а) Применение. При надлежащей укладке на MLO-проекции видны определенные особенности грудных мышц и шесть областей молочной железы (рис. 1).
Рисунок 1. При надлежащей укладке молочной железы для визуализации в косой медиолатеральной проекции на снимке видны следующие структуры: (А) грудная мышца (метка А), большая ширина грудной мышцы, постепенное сужение мышцы от верхней границы к нижней, передняя граница грудной мышцы имеет выпуклую форму, в длину она достигает задней сосковой линии или опускается ниже (по заявлению Американского колледжа радиологии, примерно 80% ее длины); (B) вверху (метка А): ткани от верхнего отдела подмышечной впадины, включая хвостовую долю Спенса; внизу (метка B): ткани от VI или VII ребра, что соответствует инфрамаммарной складке — наружному ориентиру; (C) переднецентральный отдел (метка А): выпуклость молочной железы, включая субареолярную область и сосок; заднецентральный отдел (метка B): край грудной стенки, грудная мышца от ее середины до нижней точки прикрепления и поджелезистый слой жировой клетчатки
1. Грудная мышца.
— Большая часть верхнего отдела грудной мышцы.
— Постепенное сужение грудной мышцы от верхней границы к нижней.
— Передняя граница грудной мышцы имеет выпуклую форму.
— В длину грудная мышца достигает ЗСЛ или спускается ниже (по данным ACR, примерно в 80% случаев).
2. Области молочной железы.
— Верхняя: берет начало от вершины подмышечной впадины, включает хвостовой отдел Спенса.
— Центральная: выпуклость молочной железы, включая сосок.
— Нижняя: расположена на уровне VI или VII ребра, включает наружный ориентир ИМС.
— Латеральная: достигает средней подмышечной линии, ограничена воображаемой линией, проведенной из центра подмышечной впадины вниз до ИМС.
— Медиальная: достигает грудины. Эта область входит в MLO за счет того, что подвижная латеральная часть молочной железы в достаточной мере перемещается к фиксированной медиальной ее части, а бедра и таз пациентки поворачиваются под прямым углом к маммографу.
Даже при большом опыте укладки молочной железы во время выполнения маммографии в MLO-проекции существует вероятность ускользания удаленных медиальных отделов молочной железы из поля зрения. Это связано с фиксацией их к грудине и скользящим движением устройства для сжатия по грудной стенке в латеральном направлении, которое обеспечивает достаточную компрессию.
— Задняя: достигающая грудной стенки, включает грудную мышцу, ретромаммарное пространство со слоем жировой клетчатки и ИМС.
Из двух проекций, используемых в рутинной маммографии, MLO-проекция (рис. 2) обеспечивает лучшую визуализацию участков молочной железы, расположенных в крайних отделах задней области и верхненаружном квадранте. Это анатомическая особенность молочной железы, лежащей кпереди и идущей по наклонной линии по отношению к грудной мышце. Укладка молочной железы параллельно этой косой линии, соответствующей естественному расположению ее тканей, дает возможность визуализации большей части железистой ткани.
Рисунок 2. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции. (А) Схема положения молочной железы и приемника излучения в косой медиолатеральной проекции. (B) Схема, демонстрирующая железистый островок, обычно визуализируемый в этой проекции
MLO считают основной проекцией, потому что из двух стандартных проекций (СС и MLO) она позволяет включить в поле зрения наибольшее количество ткани молочной железы. Однако, несмотря на то что MLO-проекция визуализирует молочную железу полностью, эта визуализация осуществляется со значительным наложением тканей переднего ее отдела.
б) Выполнение маммографии в косой медиолатеральной проекции. С-дуга вращается в направлении из верхнемедиальной к нижнелатеральной точке. Подходящий угол косого направления индивидуален и зависит от естественного угла направления грудной мышцы. Обычно он составляет примерно 45°, но может находиться в пределах 30-60° в зависимости от телосложения женщины.
У пациенток астеничного телосложения, стройных, с большей длиной туловища от плеча до талии, грудные мышцы расположены под более острым углом и требуют больше угла установки ПУПИ. У коренастых женщин невысокого роста грудные мышцы имеют более горизонтальный ход, что требует меньшего угла установки ПУПИ. Для нормостеников среднего роста угол расположения ПУПИ составляет около 45° (рис. 3).
Рисунок 3. Схема выбора угла поворота С-дуги при визуализации молочной железы в косой медиолатеральной проекции у женщин разного телосложения. (А) Небольшое расстояние от плеча до талии — величина угла составляет от 30 до 40°. (B) Среднее расстояние от плеча до талии — величина угла составляет от 40 до 50°. (C) Расстояние от плеча до талии больше среднего — величина угла составляет от 50 до 60°
Эти рекомендации ACR помогают определить, какой угол лучше всего подходит определенным типам телосложения, но лаборанту, опираясь на особенности конструкции оборудования, следует использовать к каждой пациентке индивидуальный подход, чтобы правильно выполнить исследование.
За счет индивидуального выбора угла ПУПИ для пациентки грудная мышца становится более расслабленной, естественным образом позволяя подтягивать ткань молочной железы, выводя в поле зрения наиболее близко расположенные к грудной стенке ее отделы. По ощущениям женщины эти манипуляции не сопровождаются дискомфортом.
в) Выбор угла поддерживающего устройства для приемников изображения. Этот угол можно определить, если пациентка немного отодвинет локоть от тела, положит руку на верхнюю часть бедра и расслабит грудную мышцу. При определении угла удержание руки в стороне обеспечивает расслабление грудной мышцы. Использование этого метода для определения естественного угла направления грудной мышцы гарантирует, что молочная железа вытягивается вперед, на приемник изображения, с наименьшим сопротивлением, позволяя, таким образом, захватить максимальный объем ткани, расположенной в задних ее отделах.
Лаборант кладет свою ладонь на часть грудной мышцы, которая простирается от грудной клетки до подмышечной впадины. Аккуратно расположив пальцы в подмышечной впадине и поддерживая грудную мышцу ладонью, лаборант приподнимает и перемещает мышцу кпереди и медиально, определяя ее собственный угол. Используя выбранный угол направления грудной мышцы пациентки, лаборант поворачивает ПУПИ параллельно ему (рис. 4). Хотя этот метод описан в руководстве ACR по определению естественного угла направления грудной мышцы, часто используют и другой способ: проводят воображаемую линию от плеча пациентки до середины грудины и поворачивают С-дугу параллельно этому углу.
Рисунок 4. Выбор угла поддерживающего устройства для приемников изображения. (А) Пациентка слегка отводит локти от туловища, положив при этом кисть руки на верхнюю часть бедра и расслабив грудные мышцы. Такое положение руки обеспечивает расслабление грудных мышц во время определения угла. (B) Для определения угла лаборант кладет свою ладонь на часть грудной мышцы, которая простирается от грудной клетки до подмышечной впадины. (C) Расположив пальцы в подмышечной впадине и поддерживая грудную мышцу ладонью, лаборант приподнимает и перемещает мышцу кпереди и медиально, определяя ее собственный угол. (D) Другой часто используемый способ определения угла направления грудной мышцы — проведение воображаемой линии от плеча пациентки до середины грудины и поворот С-дуги параллельно этому углу
1. Определение угла наклона С-дуги. Короткое туловище, коренастое телосложение: угол составляет 30-40°. Нормостеническое телосложение, средний рост: угол составляет 40-50°. Пациентка высокого роста, длинное туловище: угол составляет 50-60°.
г) Высота поддерживающего устройства для приемников изображения. После определения угла положения С-дуги следует придать руке пациентки естественное положение. Лаборант может с легкостью отрегулировать подходящую высоту ПУПИ, когда пациентка стоит в непосредственной близости возле приемника изображения.
Верное определение подходящей высоты расположения приемника изображения при выполнении маммографии в МЬО-проекции чрезвычайно важно для получения изображения вершины подмышечной впадины. При верно выбранной высоте положения приемника изображения хорошо визуализируется большая часть хвостового отдела Спенса с равномерным его сжатием и выпуклости молочной железы. При расположении приемника изображения на верно выбранной высоте верхний угол устройства для компрессии, обращенный к грудной стенке, должен находиться в естественном углублении, в месте пересечения ключицы и головки плечевой кости.
Исходно ПУПИ расположено на уровне подмышечной впадины в ее расслабленном состоянии. Это необходимо для дополнительной регулировки положения подмышечных впадин индивидуально у каждой пациентки (рис. 5). Слишком низкое положение не позволит визуализировать ткани, расположенные в верхней части подмышечного хвостового отдела (см. рис. 5). При слишком высоком расположении ПУПИ рука поднимается выше необходимого уровня, что растягивает грудную мышцу и затрудняет вывод ткани молочной железы, а также приводит к ускользанию задних ее отделов из поля зрения (см. рис. 5).
Рисунок 5. (А) При определении высоты положения поддерживающего устройства для приемников изображения во время визуализации молочной железы в косой медиолатеральной проекции исходно он расположен на уровне подмышечной впадины в ее расслабленном состоянии. Это необходимо для дополнительной регулировки положения подмышечных впадин индивидуально у каждой пациентки. (B) Слишком низкое положение поддерживающего устройства для приемников изображения не позволит визуализировать ткани, расположенные в верхней части подмышечной хвостовой доли. (C) При слишком высоком расположении поддерживающего устройства для приемников изображения рука поднимается выше необходимого уровня, что растягивает грудную мышцу и затрудняет захват тканей заднего отдела молочной железы. Кроме того, такое положение поддерживающего устройства для приемников изображения может повлиять на силу компрессии и присутствие в поле зрения области инфрамаммарной складки
При выполнении маммографии в MLO-проекции положение руки влияет на расслабление грудной мышцы. Подъем руки выше плеча приводит к напряжению грудной мышцы, сводя на нет достигнутое при укладке расслабление. Контроль того, чтобы рука не поднималась выше плеча, позволяет увеличить объем захватываемой ткани молочной железы, расположенной в задних ее отделах, поскольку в этом случае она естественным образом располагается впереди на приемнике изображения. Кроме того, слишком большая часть верхнего отдела подмышечной впадины, захваченная устройством для сжатия, препятствует адекватному сжатию нижних отделов молочной железы.
Слишком высокое положение молочной железы может привести к выпадению из поля зрения нижних ее отделов и ИМС.
При правильной укладке на маммограмме, выполненной в MLO-проекции, визуализируется ткань молочной железы от вершины подмышечной впадины до ИМС. При этом в поле зрения находится ее большая фиксированная часть. Правильная укладка без чрезмерного подъема руки, который обеспечивает визуализацию желаемых анатомических структур верхних областей молочной железы, требует от лаборанта профессиональных знаний.
д) Положение пациентки. Поза пациентки при выполнении оставшейся части маневров в МЬО-проекции чрезвычайно важна, поскольку положение ее стоп и таза по отношению к ПУПИ определяет захват верхнего, нижнего и заднего краев молочной железы. Для обеспечения достаточного включения перечисленных краев в получаемое изображение в MLO-проекции положение пациентки должно быть следующим.
1. Стопы и таз обращены к маммографу.
2. Таз смещен к нижнему краю приемника изображения. В таком положении область ИМС (место соединения нижней части груди и верхней части живота) при наклоне пациентки в сторону приемника для выполнения маммографии в MLO-проекции располагается перед ПУПИ (рис. 6).
Рисунок 6. Положение пациентки по отношению к поддерживающему устройству для приемников изображения при визуализации молочной железы в косой медиолатеральной проекции определяет достаточный захват верхнего, нижнего и заднего ее краев. (А) Стопы и таз пациентки обращены к маммографу, таз при этом смещен к нижнему краю приемника изображения. В таком положении область инфрамаммарной складки располагается перед поддерживающим устройством для приемников изображения. (B) Живот пациентки должен касаться края приемника излучения, обращенного к грудной клетке, на уровне ниже инфрамаммарной складки, комфортном для женщины
3. Живот пациентки должен касаться края приемника изображения, обращенного к грудной клетке, на уровне ниже ИМС, комфортном для женщины. При выполнении маммографии в MLO-проекции между приемником изображения и пациенткой не должно быть расстояния (см. рис. 6).
е) Положение подмышечной области. Правильное положение подмышечной области на ПУПИ определяет ширину грудной мышцы в верхней части изображения и включение в поле зрения задних отделов молочной железы. В подмышечной области расположены три важных ориентира, используемых при укладке молочной железы для выполнения маммографии в MLO-проекции (см. рис. ниже).
Положение краев молочной железы, распределение железистой ткани и внешние ориентиры укладки. (А) Верхняя граница молочной железы достигает ключицы (уровень II или III ребра) (метка А), медиальная — грудины (метка B), нижняя располагается на уровне VI или VII ребра (метка C), а (B) латеральная проходит по средней подмышечной линии (метка B). (C) Ориентиры при укладке для выполнения маммографии: хвостовая доля Спенса (метка А), край широчайшей мышцы спины (метка B), инфрамаммарная складка (метка C). (D) Широчайшая мышца спины. (E) Ориентиры укладки подмышечной области: грудная мышца (метка А), подмышечная впадина (метка B), положение широчайшей мышцы спины относительно верхнего угла поддерживающего устройства для приемников изображения при маммографии в косой медиолатеральной проекции (метка C)
1. На изображении визуализируется грудная мышца, которая расположена перед центральной частью подмышечной впадины.
2. Воображаемая линия, проведенная от подмышечной впадины (ее центра) вниз, определяет латеральную границу расположения ткани молочной железы.
3. Позади центральной части подмышечной впадины располагается широчайшая мышца спины.
Для включения латерального края молочной железы в изображение необходимо расположить ПУПИ за пределами средней подмышечной линии до ориентира, находящегося непосредственно перед широчайшей мышцей спины. Кроме того, ширина верхней части грудной мышцы определяется правильным размещением подмышечной впадины и продолжением поворота пациентки к приемнику изображения в медиальном направлении.
После успешного завершения укладки подмышечной области при достаточном повороте пациентки до тех пор, пока ее грудина не коснется устройства для сжатия, передняя подмышечная линия располагается в направлении ориентировочного центра светового поля на приемнике изображения (рис. 7).
Рисунок 7. Для включения в поле зрения тканей заднемедиального отдела молочной железы необходимо, чтобы пациентка была развернута к приемнику излучения под достаточным углом. Этот позволяет направить линию хвостовой доли Спенса (метка А) к центру приемника излучения/ светового поля (метка В)
Это подтверждается присутствием на рентгенологическом изображении верхней части грудной мышцы и свидетельствует о наличии достаточного захвата ткани верхнемедиального отдела молочной железы в поле зрения.
ж) Манипуляции с тканями верхнего отдела молочной железы. Стоя у верхней части ПУПИ, лаборант поворачивается лицом к пациентке и поднимает ее одноименную руку так, чтобы была видна подмышечная впадина. Он определяет ориентир кзади от средней подмышечной линии, сразу перед широчайшей мышцей спины в подмышечной впадине (рис. 8). Одной рукой поддерживая руку пациентки, а другой обеспечивая захват молочной железы по всей длине перед ПУПИ, лаборант направляет женщину таким образом, чтобы поместить задний ориентир подмышечной области в углу ПУПИ (см. рис. 8).
Рисунок 8. Положение подмышечной впадины определяет максимальную ширину грудной мышцы и вошедших в поле зрения тканей заднего отдела молочной железы. (А) Лаборант поднимает руку пациентки со стороны исследуемой молочной железы таким образом, чтобы были видны ориентиры, расположенные в подмышечной впадине. (B) Лаборант направляет женщину таким образом, чтобы поместить задний ориентир подмышечной области в углу поддерживающего устройства для приемников изображения. (C) Лаборант продолжает направлять руку пациентки, проводя ее плечо и руку вперед через верхнюю часть поддерживающего устройства для приемников изображения, одновременно поворачивая трехглавую мышцу назад и вверх таким образом, чтобы расположить избыток ткани верхней части руки за поддерживающим устройством для приемников изображения. (D) Положение лаборанта около верхнего отдела молочной железы позволяет ему тщательно оценить маневры по укладке подмышечной области: проверить наличие в поле зрения тканей заднего отдела молочной железы и отсутствие в ее проекции воздушных щелей или возможных кожных складок
Следует убедиться, что положение пациентки позволяет подмышечной впадине погрузиться в угол ПУПИ и обеспечивает захват тканей, расположенных глубоко в подмышечной впадине.
Когда ткань подмышечной области, расположенная позади, соприкасается с ПУПИ, лаборант направляет руку пациентки, осторожно вытягивая прямо вперед и вниз плечо и руку через верхний край ПУПИ, одновременно поворачивая трицепс назад и вверх, располагая руку позади устройства.
Этот маневр приводит к равномерному распределению тканей верхнего отдела молочной железы и подмышечной области во время компрессии, тем самым препятствует образованию складок кожи и артефактов от руки в верхней части маммограммы, выполненной в MLO-проекции. Одноименная рука продолжает движение вперед, останавливаясь сбоку от С-образной дуги. Локоть пациентки согнут, рука полностью расслаблена и лежит на устройстве во время укладки (см. рис. 8).
Стоя у верхней части ПУПИ, лаборант получает возможность предварительного просмотра трех составляющих MLO-проекции: угла, высоты и положения ПУПИ — под удобным углом, позволяющим своевременно сделать исправления (см. рис. 8). Такое положение также обеспечивает зрительный и тактильный контакт с пациенткой, чтобы, заметив напряжение плечевого пояса, дополнительно отрегулировать высоту ПУПИ. Беседа о необходимости расслабления мышц плечевого пояса имеет первостепенное значение, поскольку это влияет на четкость изображения и комфорт женщины.
При этом таз и стопы пациентки должны быть обращены к устройству, чтобы была видна медиальная часть молочной железы. Для равномерной компрессии и большего комфорта следует наклонить грудную клетку и голову пациентки в сторону ПУПИ (рис. 9). При направленности стоп женщины к устройству, расслаблении ладоней, предплечья, плеча и грудной мышцы появляется возможность следующих маневров укладки.
Рисунок 9. Наклон грудной клетки и головы пациентки в сторону поддерживающего устройства для приемников изображения позволяет расположить грудину параллельно приемнику излучения, сокращает выпяченную грудную мышцу, делая ее податливой, обеспечивая равномерную компрессию и больший комфорт
з) Расслабление грудной мышцы. Расслабление грудной мышцы влияет на качество изображения в MLO-проекции. Именно поэтому перед укладкой заднелатеральных отделов молочной железы необходимо максимально расслабить плечевой пояс и грудную клетку пациентки. Факторы, негативно влияющие на качество изображения (см. рис. 1):
1. Выпуклость грудной мышцы.
2. Включение максимального объема тканей задней области молочной железы.
3. Достаточность компрессии.
и) Манипуляции с тканями заднелатерального отдела молочной железы. Контакт с пациенткой и периодический контроль за положением подмышечной области и плеча позволяют убедиться, что женщина не отодвинула грудь от ПУПИ. Лаборант подходит к пациентке с противоположной стороны, становясь в непосредственной близости к поверхности приемника изображения и к женщине (рис. 10). С этой точки лаборант лучше видит среднюю часть молочной железы, лежащую на приемнике изображения.
Рисунок 10. Лаборант переходит к медиальной стороне молочной железы, чтобы выполнить маневры по укладке тканей заднелатерального, нижнего и верхнелатерального отделов молочной железы
При выполнении маммографии в RMLO-проекции лаборант располагает левую ладонь между латеральной областью молочной железы и ПУПИ, при этом его мизинец касается заднелатеральной области молочной железы примерно по средней подмышечной линии.
Плоской ладонью правой руки лаборант касается края ПУПИ, направленной к грудной стенке. Для максимального контроля захвата заднелатеральной области молочной железы лаборант руками охватывает грудную клетку пациентки. Лаборант осторожно отводит грудную клетку от приемника изображения, захватывая и направляя при этом заднелатеральную часть молочной железы вперед (слегка медиально и кпереди) (рис. 11). Левой рукой лаборант контролирует захват латерального края ткани молочной железы, а правой выполняет другие действия, важные для укладки.
Рисунок 11. (А) Лаборант обеими руками захватывает ткань заднелатерального отдела молочной железы, для чего он слегка отводит грудную клетку от приемника излучения, одной рукой захватывая и направляя заднелатеральную часть молочной железы вперед, а другой — разглаживая ткани в нисходящем направлении, устраняя таким образом кожные складки. (B) Ткани подвижного заднелатерального отдела молочной железы перемещаются медиально и кпереди, по направлению к тканям фиксированного медиального отдела, после этого задний край молочной железы закрепляется к краю поддерживающего устройства для приемников изображения, обращенного к грудной стенке
Правая рука лаборанта касается заднелатерального края молочной железы, облегчая ее движение вниз, исключая складки кожи от подмышечной впадины до ИМС и предупреждая ускользание молочной железы из поля зрения. Пальцами правой руки лаборант контролирует точность захвата ткани латеральных, заднелатеральных отделов молочной железы, исключает захват тканей, выходящих за линию широчайшей мышцы спины (рис. 12).
Рисунок 12. Лаборант контролирует точность захвата ткани латеральных отделов молочной железы, в частности заднелатеральных, а также исключает захват лишних тканей, выходящих за линию широчайшей мышцы спины
Обе руки выполняют свои задачи одновременно. После захвата заднелатеральных отделов и исключения складок ткань молочной железы укладывается на приемник излучения вдоль передней линии широчайшей мышцы спины (рис. 13). После фиксации заднебоковой части молочной железы к приемнику излучения лаборант компримирует и вытягивает ее наружу от грудной стенки (рис. 14). При укладке по типу сэндвича левая рука касается латеральной половины молочной железы, правая — медиальной.
Рисунок 13. Лаборант должен знать о двух ориентирах, используемых при укладке, и их значении при захвате тканей заднелатерального отдела молочной железы. (А) Средняя подмышечная линия (метка А) — это линия, проведенная из центра подмышечной впадины вниз, которая определяет латеральную границу молочной железы. Линия широчайшей мышцы спины (метка B) — это линия, проведенная из точки подмышечной впадины, находящейся тотчас перед широчайшей мышцей спины, вниз. (B) Ткани заднелатерального отдела молочной железы фиксируются на приемнике излучения за ее латеральным краем по линии широчайшей мышцы спины (метка B). Это обеспечивает их присутствие в поле зрения в полном объеме
Рисунок 14. Когда молочная железа зафиксирована на приемнике излучения, лаборант сжимает ее между ладонями и оттягивает от грудной стенки таким образом, чтобы задние ее отделы располагались относительно грудной клетки под углом, равным приблизительно 90°
В этой статье на сайте описан порядок действия при укладке правой молочной железы для выполнения маммографии в MLO-проекции. При укладке левой молочной железы положение рук должно быть обратным.
к) Манипуляции с тканями нижнего отдела молочной железы. Следует убедиться, что таз, бедра и стопы женщины обращены к устройству, а молочная железа находится под углом 90° по отношению к грудной стенке. При таком расположении нижнего отдела груди и верхнего отдела живота (ИМС) перед ПУПИ видна открытая ИМС молочной железы (рис. 15).
Рисунок 15. При надлежащем расположении груди и верхнего отдела живота (инфрамаммарной складки) перед поддерживающим устройством для приемников изображения, при условии, что таз, бедра и стопы пациентки обращены строго к маммографу, а ткани молочной железы зафиксированы руками лаборанта под углом от грудной клетки, равным приблизительно 90°, видна открытая инфрамаммарная складка
Для поддержания тканей медиального отдела и предотвращения провисания необходимо направить руку, соприкасающуюся с латеральным отделом молочной железы, строго прямо от грудной стенки. Перед началом компрессии необходимо убедиться в плотности прилегания заднелатерального отдела железы к приемнику излучения и в повороте грудины, таза, бедер и стоп пациентки к приемнику так, чтобы видеть нижний отдел молочной железы и ИМС. Визуализация задних отделов ткани молочной железы невозможна при отсутствии ИМС в поле зрения. При выполнении маммографии ИМС должна быть «открытой», без складок кожи.
«Открыть» ИМС помогает удержание медиального отдела молочной железы в направлении кнаружи и вверх от грудной стенки примерно на 90°. Складки кожи в медиальном и латеральном отделе ИМС следует разгладить пальцами и убедиться, что эта ткань молочной железы плотно прилежит к приемнику излучения и компрессионному устройству (рис. 16).
Рисунок 16. Молочная железа фиксируется на приемнике излучения в ходе выполнения процедуры сжатия с помощью некоторых маневров укладки, для этого необходимо сдвинуть руку, соприкасающуюся с латеральным отделом молочной железы, строго прямо в направлении от грудной стенки. (А) Лаборант фиксирует молочную железу одной рукой около грудины. (B) Продолжает сдвигать фиксирующую руку в направлении от грудной стенки по мере выполнения сжатия. Продолжает оттягивать молочную железу от грудной стенки, не допуская тем самым провисания тканей медиального отдела молочной железы. (C) Пальцами лаборант разглаживает ткани медиального и латерального отделов молочной железы в области инфрамаммарной складки, устраняя, таким образом, кожные складки и обеспечивая контакт ткани с приемником изображения и устройством для сжатия, устраняя воздушные щели
л) Использование компрессии. Перед компрессией необходимо повернуть пациентку к устройству, чтобы медиальные отделы молочной железы оказались на приемнике излучения. Край компрессионного устройства у грудной стенки соприкасается с грудиной, при этом грудь направлена кнаружи от грудной стенки примерно на 90° без провисания медиального отдела железы во время компрессии, что позволяет видеть задний ее отдел и ИМС.
Затем следует опустить компрессионное устройство настолько, чтобы задний отдел железы был неподвижным, с помощью поддерживающей руки кпереди, к соску. Компримирующее устройство плотно фиксирует молочную железу, что исключает ее провисание и надежно закрепляет ткань заднего отдела, обеспечивая достаточную визуализацию протоков.
Протоки направляются к соску по прямой; если молочная железа опущена, искажение их архитектуры — распространенного признака рака будет практически не видно (рис. 17). Во время компрессии верхний угол компримирующего устройства, обращенный к грудной стенке, лежит в полости между головкой плечевой кости и ключицей (рис. 18). Пациентке необходимо осторожно придерживать контралатеральную грудь в стороне (не выводя при этом медиальный отдел исследуемой молочной железы из поля зрения), чтобы избежать наложения тканей (рис. 19).
Рисунок 17. Архитектоника молочной железы. (А) Протоковые структуры могут накладываться на другие ткани, затрудняя обнаружение нарушения архитектоники молочной железы, если это вообще возможно. (B) В случае опущения (указано стрелкой) контур молочной железы напоминает морду верблюда, что привело к появлению термина «нос верблюда». (C) Необходимо удерживать молочную железу под углом к грудной клетке, равным 90°, и применять компрессию достаточной силы. Это обеспечит качественную визуализацию протоковых структур и уменьшит суперпозицию тканей. Если это невозможно при маммографии в косой медиолатеральной проекции, необходима визуализация в MLOAC-проекции
Рисунок 18. При надлежащей укладке молочной железы в косой медиолатеральной проекции во время компрессии ее ткани заднемедиального отдела располагаются в верхнем углу компрессионного устройства, обращенному к грудной стенке, в полости между головкой плечевой кости и ключице
Рисунок 19. После компрессии пациентка удерживает контралатеральную грудь в стороне (не выводя при этом медиальный отдел исследуемой молочной железы из поля зрения), чтобы избежать наложения тканей. При фиксации контралатеральной молочной железы в этом положении ткани ее заднемедиального отдела направляются вверх, что уменьшает кожные складки в области инфрамаммарной складки
