения прицельной компрессии»).
2. Устройства для компрессии с увеличением:
2.1 Устройство для локального увеличения (7,5 см) используют для выявления микрокальцинатов и (или) других областей, представляющих интерес (ОИ), обнаруженных в ходе скрининговой маммографии. Такие устройства с увеличением используют чаще всего (рис. 8).
Рисунок 8. Устройства для компрессии с увеличением. (А) Устройство для истинной локальной компрессии с увеличением (7,5 см). (В) Устройство для истинной локальной компрессии с увеличением — четверной пластиной (10 см)
2.2 Устройство для сжатия с увеличением (10 см) используют в нескольких ситуациях: при рентгенографии удаленного сектора (операционного материала), иногда при дуктографии, для детальной визуализации микрокальцинатов или объемных образований, а также в некоторых случаях после оперативного вмешательства.
Для уточнения характера подозрительного участка можно использовать платы разного размера (см. рис. 8) в зависимости от предпочтений.
2.3 Пластины для уточнения локализации (топической диагностики). Перфорированные или открытые устройства для компрессии в целях топической диагностики. Компримирующие платы (перфорированные или открытые) используют при необходимости доступа к ткани молочной железы для локализации иглы, выполнения трепанобиопсии, тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) и уточнения локализации кальцинатов, расположенных в толще кожи. Эти платы (рис. 9) отображают буквенно-цифровые координаты точного местоположения ОИ.
Рисунок 9. Устройства для сжатия с возможностью локализации. (А) Устройство для локализации с прямоугольным проемом (10 см). (В) Устройство для локализации с круглым отверстием (10 см)
г) Коллимация. В отличие от обычного рентгенологического исследования, облучение всего приемника изображения обеспечивает непрозрачность черного поля вокруг молочной железы и предотвращает снижение контрастности изображения во время интерпретации из-за окружающего света, исходящего от монитора компьютера. Кроме того, использование антирассеивающих решеток и цифровых технологий обеспечивает получение изображения с контрастностью, необходимой для интерпретации. Правила коллимации определяются FDA.
1. Автоматическое управление экспозиционной дозой. Экспозиционная доза определяет автоматически комбинацию «мишень-фильтр», а также кВп и мАс. Интеллектуальная функция автоматического управления экспозиционной дозой (Automatic Exposure Control — AEC) запрограммирована на обеспечение оптимального сигнала с минимальными шумами при получении окончательного изображения. Каждый производитель описывает использование функции АЕС применительно к их конкретной конструкции маммографа. В зависимости от информации, получаемой при прохождении фотонов через ткань, до электронных устройств АЕС.
При выполнении маммографии в проекциях, где АЕС покрывает не весь требуемый объем ткани, необходимо использовать ручную технику. Оператор, работающий с оборудованием, несет ответственность за понимание функционирования АЕС.
2. Адекватная оценка облучения. Лаборант должен знать все особенности работы оборудования для выполнения маммографии. Каждый производитель предлагает свои комбинации анода/фильтра, диапазон кВп, преимущества компримирующих устройств и их силы сжатия, а также пороговые значения допустимой дозы при выполнении снимков. Каждый производитель определяет свою пороговую дозу на своем уникальном языке: EI, DEI, REX или S. Более подробно эта информация представлена в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. На процесс выполнения маммографии влияют осведомленность и адекватность движений оператора. Его можно сравнить с вождением автомобиля.
