Дуктографию также называют галактографией, или маммографией с контрастированием. Это исследование позволяет визуализировать протоковую систему, предоставляет информацию о причине возникновения выделений из сосков и позволяет определить локализацию патологии.
Показание к выполнению дуктографии — кровянистые, серозные выделения из соска одной молочной железы. Выделения такого характера могут быть симптомом протоковой карциномы, которая не визуализируется на маммографии. Наиболее же частой причиной выделения из сосков являются папилломы (рис. 1). Дуктограмма позволяет радиологу определить причину выделений и локализацию патологии.
Рисунок 1. Дуктограммы. (А) Типичный расширенный проток, связанный с папилломой на месте (указан открытой стрелкой). Без дуктограммы хирург может прозондировать и рассечь не ту ветвь протока (указано закрытой стрелкой). (B) На дуктограмме в режиме увеличения видны дефекты наполнения (указаны стрелками). Результаты открытой хирургической биопсии подтвердили внутрипротоковую карциному
Дуктография не показана пациенткам с выделениями из сосков обеих молочных желез или выделениями, появляющимися из молочной железы при сдавлении. Постоянное выжимание отделяемого из молочной железы приводит к увеличению секреции жидкости тканями и протоками и усугублению состояния.
Выделения из сосков обеих молочных желез обычно обусловлены гормональными изменениями или приемом лекарственных препаратов. Например, препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний или снижения артериального давления могу приводить к обострению кистозной болезни и провоцировать появление выделений из сосков обеих молочных желез.
а) Оборудование для выполнения дуктографии. При выполнении дуктографии определяется сецернирующий проток, из которого происходят выделения, после чего в него вводят канюлю небольшого размера. Сегодня на рынке доступно несколько канюль и наборов для выполнения дуктографии.
Следует отметить, что для этой цели лучше подходят канюли маленького диаметра, поскольку они с легкостью вводятся в проток. Работа с канюлями большего размера затрудняет этот процесс.
Наиболее распространены канюли двух типов: прямая и с прямоугольным коленом. В качестве примера можно привести прямую канюлю Ranfac для сиалографии с концевым отверстием 30 G и канюлю Ябченски с прямоугольным коленом для дуктографии с концевым отверстием 30 G (см. рис. 2). У каждой из них есть свои преимущества. Канюля Ranfac длиннее, ее можно провести дальше в проток, а значит, давление введения контраста снижает вероятность его вытеснения.
Рисунок 2. Одноразовая канюля Ranfac для сиалографии с концевым отверстием 30 G (внизу) и канюля Ябченски с прямоугольным коленом для дуктографии с концевым отверстием 30 G (вверху), наиболее часто используемые при выполнении дуктографии
Другое преимущество большой длины — эту канюлю можно использовать при введении в глубоко втянутый сосок. В большинстве случаев канюля Ябченски более удобна в использовании, потому что прямой угол позволяет зафиксировать ее пластырем после введения в проток.
Помимо канюли для выполнения дуктографии, необходимы также неионный контрастный препарат, небольшой шприц (обычно объемом меньше 5 мл), игла размером 19 G для удаления контраста, предметные стекла для материала для цитологического исследования и фиксатор, пластырь, увеличительные очки и лампа с ярким светом для освещения области соска. В качестве повязки после процедуры используют впитывающие прокладки для бюстгальтера (для кормящих).
б) Выполнение дуктографии. Как правило, дуктографию выполняет радиолог. Иногда под контролем радиолога это может сделать лаборант.
Перед процедурой необходимо определить нужный проток для введения (см. рис. 3). Жидкость из соска можно выдавить, массируя молочную железу в направлении от внешней ее границы к соску, покрывая все квадранты, до тех пор, пока не станет видна капля выделений. Если эта попытка безуспешна, попросите пациентку сделать это самостоятельно: она сможет сделать это с нужной силой без дискомфорта.
Рисунок 3. Выполнение дуктографии. (А) Под давлением на соске из выходного отверстия сецернирующего протока появляется капля жидкости. Она позволяет определить проток, в который вводят канюлю. (B, C) Для точной визуализации нужного отверстия радиолог использует увеличительные очки. Пациентка находится в положении лежа на спине. Врач вводит канюлю в проток. (D) В проток вводится 1 мл или меньше йодсодержащего контрастного препарата. Канюлю закрепляют лейкопластырем на случай, если потребуется дополнительное введение контраста. (E) Выполняют краниокаудаль-ную и латеральную проекции. При этом компрессия молочной железы должна быть минимальной, что позволяет предотвратить вытекание контраста. Обратите внимание на платформу для размещения шприца с контрастным препаратом
После получения капли жидкости и определения нужного протока можно отправить стекло с мазком полученных выделений в цитологическую лабораторию. Если слегка прикоснуться стеклом к крупной капле выделений, жидкость оставит на стекле след. Вторым стеклом жидкость размазывают по всей поверхности и фиксируют в соответствии с рекомендациями цитологической лаборатории.
После этого в проток, откуда появились выделения, вводят канюлю (см. рис. 3). Во время этой процедуры пациентка должна лежать на спине. Поскольку отверстие протока маленькое и его трудно увидеть, для лучшей визуализации необходим яркий свет и очки с сильным увеличением. Обычно процедура введения канюли после обнаружения отверстия протока занимает менее минуты.
Однако введение канюли в небольшие протоки или протоки, расположенные в труднодоступных местах (например, в трещинах сосков), может потребовать намного больше времени. Как только канюля преодолеет сфинктер устья протока, она провалится в млечный синус. Теперь введение канюли можно приостановить, так как контраст не будет оттекать ретроградно, пока она не пройдет через сфинктер.
Контрастный препарат вводят в проток. Поскольку пациентка лежит на спине, благодаря гравитации контраст легко продвигается по протоку. Если проток заполнен жидкостью, контрастное вещество вытесняет ее, и жидкость того же цвета, что и выделения, может вытекать из устья протока. Поскольку диаметр канюли очень маленький, введение контраста может оказаться нелегкой задачей. Перед выполнением рентгенографии необходимо ввести 1 мл контрастного препарата.
После введения контраста канюля закрепляется на соске пациентки (см. рис. 3), шприц — на ее молочной железе. После этого женщину сопровождают к маммографу, где получают снимок в СС-проекции. Во избежание вытекания контраста из протока сжатие должно быть деликатным. Если на снимке в СС-проекции видно, что проток хорошо заполнен контрастом, выполняют визуализацию в латеральной проекции (см. рис. 3).
После завершения дуктографии канюлю удаляют, а на сосок накладывают влажную прокладку, которую сверху закрывают непромокаемой пленкой. Влажная повязка облегчает отток контраста из протока молочной железы и делает его не таким концентрированным, что позволяет уменьшить раздражение кожи и соска. Непромокаемая пленка не позволяет увлажнить одежду пациентки.
Без влажной повязки контраст может высохнуть на соске, закупоривая проток и препятствуя оттоку оставшегося контрастного вещества. Если это случится, возможно присоединение бактериальной инфекции. В зависимости от объема введенного контрастного вещества пациентке следует носить влажную повязку от 12 до 36 ч после выполнения дуктографии.
