ТИАБ молочной железы часто выполняется для определения злокачественной или доброкачественной природы новообразований молочной железы, обнаруженных при маммографии или УЗИ.
Выполнение ТИАБ при доброкачественных новообразованиях может избавить пациентку от необходимости проведения открытой хирургической биопсии или, напротив, может указать на необходимость ее проведения у женщин, на маммограммах которых патологический очаг производит впечатление доброкачественного, но при цитологическом исследовании получены атипичные или злокачественные клетки. Особенную ценность ТИАБ представляет при обследовании женщин моложе 28 лет с пальпируемыми опухолями.
Обычно у этих пациенток новообразования носят доброкачественный характер, однако, если ТИАБ не была проведена, их отправляют на хирургическую биопсию.
Несмотря на всю пользу ТИАБ, при выполнении этой процедуры можно столкнуться с некоторыми подводными камнями. Точное выполнение ТИАБ требует навыка введения иглы и подготовки цитологического препарата.
Кроме того, цитолог, который будет проводить исследование полученного образца, должен уметь интерпретировать результаты ТИАБ. Вследствие этих препятствий решение о выполнении операционной биопсии или наблюдении пациентки никогда не должно приниматься исключительно на основании результатов ТИАБ. Это решение должен принять радиолог перед выполнением ТИАБ на основании снимков пациентки и клинической картины.
а) Выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии. ТИАБ выполняют под контролем пальпации, ультразвука или маммографии. Метод контроля выбирают в зависимости от того, пальпируется новообразование или нет и при использовании какого средства визуализации его можно обнаружить. В литературе описано несколько методик выполнения ТИАБ. Ниже представлены часто используемые базовые протоколы.
б) Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем пальпации и ультразвука. При выполнении ТИАБ патологического очага под контролем пальпации и ультразвука пациентка может сидеть и лежать на спине. Выбор позы зависит от того, какая из них будет наиболее удобной для радиолога при пальпации новообразования и его фиксации.
Процедура длится около 5 с, местная анестезия не требуется. Единственное различие между ТИАБ под контролем пальпации и ультразвука — расположение над патологическим очагом ультразвукового датчика в последнем случае.
Одной рукой радиолог растягивает кожу над новообразованием. После обработки кожи спиртовой салфеткой в патологический очаг через кожу вводят одноразовую иглу размером 23 G, длиной 2 см. Трубка иглы-бабочки присоединяется к шприцу объемом 20 мл, который держит ассистент. Как только игла проходит через кожу, ассистент оттягивает поршень шприца, создавая тем самым отрицательное давление. При этом клеточный материал втягивается в просвет иглы (рис. 1).
Рисунок 1. (А) Для выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии радиолог вводит в ткань молочной железы иглу размером 23 G. После этого ассистент оттягивает поршень шприца, создавая в его цилиндре отрицательное давление. При этом в просвет иглы аспирируется клеточный материал. (B) Внутри новообразования радиолог совершает иглой движения вперед-назад, чтобы (C) получить клеточный материал из всех областей, представляющих интерес. (D) Одной рукой ассистент сильно надавливает на область аспирации, а другой рукой помогает врачу, направляя иглу на предметное стекло. (E) Врач отсоединяет шприц от трубки. После наполнения цилиндра шприца воздухом он вновь присоединяется к трубке. При нажатии на поршень клеточный материал с силой выдавливается на одно из предметных стекол
В то время как ассистент оттягивает поршень шприца, радиолог выполняет скользящие движения иглой по направлению в очаг и из патологического очага 10-12 раз, меняя при этом угол направления иглы. Это позволит получить клеточный материал из всех участков новообразования (см. рис. 2).
Когда радиолог заканчивает «решетить» новообразование иглой, ассистент медленно и плавно сбрасывает отрицательное давление шприца. Важно делать это медленно, в противном случае внезапная сила давления может подтолкнуть клеточный материал в игле обратно в ткань молочной железы. Когда цилиндр шприца находится в нейтральном положении, радиолог извлекает иглу из груди.
Пока радиолог готовит материал для цитологического исследования, ассистент плотно прижимает салфетку к месту пункции, чтобы предотвратить образование гематомы. Врач отсоединяет шприц от иглы, наполняет его воздухом и снова соединяет с иглой, с силой надавливая на поршень. Сила воздуха, выпускаемого из шприца, выталкивает клеточный материал из иглы на предметное стекло для цитологического исследования (см. рис. 2).
Быстрая подготовка и фиксация материала на стеклах слайдов предотвращает высыхание клеток на воздухе, что может помешать точной диагностике.
Способ фиксации зависит от особенностей лаборатории, куда будут отправлены образцы.
в) Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем маммографии. ТИАБ может быть выполнена под контролем маммографии на устройстве для стереотаксической биопсии или с использованием метода, аналогичного такому при внутритканевой разметке. Молочную железу укладывают сообразно той же логике, что и при предоперационной разметке непальпируемого новообразования, и выполняют ее компрессию с помощью компримирующего устройства с отверстиями в пластине (см. рис. ниже).
Два вида компрессионных устройств, используемых при разметке. (А) Компрессионное устройство с перфорированной пластиной, успешно применяемое в ходе предоперационной разметки. Его преимущество состоит в том, что лаборант имеет возможность дополнительной компрессии подозрительного участка молочной железы, что позволяет обеспечить более четкую визуализацию патологического очага. (B) Компрессионное устройство для сжатия, используемое при внутритканевой разметке, с большим окном для доступа к молочной железе. При его использовании ткань груди значительно выступает в отверстие, что приводит к трем проблемам, таким как: 1) большее расстояние между иглой и новообразованием; 2) нестабильная фиксация пролабирующих тканей; 3) ткани области интереса визуализируются хуже, поскольку молочная железа не подвергается компрессии и ее толщина больше
Для локализации патологического очага получают предварительное изображение. Во время просмотра этого снимка молочная железа остается под действием минимального сжатия.
Если новообразование расположено близко к коже, используют иглу-бабочку размером 23 G. Для более глубоко расположенных опухолей больше подходят иглы размером 21 G, которые могут быть разной длины. После обработки кожи груди антисептиком в молочную железу параллельно ПУПИ вводят иглу (рис. 2). Выполняется еще один рентгенологический снимок, чтобы убедиться, что игла вошла в опухоль. После подтверждения к игле присоединяют шприц объемом 20 мл. Ассистент оттягивает его поршень на себя, чтобы создать тем самым отрицательное давление.
Рисунок 2. (А) Иглу-бабочку размером 23 G под контролем маммографии вводят в ткань молочной железы для выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии. (B) Для тонкоигольной аспирационной биопсии новообразований, расположенных более глубоко, используют более длинную иглу размером 21 G
Врач передвигает иглу внутри новообразования, получая таким образом образцы клеток. После этого перед извлечением иглы отрицательное давление медленно сбрасывается. Техника подготовки материала на предметных стеклах аналогична таковой для ТИАБ под контролем пальпации.
