Прежде чем обсуждать инструменты и углубляться в методику, необходимо элементарное понимание процедуры выполнения биопсии. Рис. 1 приведен в качестве пошаговой иллюстрации стандартного выполнения биопсии.
Рисунок 1. Дорожная карта. Блок-схема стандартной процедуры выполнения кор-биопсии
Кор-биопсия — «чистая» процедура.
а) Начальная подготовка:
1. Проверьте калибровку: ежедневно перед началом выполнения запланированных биопсий необходимо проводить испытание контроля качества, предназначенное для проверки калибровки системы нацеливания (рис. 2).
Рисунок 2. Проверка калибровки. Ежедневно перед выполнением плановых процедур необходимо провести контроль качества
2. Просмотрите маммограммы: врач и лаборант должны определить наиболее подходящий доступ к целевому патологическому очагу. В процессе укладки пациентки начальная проекция может быть изменена.
3. Подготовьте оборудование к укладке пациентки и выполнению процедуры.
4. Внесите в программу системы длины иглы и длины шага устройства для биопсии. Этот этап может быть выполнен позже, в зависимо сти от рекомендаций производителя.
б) По прибытии пациентки:
1. Подготовьте столик для биопсии (рис. 3).
2. Заполните необходимые документы и направления.
3. Получите у пациентки согласие на выполнение исследования.
4. Попросите пациентку сменить одежду и выполнить гигиенические процедуры.
5. Попросите ее снять очки, серьги, слуховой аппарат, ожерелье, проверить карманы на наличие посторонних предметов и т.д.
Рисунок 3. Прежде чем приступить к выполнению исследования, лаборант должен подготовить стерильный столик для биопсии. Обычно на нем располагаются универсальные инструменты. Однако у некоторых врачей могут быть какие-либо предпочтения
в) Размещение пациентки и получение предварительного изображения:
1. Разместите пациентку (рис. 4): выбор подходящего доступа к патологическому очагу может оказаться простым или представлять трудности в зависимости от нескольких факторов (положение тела пациентки, угол наклона С-дуги, визуализация очага на предварительном и стереоизображениях). Все эти вопросы требуют внимания. Крайне важно наличие положительного запаса хода.
Рисунок 4. Этапы выполнения биопсии. (А) Размещение пациентки. (B) Получение предварительного изображения. На представленном предварительном изображении визуализируется патологический очаг с четким контуром, расположенный в центре поля биопсии. (C) Получение стереоизображений. Выполняется получение двух стереоизображений при расположении рентгеновской трубки под разным углом. Обратите внимание на сдвиг С-дуги
Рисунок 4. (D) Стереоизображения. Хорошо визуализируется патологический очаг, обращает на себя внимание сдвиг в верном направлении. (E) Определение координат. По результатам нацеливания (указатель) компьютер рассчитывает координаты расположения патологического очага (указаны в верхнем правом углу)
Рисунок 4. (F) Перенос координат в систему наведения иглы. (G) Обработка кожи антисептиком. (H) Закрепление направляющей иглы. Передняя направляющая обеспечивает точность размещения иглы. (I) Установка устройства для биопсии. Необходимо убедиться, что оно расположено в держателе. (J) Калибровка длины иглы. Она позволяет с высокой точностью достигнуть глубины заданной координаты. (K) Врач сопоставляет положение устройства для наведения иглы с координатами цели
Рисунок 4. (L) Выполнение анестезии. При этом иглу перемещают вперед, чтобы указать место введения анестетика для обезболивания. (M) Разметка кожи. Как только в окне биопсии появится выпуклость кожи, следует направить иглу вперед как можно ближе, но таким образом, чтобы было возможно оставить на коже метку. (N) Выполнение кожного разреза. Небольшой разрез позволяет игле для биопсии плавно проходить через кожу. (O) Введение иглы для биопсии. Врач вводит иглу для биопсии в ткани молочной железы на нужную глубину. (P) Игла для биопсии в положении готовности к выстрелу
Рисунок 4. (Q) Игла для биопсии после выстрела
2. Получите предварительное изображение (см. рис. 4): при выполнении визуализации прежде всего необходимо убедиться в том, что патологический очаг расположен по центру окна биопсии. Получите предварительное изображение при расположении рентгеновской трубки перпендикулярно к приемнику излучения.
Для получения окончательного рабочего изображения могут потребоваться изменение положения молочной железы, корректировка технических факторов и повторение выполнения предварительного изображения несколько раз.
г) Получение стереопары. Получите два изображения, составляющих стереопару, в соответствии с рекомендациями производителя (см. рис. 4). Если патологический очаг не визуализируется ни на одном из них, лаборант может соответствующим образом изменить технику визуализации или положение пациентки, а затем повторно получить предварительные и стереоизображения.
д) Определение координат. Последовательность действий для расчета координат целевого патологического очага зависит от используемой системы и определяется производителем оборудования (см. рис. 4).
е) Перенос координат. Перенос координат осуществляется электронным путем (см. рис. 4). Электронный перенос обеспечивает отображение всех трех координат. После этого выполняется установка платформы или стойки для биопсии. Проверка врачом и лаборантом координат нацеливания, перенесенных из компьютера в систему наведения иглы, имеет решающее значение.
ж) Отбор проб:
1. Обратите внимание: необходимо соблюдать меры предосторожности, определенные в стандартах Управления по охране труда. Во избежание загрязнения брызгами крови закройте оборудование и пациентку салфетками (это особенно важно при работе на вертикальных системах).
2. Обработка антисептиком. Легкими движениями очистите кожу в области биопсии спиртом или раствором повидон-йода (см. рис. 4). Промокните излишки раствора стерильным тампоном.
3. Разместите направляющую иглы. Разместите стерильную направляющую в системе наведения иглы в соответствии с инструкцией производителя (см. рис. 4).
4. Проверьте устройство для биопсии. Проверьте положение загруженного устройства для биопсии в держателе на платформе или стойке направления иглы (см. рис. 4).
5. Установите длину иглы. Установите в системе значение длины иглы и длины хода устройства для биопсии (см. рис. 4). В зависимости от рекомендаций производителя эта задача может быть выполнена раньше, на этапе установки оборудования.
6. Направьте иглу. Специалисты, выполняющие биопсию, могут сопоставлять положение устройства для наведения иглы с координатами цели по осям X и У вручную или автоматически, ориентируясь на патологический очаг (см. рис. 4).
7. Выполните анестезию. Продвигаясь вперед, игла точно указывает место для введения анестетика (см. рис. 4). Местная анестезия обезболит кожу и подкожные ткани. Слишком большой объем анестетика может ухудшить качество визуализации патологического очага на последующих изображениях. Кроме того, дополнительный объем вводимого препарата может сместить его.
Для того чтобы свести к минимуму вводимый объем анестетика, возможна замена 1% раствора лидокаина (Лидокаина гидрохлорида 1% Браун) 2% раствором лидокаина (Лидокаина гидрохлорида 2% Браун).
8. Пометьте кожу. Отметьте на коже место разреза (см. рис. 4).
9. Выполните разрез кожи. Снова выведите иглу вперед, чтобы она указывала точно на место разреза. При выполнении кор-биопсии разрез кожи величиной 3-4 мм облегчает введение иглы и исключает попадание кусочка кожи, уменьшая сопротивление кожи на внешней канюле во время продвижения устройства для биопсии (см. рис. 4).
Один и тот же разрез может предоставить доступ к нескольким целевым очагам. Однако предел передвижения в любом направлении составляет 4 мм. Большинство врачей выполняют кожный разрез параллельно широчайшей оси иглы.
з) Введение иглы для биопсии. Врач вводит иглу в толщу молочной железы на желаемую глубину (см. рис. 4). Определение глубины введения иглы в положении готовности к выстрелу представлено ниже.
и) Подтверждающие (полученные в положении готовности к выстрелу) стереопары. Получите стереопару в положении готовности к выстрелу перед осуществлением последнего или продвижением устройства для биопсии к целевому патологическому очагу. Это позволит удостовериться в правильном размещении иглы и проверить наличие отклонений (см. рис. 4).
Уберите переднюю направляющую иглы во время получения изображений в положении готовности к выстрелу, чтобы предотвратить ее наложение на ОИ.
к) Отбор первого образца ткани:
1. Проверьте правильность расположения устройства для биопсии.
2. Убедитесь, что передняя направляющая иглы направлена вперед. Это обеспечит точное положение иглы.
3. Убедитесь в том, что запас хода положительный. Подробно эта часть процедуры описана ниже.
4. Выстрелите из устройства для биопсии или приступите к отбору образца ткани.
л) Получение стереопары после выстрела. Получите стереопары сразу после выстрела инструмента для биопсии, если это необходимо, чтобы убедиться, что игла проткнула патологический очаг (см. рис. 4). Обычно эти изображения позволяют обнаружить две возможные проблемы: смещение цели и отклонение иглы. Эта информация может изменить последующее положение иглы.
м) Тканевый маркер-клипса. При отборе нескольких образцов ткани рентгенологические признаки очага поражения могут исчезнуть (часто это происходит с небольшими сгруппированными кальцинатами). Именно поэтому, чтобы обозначить бывшее место его расположения, врач накладывает тканевый маркер-клипсу (рис. 5). Литературные данные свидетельствуют о безопасности и эффективности этого метода в дальнейшей локализации очага и последующего наблюдения.
Рисунок 5. Наложение клипсы. (А) Поскольку после забора материала для исследования какие-либо рентгенологические признаки патологического очага исчезли, эту область необходимо отметить тканевым маркером-клипсой, что позволит отслеживать ее состояние в будущем. (B) Схема, поясняющая размещение клипсы внутри полости, оставшейся после забора ткани
Тканевые маркеры также могут быть использованы для отметки расположения опухоли большого размера перед началом проведения неоадъювантной химиотерапии с целью уменьшения опухоли перед операцией. В некоторых случаях это приводит к полному исчезновению любых рентгенологических или ультразвуковых признаков заболевания. Тканевый маркер-клипса обозначает место выполнения органосохраняющего оперативного лечения или наблюдения за редукцией размеров опухоли.
Раскрытие клипсы возможно путем использования метода прямой иглы или сквозного зонда: это зависит от исходного режима выполнения биопсии. После раскрытия рекомендуется выполнить маммографию в двух проекциях в положении стоя.
н) Рентгенография образца (удаленного сектора молочной железы). Рентгенография сектора подтверждает присутствие в нем кальцинатов. Просмотр этого изображения без сбрасывания компрессии молочной железы пациентки позволяет выполнить биопсию повторно, если это необходимо. Обычно рентгенографию образца выполняют на стандартном маммографе в режиме увеличения.
Всегда соблюдайте меры предосторожности при обращении и переносе образцов кор-биопсии (рис. 6).
Рисунок 6. Рентгенография образца. (А) Рентгенография образца ткани, взятой при биопсии, в режиме увеличения необходима, чтобы подтвердить наличие в нем кальцинатов. (B) Визуализация в режиме увеличения облегчает обнаружение микрокальцинатов. (C) На маммограмме, выполненной после биопсии, видны признаки удаления ткани, а также установленная клипса
о) Визуализация после биопсии. После забора образца ткани необходимо выполнить визуализацию молочной железы, при этом рентгеновская трубка должна быть направлена перпендикулярно поддерживающей платформе: это позволит оценить патологический очаг. Уменьшение количества кальцинатов или размера объемного образования свидетельствует об успешном выполнении биопсии (см. рис. 6).
п) Осложнения после биопсии. Иногда после выполнения биопсии иглой могут развиться осложнения, хотя вероятность их возникновения выше после осуществления открытой хирургической биопсии. Биопсия иглой может быть ассоциирована со следующими состояниями.
• Аллергическая реакция на местный анестетик. С большей вероятностью она может развиться у пациенток с хронической сердечной недостаточностью или заболеваниями печени. Симптомы, на которые следует обратить внимание, включают гиперемию или покраснение кожи, кожный зуд, необычное повышение температуры кожи и появление на ней небольших красных или пурпурных пятен.
• Кровотечение или гематома. Перед выполнением биопсии лаборант отвечает за проверку предварительного снимка на наличие кровеносных сосудов в области биопсии. Если они обнаружены, необходимо развернуть молочную железу или С-дугу таким образом, чтобы ОИ располагалась дальше от кровеносных сосудов. Гематомы вызывают раздражение и могут быть причиной инфекций.
Для того чтобы нивелировать осложнения, возникающие в результате гематомы, сразу после завершения процедуры забора образца ткани необходима давящая повязка на участок биопсии с последующим периодическим прикладыванием к молочной железе холода. Со временем происходит рассасывание гематомы.
• Инфекция. При проколе кожи возникает вероятность возникновения инфекции. Перед рассечением кожи для выполнения биопсии врач обрабатывает ее антибактериальным раствором. Биопсия выполняется в асептических условиях стерильной иглой. Несмотря на это, инфекционные осложнения все же возможны. Если кожа в месте прокола становится красной, горячей и пациентка чувствует дискомфорт, ей следует обратиться к врачу. Обычно в лечении инфекционных осложнений используют антибиотики.
При планировании биопсии пациенткам необходимо сообщать о факте приема препаратов, которые препятствуют свертыванию крови. Если они принимают такие лекарственные средства, их необходимо отменить за несколько дней до процедуры.
