Терминология для описания УЗИ молочной железы - по руководству BI-RADS
В раздел УЗИ 5-го издания атласа BI-RADS® были внесены существенные изменения, чтобы облегчить его применение в клинической практике и обеспечить единую базу для клинических исследований, связанных с визуализацией молочной железы. В данной статье подробно рассматриваются изменения по мере их появления в каждой части раздела УЗИ и дается более полное объяснение этих изменений. Приведенная ниже информация имеет рекомендательный характер и не является общепринятыми стандартами.
С тех пор как в 2003 г. было опубликовано издание BI-RADS®, визуализация молочных желез стала более востребованной для клинических специальностей областью рентгенологии. Мультимодальная визуализация молочной железы и интервенционные вмешательства предоставляют врачам различные диагностические варианты развития ситуаций.
Кроме того, ограничивавшиеся на протяжении десятилетий только маммографией и клиническим осмотром подходы к скрининговому обследованию расширились за счет применения МРТ и/или УЗИ. Широко используются интервенционные вмешательства под контролем всех методов визуализации, и в настоящее время диагноз редко ставится с помощью более дорогостоящих открытых хирургических операций.
Большая часть диагнозов выставляется с использованием чрескожной соге-биопсии и вакуумной биопсии под визуальным контролем; остается лишь относительно небольшое число учреждений, где выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия, и еще меньше открытых хирургических операций. С учетом вышеописанного в данную версию BI-RADS® УЗИ было добавлено несколько новых разделов.
Детальное знание нормальной анатомии важно для интерпретации изображений всех систем органов, и при различных методах визуализации обычно описывается нормальное строение молочной железы. Описание вариантов соотношения жировой и фиброзно-железистой ткани в нормальной молочной железе подробно описано в разделах, посвященных маммографии и МРТ данного издания атласа BI-RADS®. Материал, размещенный под заголовком «Фоновая эхоструктура» в издании BI-RADS® УЗИ 2003 г., был расширен, а заголовок переименован в «Структура ткани молочных желез».
В данном разделе приводятся примеры крайне вариабельной структуры нормальной молочной железы, содержащей жировую и фиброзно-железистую ткань в разном соотношении. В протоколах диагностического УЗИ, в отличие от маммографии, нет необходимости указывать соотношение тканей в молочной железе. Однако в случаях, когда сочетание жировой и фиброзно-железистой ткани создает многочисленные акустические артефакты и участки артифициальной тени, интерпретация УЗИ может быть затруднительной. В данной ситуации врач УЗ-диагностики может включить в протокол исследования информацию о том, что гетерогенная эхоструктура молочной железы снижает чувствительность УЗИ.
Клинический опыт показывает, что возможно изменение чувствительности УЗИ для молочной железы с разной структурой ткани, несмотря на отсутствие литературных данных, подтверждающих это. Дальнейшее изучение данного вопроса для получения воспроизводимых клинически значимых данных приветствуется. Настоятельно рекомендуется в будущих исследованиях использовать терминологию структуры ткани молочной железы, принятую в данном издании атласа BI-RADS®.
В течение жизни происходят физиологические изменения, отражающие состояние гормональной системы. Для исключения абсцессов УЗИ является наиболее предпочтительным методом обследования молодых кормящих женщин с болезненным участком покраснения молочной железы. Важно, чтобы врач УЗ-диагностики умел отличать признаки мастита от нормального строения фиброзно-железистой ткани молочной железы, на которую действуют гормоны, поддерживающие лактацию. Также были включены примеры инволютивных изменений после лактации и менопаузы и примеры гинекомастии.
УЗ-корреляты с маммографической плотностью молочной железы, представленные в разделе «Структура ткани молочных желез», получены с помощью как обычных линейных датчиков высокого разрешения, так и датчиков с более широким полем обзора, используемых в автоматизированных УЗ-системах. Мультипланарные реконструкции, полученные с помощью автоматизированных систем, делают сравнение с МРТ более наглядным. Широкое поле обзора также облегчает кросс-модальное сопоставление различных типов структуры ткани молочной железы, однако корреляция маммографии и МРТ возможна и со стандартными УЗ-изображениями с малым полем обзора (5 см в наибольшем измерении).
Ранее многие специалисты по молочной железе избегали УЗ-диагностики грудных желез у мужчин из-за того, что один из типичных признаков гинекомастии может быть характерен для рака, что, в свою очередь, может привести к нецелесообразной биопсии. Однако многие мужчины обращаются с болезненными пальпируемыми уплотнениями за сосками. Маммография в большинстве случаев является окончательным методом, но ожидание того, что пальпируемые участки уплотнения оцениваются с помощью УЗИ как у женщин, так и у мужчин, привело к более широкому использованию УЗ-диагностики для мужчин.
Авторы включили гинекомастию (которая схожа с развивающейся молочной железой у девочек-подростков) в раздел «Структура ткани молочных желез», а доброкачественные и злокачественные патологические изменения, выявленные в грудной железе у мужчин, внесли в соответствующие определения терминологии.
При внимательном выполнении правильной методики сканирования и использовании общепринятых критериев интерпретации портативное УЗ-сканирование может быть таким же воспроизводимым и закономерным, как и любой другой метод визуализации молочной железы. Новый раздел о качестве изображений включает описание выбора датчика и правильное позиционирование. Поле обзора, настройки фокусной зоны, усиление сигнала в серой шкале и контрастность должны быть соответствующим образом отрегулированы для каждого пациента. Сканирование следует осуществлять эргономично: выбрать подходящую высоту стола, угол освещения и удобное положение корпуса датчика.
Внесены рекомендации по описанию и приведены примеры измерения образований. Авторы включили примеры УЗ-изображений, качество которых низкое по разным причинам, и рекомендации по их исправлению.
Практически все случаи, выбранные для иллюстрации категорий признаков и их определений, показаны в ортогональных проекциях, чтобы подчеркнуть, что сканирование в режиме реального времени в перпендикулярных плоскостях позволяет визуализировать образование полностью. Настройки фокусной зоны должны быть правильно выставлены и указаны на изображениях, подобно иллюстрациям, приведенным в атласе. Представленные изображения также включают кожу, поскольку важно оценить ее толщину (обычно 2 мм, за исключением периареолярной области и инфрамаммарной складки, где она может быть толще). Смещение геля используется для самых поверхностных образований, чтобы сохранить очаговые поражения кожи в соответствующей фокусной зоне.
В большинстве УЗ-систем доступны методы подавления артефактов. Например, применение пространственного составного изображения уменьшает зернистость (или шум) и сглаживает изображение. Пространственное составное изображение доступно в большинстве УЗ-систем на протяжении многих лет, и большая часть УЗИ в настоящее время выполняется в данном режиме.
Для повышения контрастности также используется режим тканевой гармоники (tissue harmonic imaging). Данный режим позволяет более четко визуализировать края образования и уменьшать некоторую неоднородность эхоструктуры кист. Однако не следует значительно повышать контрастность из-за вероятности интерпретировать низкодифференцированный инвазивный рак как кисту. При УЗ-исследовании молочной железы должны определяться различные оттенки серого для изображения отдельных анатомических компонентов ткани молочной железы (например, кожа, жировая, соединительная или фиброзно-железистая ткань, протоки).
В терминологию, используемую для описания категорий оценки и соответствующих рекомендаций, были внесены некоторые изменения. В предыдущих изданиях атласа BI-RADS® рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациентки были включены в раздел с описанием категорий оценки. В данном издании авторы исключили рекомендации из данного раздела, для того чтобы обеспечить большую вариабельность в конкретных клинических случаях, для которых изначально несоответствующая рекомендация может оказаться более подходящей для данной категории оценки. Однако, за исключением нескольких клинических случаев, рекомендации по дальнейшей тактике должны полностью соответствовать категории оценки. Соответствие категорий оценки и рекомендаций является характерной чертой правильной интерпретации.
В противном случае возникает недопонимание у лечащего врача и/или пациента и, как следствие, неправильное лечение.
Подобные клинические примеры, для которых отмечается несоответствие категории оценки BI-RADS® и рекомендаций, встречаются относительно редко и подробно описаны в разделе «Маммография». Некоторые клинические случаи, имеющие значение в первую очередь для УЗИ, рассматриваются в разделе «Часто задаваемые вопросы» текущей главы.
В отличие от постановлений Стандартов качества маммографического исследования (Mammography Quality Standards; Final Rule) FDA, предусматривающих обязательное наличие конкретных формулировок окончательных категорий оценки BI-RADS® для маммографии, аналогичных нормативных требований для УЗИ нет. Однако настоятельно рекомендуется использовать для УЗИ терминологию маммографии. Как было рассмотрено ранее в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), при одновременном выполнении маммографии и УЗИ молочных желез результаты двух методов должны быть представлены в едином протоколе, содержащем общую окончательную категорию оценки и рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациентки с указанием наиболее патологических находок, требующих активных действий.
Для подавляющего большинства исследований категории оценки BI-RADS® для УЗИ должны дополняться теми же стандартными рекомендациями, что и для маммографии (см. табл. 6.4). Как и в маммографии, разделение категории 4 (изменения, подозрительные на злокачественные) не обязательно, но рекомендуется. Данное разделение проводят, чтобы продемонстрировать патологоанатомам и лечащим врачам вероятность злокачественности образования по результатам методов визуализации и улучшить качество оказываемой пациентам помощи.
Подкомитет УЗИ BI-RADS® также внес несколько изменений в разделы терминологии, посвященные описанию признаков.
• Несмотря на наличие нескольких терминов, описывающих неотчетливые края образования, ключевое значение имеет формулировка — четкий край или неотчетливый. В будущих научных работах с использованием терминологии УЗИ BI-RADS® исследователям рекомендуется фиксировать результаты как четкий/неотчетливый край. Также могут быть описаны дополнительные признаки с использованием подкатегорий неотчетливых краев (нечеткие, угловатые, микролобулярные и лучистые).
• Окружающая ткань по периферии очаговых поражений не относится к основным признакам (в отличие от формы и краев образований). Поскольку наличие эхогенной переходной зоны (исторически — эхогенный ободок, «эхогенный halo») может наблюдаться при злокачественных новообразованиях и абсцессах, в протоколе ее следует отмечать. Кроме того, отсутствие эхогенной переходной зоны является довольно распространенным явлением и в настоящее время считается не имеющим диагностического значения, вследствие чего термин «резкая граница» был исключен.
• Простые и осложненные кисты относятся к «Особым случаям». Чтобы избежать трудностей в интерпретации «осложненной кисты» и образования с неоднородной эхоструктурой, в терминологию были внесены дополнения. В частности, осложненная киста представляет собой кисту с детритом, что указывает на высокую вероятность доброкачественности данной находки. Детрит, как правило, неясной природы, возможно, белковый или клеточный, иногда содержащий кровь или гной.
УЗ-сигналы, определяемые в осложненной кисте, должны быть однородными, гипоэхогенными на всем протяжении, в кисте не должны выявляться пристеночные узелки, толстые перегородки, утолщение стенок или любые другие признаки солидного компонента.
К кистозно-солидным образованиям относятся те, которые имеют толстую стенку, толстые перегородки, внутрикистозные или пристеночные образования и преимущественно солидный компонент с кистозными пространствами. При оценке в режиме реального времени данные УЗ-сигналы могут быть подвижными, если осложненные кисты достаточно больших размеров. Кроме того, если содержимое осложненных кист объемное, подвижность может не определяться.
Следовательно, единственное различие между осложненной и простой кистой должно заключаться в наличии внутри подвижных УЗ-сигналов. Края кисты, простой или осложненной, должны быть четкими, без эхогенного ободка. В осложненной кисте также может выявляться граница раздела жидкость—жидкость (с прямым или сигмовидным уровнем). Очаговое поражение, ранее относившееся к «сложному образованию», в настоящее время следует рассматривать как «кистозно-солидное образование», чтобы подчеркнуть, что образование содержит солидный компонент. Такие очаговые поражения обычно оцениваются как подозрительные на злокачественные (категория 4) с соответствующей рекомендацией проведения биопсии.
• Два других термина, «нарушение архитектоники» и «изменение протоков», в настоящем издании отнесены к «сопутствующим признакам». Данные находки могут иметь отношение к образованиям молочной железы или определяться как единственное изменение в паренхиме железы, тогда они относятся к выявленным структурам. Изменения связок Купера — одно из проявлений нарушения архитектоники. Обращаем внимание, что нарушение архитектоники — важный признак, влияющий на категорию оценки BI-RADS®. Многие новообразования молочной железы выявляются в фиброзно-железистой ткани или на границе жировой и фиброзно-железистой тканей.
Если образование приводит к нечеткости границы между жировым и фиброзно-железистым компонентами паренхимы или если оно вызывает деформацию протоков, данные находки можно назвать нарушениями архитектоники.
• При выявлении кровотока внутри анэхогенного образования предполагается, что образование солидное и может соответствовать первичному раку молочной железы или метастатическому лимфатическому узлу. Несмотря на то что информация о васкуляризации может быть полезной, отсутствие кровотока нельзя использовать для оценки анэхогенного или гипоэхогенного образования как кисты. Однако отсутствие кровотока может подтвердить диагноз кисты, если анэхогенное образование имеет четкие края и овальную форму. Вследствие данных причин васкуляризация включена в «Сопутствующие признаки» как вспомогательная, а не основная характеристика выявленных структур.
Поскольку большинство современных УЗ-систем имеет возможность оценки эластичности тканей, компрессионная эластография и эластография сдвиговой волны могут использоваться (необязательно) для характеристики образований и окружающих тканей. В настоящее время проводятся исследования для определения роли эластографии в оценке очаговых поражений и рекомендаций по дальнейшей тактике ведения пациенток.
Авторы включили терминологию для описания эластографии в данное издание BI-RADS® не в качестве подтверждения клинической достоверности данной развивающейся технологии, а для создания терминологической основы будущих исследований, включающих анализ результатов. Существует множество методов оценки эластичности тканей, практически все из которых используют цветовую шкалу или количественный диапазон оценки. (Количественное определение широко используется за пределами США.) FDA недавно одобрило м/с и кПа в качестве единиц измерения эластичности патологических участков для эластографии сдвиговой волны. Поскольку производители систем используют различные цветовые или серые шкалы эластичности, авторы рекомендуют стандартизовать дисплеи жесткости.
В большинстве систем мягкий компонент обозначается синим цветом, твердый — красным. Черно-белая маркировка была бы более подходящей для врачей, страдающих дальтонизмом.
• «Особые случаи» — это клинические примеры с патогномоничными признаками. К особым случаям относится простая киста, критериями которой являются анэхогенная структура, четкие края, овальная или круглая форма образования, неразличимая стенка и заднее усиление сигнала. В отдельных случаях затруднительно охарактеризовать простые кисты размером <8 мм, особенно если они расположены на большом расстоянии от кожи. Применение режима тканевой гармоники позволяет уменьшить артефакты внутри кисты, однако использовать данный режим следует с осторожностью, чтобы не подавить истинные УЗ-сигналы от солидных образований.
Дистальные характеристики, такие как заднее усиление сигнала, могут быть плохо различимы, но обычно визуализируются позади небольших кист, даже если используется сканирование объекта под разными углами (то есть пространственное составное изображение), и когда маленькие кисты расположены рядом с грудной мышцей.
• Авторы включили наличие имплантов в «Особые случаи». В протоколе УЗИ следует указывать характеристики имплантов. Особенности послеоперационных изменений молочной железы также описаны в отдельной статье на сайте с клиническими примерами - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
