Стандартную маммографию выполняют в двух проекциях: СС и MLO (рис. 1). При правильном выполнении эти стандартные проекции обеспечивают получение взаимодополняющих изображений, что обеспечивает адекватный захват ткани молочной железы и визуализацию как можно большего ее объема у большинства пациенток.
Рисунок 1. Две проекции, составляющие основу рутинного маммографического исследования. (А) Краниокаудальная проекция. (B) Косая медиолатеральная проекция
MLO-проекцию называют стандартной и используют при выполнении скрининговой маммографии, поскольку при правильной укладке она позволяет визуализировать наибольшую часть ткани молочной железы на одном снимке и выявлять больше патологии. Эти факторы определяют МБО-проекцию как наиболее информативную из двух стандартных.
Хотя MLO-проекция позволяет визуализировать наибольшую часть ткани молочной железы и представляет собой единственную проекцию, которая полностью захватывает подмышечную хвостовую долю, она не позволяет захватить должным образом медиальные отделы молочной железы по двум причинам.
Даже при должном соблюдении принципов ограничения подвижности молочной железы MLO-проекция, во-первых, потенциально может упустить медиальные отделы молочной железы, поскольку компримирующее устройство не достигает медиального ее края при обеспечении достаточного сжатия, или, во-вторых, при включении медиального отдела молочной железы в изображение может привести к его геометрической нерезкости из-за удаленности от ПУПИ (рис. 2).
Рисунок 2. При выполнении маммографии в косой медиолатеральной проекции ткань, прилегающая к грудине, может отсутствовать на изображении, даже если лаборант должным образом переместил подвижный боковой край молочной железы к фиксированному медиальному. (А) Обратите внимание на расположение очага поражения, расположенного в заднемедиальном отделе молочной железы (треугольник) до ее компрессии. (B) При перемещении в латеральном направлении компримирующее устройство скользит по передней грудной стенке, поэтому крайние медиальные участки молочной железы могут выпасть из поля зрения после достижения достаточного сжатия
СС-проекция позволяет визуализировать удаленную медиальную часть молочной железы, но она ненадежна в отношении захвата тканей, расположенных в верхних отделах молочной железы, и исключает визуализацию ткани, расположенной в крайних наружных ее отделах (см. рис. ниже). Хотя использование дополнительных проекций при выполнении скрининговой маммографии не является рутинной практикой, достаточная и четкая визуализация только в СС- и MLO-проекциях возможна не для каждой молочной железы.
Рисунок 4. Электромаммография отображает усиление контуров, благоприятный эффект обработки изображений, который подчеркивает форму и локализацию спикул, связанную с нарушением архитектоники, а также улучшает визуализацию кальцинатов. Нежелательный эффект усиления контуров — обкрадывание тонера. Обкрадывание тонера происходит, когда сосок располагается не в профиль (скорее он втягивается внутрь молочной железы, присутствуют кожные складки, и частицы, связанные с использованием антиперспиранта, присутствуют в верхней части подмышечной впадины. Обкрадывание тонера похоже на притяжение металлических опилок под действием магнита, в области вокруг магнита опилок нет. Похожий эффект происходит с синим тонером, нанесенным на бумагу Xerox: отсутствует (синее) отображение вокруг соска, кожной складки или антиперспиранта
Примерно 15% пациенток (трем из 20) требуется выполнение маммографии в дополнительной проекции, чтобы визуализировать участки молочной железы, пропущенные на стандартных маммограммах.
а) Управление исследованием и получение изображений. Целью рутинной маммографии является получение информативного снимка молочной железы (ее анатомических структур) за счет достаточного захвата ткани (видного на изображении).
Она достигается за счет управления исследованием — способности лаборанта оценить качество изображений во время выполнения маммографии в стандартных проекциях, определить, поможет ли выполнение дополнительных проекций в достижении этой цели, а также выбрать конкретную проекцию (-и) для обеспечения адекватного захвата ткани с минимальной лучевой нагрузкой для пациентки (рис. 3).
Рисунок 3. Пример надлежащего управления исследованием. (А) Снимок молочной железы большого размера в RCC-проекции: в пределах поля зрения расположены ткани ее медиального и латерального отделов. Обратите внимание на металлический маркер соска. (B) Снимок в LCC-проекции. По краю поля зрения видно смещение тканей медиального отдела молочной железы. Обратите внимание на металлический маркер соска. (C) Для того чтобы убедиться в визуализации всего объема тканей медиального отдела, выполнена маммография в проекции «долины». Маммограммы, выполненные в (D) RMLO- и (E) LMLO-проекциях. Обратите внимание на неравномерное сжатие и провисание тканей медиального отдела молочной железы из-за ее широкого основания. С целью улучшения качества визуализации дополнительно выполнены маммограммы в (F) RMLOAC- и (G) LMLOAC-проекциях, где (1) сосок расположен в профиль, (2) выполнена компрессия переднего отдела молочной железы и (3) в поле зрения присутствует нижний край левой молочной железы
Лаборант принимает решения по управлению в процессе исследования при выполнении укладки и оказании помощи пациентке. Только лаборант, оценивая адекватность полученных изображений, может определить, завершено исследование или нет. Для управления исследованием необходимо иметь глубокие знания анатомии молочной железы и маммографических проекций, а также владеть навыками решения технических проблем (рис. 4).
Рисунок 4. Пример недостаточного управления исследованием. (А) Неверный выбор размера компрессионного устройства: молочная железа с широким основанием уложена в центр компрессионного устройства размером 18x24 см. Ткани и медиального, и латерального ее отделов отсутствуют в поле зрения. (B) При повторном снимке в КС-проекции снова использовано компрессионное устройство того же размера; в поле зрения отсутствуют ткани латерального отдела, ткани медиального отдела расположены по краю светового поля. (C) При использовании компрессионного устройства размером 24x30 см во время маммографии в LCC-проекции в поле зрения включены как латеральный, так и медиальный края молочной железы
Оценка окончательных изображений в ходе исследования демонстрирует понимание лаборантом процесса их получения: знание каждой проекции, ее предполагаемого назначения, использование при выполнении каждой из проекций должной техники укладки молочной железы и обеспечение наличия на маммограммах необходимых анатомических структур (рис. 5).
Рисунок 5. Получение изображений. (А) RCC-проекция. Обратите внимание на направление задней сосковой линии. (B) Та же пациентка. Снимок промаркирован как RXCCL, однако он имитирует укладку в RCC-проекции, поскольку пациентка повернула туловище латерально в меньшей степени, чем это достаточно для визуализации в расширенной латеральной краниокаудальной (XCCL) проекции. (C) Снимок промаркирован как RCC, однако он имитирует укладку в проекции RXCCL. Пациентка наклоняется вбок к приемнику излучения, что приводит к чрезмерному захвату тканей боковой области молочной железы. Обратите внимание на грудную мышцу, расположенную сбоку на изображении, и направление задней сосковой линии. (D) Правильная укладка молочной железы в LCC-проекции. Обратите внимание на направление задней сосковой линии. (E) Та же пациентка. Правильная укладка молочной железы в LXCCL-проекции. Обратите внимание на направление задней сосковой линии
Лаборанты, знающие анатомию молочной железы и имеющие развитые технические навыки, уверены в принятии решений, необходимых для захвата должного объема ткани молочной железы, достаточного ее сжатия и адекватного облучения с использованием минимальной дозы при получении окончательных изображений.
Управление исследованием и получение изображения невозможно без понимания правильного выведения молочной железы на контур, степени ее компрессии, а также равномерного распределения железистой ткани. Как упоминалось ранее, примерно 15% пациенток для завершения скринингового исследования нуждаются в выполнении маммографии в дополнительных проекциях. Лаборанту следует персонализированно подходить к работе с такими пациентками, сочетая способность женщин к сотрудничеству с необходимостью получения качественной маммограммы.
Этот подход предоставляет наилучшую возможность визуализации максимального объема ткани молочной железы, обеспечивая получение точного ее изображения на маммограмме.
б) Достаточный захват:
1. Контуры молочной железы, распределение железистой ткани и внешние ориентиры укладки. Лаборант должен владеть исчерпывающими знаниями и представлениями о расположении и протяженности внешних анатомических границ молочной железы, чтобы обеспечить адекватный захват ее ткани у каждой пациентки. Края молочной железы:
1) Верхний граничит с ключицей (уровень II или III ребра), нижний расположен на уровне VI или VII ребра.
2) Латеральный край молочной железы прилежит к краю широчайшей мышцы спины. Этот важный ориентир для укладки бокового края молочной железы называется средней подмышечной линией и представляет собой линию, проведенную от самой глубокой точки (или центра) подмышечной впадины прямо вниз.
3) Медиальный край молочной железы прилежит к грудине.
4) Нижнюю границу молочной железы, проходящую в месте соединения нижней ее части с брюшной стенкой, называют ИМС. Это ориентир широко используется при укладке.
5) Молочная железа лежит кпереди от большой грудной мышцы. Большая часть железистой ткани расположена центрально и латерально, хвост молочной железы уходит в подмышечную область.
6) Подмышечная область образована тремя ориентирами, которые используют при укладке:
— грудная мышца;
— подмышечная впадина;
— широчайшая мышца спины.
Понимание этих физических границ молочной железы в сочетании со знанием ее подвижности, описанным в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), значительно способствует успеху достаточного захвата ткани. Эта тема подробно рассмотрена в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Положение краев молочной железы, распределение железистой ткани и внешние ориентиры укладки представлены на рис. 6.
Рисунок 6. Положение краев молочной железы, распределение железистой ткани и внешние ориентиры укладки. (А) Верхняя граница молочной железы достигает ключицы (уровень II или III ребра) (метка А), медиальная — грудины (метка B), нижняя располагается на уровне VI или VII ребра (метка C), а (B) латеральная проходит по средней подмышечной линии (метка B). (C) Ориентиры при укладке для выполнения маммографии: хвостовая доля Спенса (метка А), край широчайшей мышцы спины (метка B), инфрамаммарная складка (метка C). (D) Широчайшая мышца спины. (E) Ориентиры укладки подмышечной области: грудная мышца (метка А), подмышечная впадина (метка B), положение широчайшей мышцы спины относительно верхнего угла поддерживающего устройства для приемников изображения при маммографии в косой медиолатеральной проекции (метка C)
2. Состав молочной железы. В пятой редакции Атласа системы представления отчетов и BIRADS ACR выделены четыре разновидности ткани молочной железы в зависимости от состава: 1) с преобладанием жирового компонента; 2) с рассеянными участками фиброзно-железистой плотности; 3) гетерогенной плотности и 4) крайне высокой плотности (рис. 7). Помимо внешних ориентиров, определяющих захват ткани молочной железы, лаборант должен знать эти четыре типа ее состава в зависимости от преобладающего компонента.
Рисунок 7. Разновидности ткани молочной железы в зависимости от состава: (А) с преобладанием жирового компонента, (B) с асимметричными участками фиброзно-железистой плотности, (C) гетерогенной плотности и (D) крайне высокой плотности
Тип состава молочной железы может влиять на ее податливость и сжимаемость. Способность определять реакцию ткани молочной железы каждого из типов в сочетании с различной эластичностью кожи при разных способах укладки приходит с опытом.
3. Подвижность молочной железы. Фундаментальный принцип укладки молочной железы заключается в понимании преимуществ, которые дает при захвате и сжатии тканей ее естественная подвижность. Латеральная и нижняя границы молочной железы подвижны, верхняя и медиальная — фиксированы (рис. 8). Перемещение подвижных границ к фиксированным в начале процесса укладки позволяет максимально включить в изображение фиксированные ткани молочной железы, прилегающие к грудной стенке.
Рисунок 8. Подвижность молочной железы: ее латеральная и нижняя границы подвижны, верхняя и медиальная — фиксированы
В дополнение к этому преимуществу перемещение подвижных границ к фиксированным минимизирует расстояние, которое компримирующее устройство проходит вдоль грудной стенки, до достижения адекватной компрессии. Это обеспечивает больший комфорт пациентки во время процедуры. Преимущества использования подвижности молочной железы при ее укладке описаны ниже для каждой из проекций.
в) Совершенствование техники лаборанта. Освоение методов укладки/компрессии, необходимых для выполнения маммографии, начинается с четкого понимания концепции захвата ткани молочной железы.
К процессу захвата ткани, который включает выверенные приемы укладки и техники компрессии, применяют базовые правила. Каждый такой прием приводит к появлению на изображении определенных элементов молочной железы. Затем эти элементы следует использовать для обеспечения детализации с помощью соответствующих режимов экспонирования, влияющих на резкость, контрастность и дозовую нагрузку. Кроме того, лаборант должен минимизировать выраженность складок кожи и устранить артефакты на окончательном изображении. Эту базовую инструкцию по укладке/сжатию молочной железы знают и используют в своей практике все лаборанты кабинета маммографии.
Помимо использования в практике этих фундаментальных знаний, каждый лаборант развивает практические навыки укладки/сжатия своим собственным путем, подобно искусству. Технический стиль лаборанта зависит от его физических сильных и слабых сторон, роста, ловкости, опыта работы с наставником (контроль знаний лаборанта), продолжительности обучения практическим навыкам, возможностей получения дальнейшего образования и опыта выполнения маммографии.
Каждая возможность получения информации от радиологов, других лаборантов или на образовательных ресурсах предоставляет платформу для ассимиляции новых методов в стратегии выполнения маммографии, развивающих сильные стороны лаборанта и устраняющих слабые. Очень часто начинающие лаборанты, глядя на работу опытных коллег, восклицают: «Это так легко!»
На самом деле опытный лаборант выполнял маневры, необходимые для создания имиджа профессионала своего дела, столько раз, что теперь его движения непрерывны, а ощущение легкости их выполнения — это иллюзия, сформированная в результате большой практики.
• Установление партнерских отношений с пациенткой. О необходимости установления контакта с пациенткой во время выполнения маммографии написано много. Необходимо в очередной раз напомнить, что визуализация молочной железы тем успешнее, чем лучше пациентка сможет расслабить верхнюю часть туловища, плечи и грудную клетку. Техника укладки молочной железы, компрессия, переносимость процедуры пациенткой и получение окончательного изображения — все это влияет на способность женщины расслабиться во время выполнения маммографии.
Маммография — это совместная работа лаборанта и пациента. При выполнении приемов позиционирования/сжатия, необходимых для улучшения изображения молочной железы, следует привлечь пациентку к командной работе в качестве партнера.
• Предоставьте пациентке возможность контролировать процесс. Маммография — это «контактный вид спорта», требующий от лаборанта вторжения в личное пространство пациентки. Кроме того, это исследование может причинять пациентке дискомфорт, представлять трудности для пациентки, если она не была проинформирована о ходе процедуре и не может контролировать ситуацию. Простое информирование пациентки перед укладкой о том, что она может остановить выполнение исследования, создает равноправную атмосферу и повышает значение командного подхода.
Объясните цель выполнения исследования и дайте пациентке четкие инструкции по необходимости расслабить плечевой пояс.
• Слушайте пациентку. Слушание пациентки начинается сразу после того, как ее имя называют в зоне ожидания. Язык тела — походка женщины, которой она направляется к лаборанту, — может рассказать о ее эмоциональном состоянии. Поводом для беспокойства пациентки перед обследованием может быть множество причин, и это дает лаборанту возможность установить с ней контакт. Необходимо слушать пациентку и наблюдать за языком ее тела на протяжении всего исследования, одновременно сообщая женщине актуальную информацию о ходе его выполнения, оказывая помощь и выражая сочувствие по мере необходимости.
Такая целенаправленная практика иногда может выявлять ключевые признаки, ведущие к обнаружению злокачественного новообразования, которое не могло быть обнаружено другим способом.
г) Выбор размера компримирующего устройства. Производители DR FFDM предлагают одно большое ПУПИ для молочных желез любого размера, а также два устройства для компрессии стандартного размера. Размер устройства для сжатия соответствует размеру светового поля и результирующему воздействию излучения на приемник изображения. Это первое важное решение лаборанта для обеспечения качественного изображения и управления исследованием во время выполнения маммографии.
В большинстве случаев для выполнения маммографии в обеих стандартных проекциях — СС и MLO — достаточно использования устройства для сжатия одного размера. Главный фактор при выборе размера устройства для сжатия (поле излучения) определяется тем, что все края молочной железы находятся в поле зрения (рис. 9). Его оценивают по ширине основания молочной железы на СС-проекции, длине ее основания на MLO-проекции и расстоянию от основания до верхушки.
Рисунок 9. Выбор размера компрессионного устройства. На рисунках (А) и (B) представлены маммограммы одной и той же пациентки. (А) При визуализации молочной железы большого размера выбрано компрессионное устройство размером 18x24 см. Обратите внимание на отсутствие в поле зрения ее заднего, медиального и латерального краев. Качество изображения неудовлетворительное из-за неверно выбранного размера компрессионного устройства. (B) Маммограмма улучшенного качества. Использование компрессионного устройства размером 24x30 см позволяет в достаточной степени включить в поле зрения задний и медиальный края молочной железы, тогда как ее боковой край расположен на краю светового поля
Выбор компримирующего устройства большего размера при визуализации небольшой молочной железы может отрицательно повлиять на ее укладку и достаточное сжатие, а также нанести вред цифровому детектору, поскольку при этом излучение поглощают пиксели, не покрытые тканью молочной железы (рис. 10). Например, укладка молочной железы небольшого размера в МЕО-проекции с использованием устройства для сжатия большего размера приводит к подъему руки пациентки выше рекомендуемого уровня плеча и отстраняет грудную клетку от приемника изображения, что приводит к ускользанию тканей из поля зрения.
Рисунок 10. Выбор размера компрессионного устройства. На рисунках (А) и (B) представлены маммограммы одной и той же пациентки. (А) При визуализации молочной железы небольшого размера выбрано компрессионное устройство размером 24x30 см. Обратите внимание на присутствие в поле зрения мягких тканей живота. Размер компрессионного устройства выбран неверно. Толщина компримированной молочной железы — 62 мм, сила сжатия — 14 фунтов. (B) При использовании компрессионного устройства размером 18x24 см качество изображения заметно улучшилось. Толщина компримированной молочной железы — 47 мм, сила сжатия — 27 фунтов
Кроме того, в этой ситуации ткани плеча и верхней части подмышечной впадины, расположенные под компримирующим устройством, препятствуют достаточной компрессии молочной железы. Большинство (но не все) приборов DR позволяют сдвигать компримирующее устройство размером 18x24 см к подмышечной впадине при укладке молочной железы для выполнения маммографии в СС- и MLO-проекциях. Эта особенность конструкции оборудования позволяет лаборанту уложить молочную железу таким образом, чтобы рука не поднималась выше уровня плеча, что, в свою очередь, обеспечивает расслабление грудных мышц.
д) Мозаичная визуализация молочной железы. При размерах груди больше активной площади детектора для захвата всех отделов железы требуется выполнить несколько снимков в одной проекции. Это называется мозаичной визуализацией: кусочки мозаики соединяются вместе и образуют цельную картину (рис. 11).
Рисунок 11. Если размер молочной железы превышает размер приемника излучения, требуется выполнить несколько перекрывающих друг друга снимков (мозаичная визуализация) в одной проекции для ее полной визуализации. (А) Схема трех мозаичных изображений в краниокаудальной проекции с использованием металлического маркера, помещенного в центре молочной железы и облегчающего ориентацию изображений. (B) Три мозаичных изображения в краниокаудальной проекции, выполненные для визуализации тканей переднемедиального, переднелатерального и заднего отделов молочной железы. (C) Мозаичные изображения в краниокаудальной проекции, выполненные для визуализации тканей нижнезаднего, переднего и заднеподмышечного отделов молочной железы
