Часто задаваемые вопросы по оценке УЗИ молочной железы - по руководству BI-RADS
1. Какой метод обследования молочной железы следует рекомендовать пациенткам?
В случае сомнений см. Критерии целесообразности ACR®. Критерии целесообразности ACR® (ACR Appropriateness Criteria®) содержат рекомендации как для скринингового, так и для диагностического обследования молочной железы.
2. 20-летняя женщина обратилась к гинекологу, который обнаружил пальпируемое образование в молочной железе; женщина утверждала, что образование пальпируется уже давно, но гинеколог настоял на том, чтобы провести обследование, которое показало вероятную фиброаденому. Какой должна быть категория оценки ? Всегда ли необходима биопсия?
Данный пример часто ставит врача-рентгенолога в затруднительное положение. Анализируя признаки образования, такие как овальная форма, четкие края, солидная структура и ориентация параллельно коже, можно с большой вероятностью предположить его доброкачественную природу, и наиболее часто такое образование представляет собой фиброаденому.
Даже если у женщины 20 лет при клиническом осмотре будет выявлено пальпируемое образование, то вероятность того, что оно является раком, будет очень низким. Корректной в данном случае будет вероятно доброкачественная оценка (категория 3), с соответствующей рекомендацией контрольного обследования, если женщина не настаивает на биопсии или даже резекции, когда образование болезненно в зависимости от фазы менструального цикла. Однако даже если женщина отказывается от наблюдения в динамике и настаивает на биопсии, данное образование все равно расценивается как вероятно доброкачественное (категория 3).
3. При выполнении УЗИ у женщины с жалобами на спонтанные кровянистые выделения из сосков выявили внутрипротоковое образование. Как следует описать данную структуру, используя терминологию BI-RADS?
В данном случае образование следует локализовать внутри протоков, в дополнение к положению на часах циферблата и расстоянию от соска. Большинство внутрипротоковых образований представляют собой папилломы, а сосудистую ножку можно визуализировать с помощью цветовой или энергетической допплерографии при сканировании по длине протока от соска к периферии.
В протоколе необходимо указать протяженность протока с образованием или детритом, размеры и внутрипротоковую локализацию таких структур, наличие кровеносных сосудов, положение относительно циферблата и расстояние от соска, также следует отметить, можно ли отнести выявленные изменения к образованиям, объясняющим симптомы пациентки (если таковые имеются).
Большинство подобных образований требуют биопсии. Вероятность злокачественного новообразования среди внутрипротоковых структур (79 из которых ассоциированы с выделениями из сосков) составляет 8%, однако не выделялась подгруппа с кровянистыми выделениями из сосков. К другим возможным диагнозам относятся сгусток крови или детрит, DCIS с инвазивным компонентом или без него, а также внутрикистозный папиллярный рак (инкапсулированный папиллярный рак).
При некоторых образованиях неправильной формы может определяться расширение протока, причем последнее часто представляет собой компонент DCIS вболее инвазивной злокачественной опухоли; в таких случаях расширение протока относится к сопутствующим признакам и должно описываться наряду с признаками основного образования, такими как форма, края, ориентация относительно кожи, дистальные характеристики и эхоструктура.
Если при сканировании по длине сегмента протока в направлении к соску очаговых поражений не выявлено, можно выполнить дуктографию (галактографию), помогающую визуализировать периферические образования более эффективно, чем УЗИ.
4. У 52-летней женщины с семейным анамнезом одностороннего рака молочной железы (у матери диагностировали рак в возрасте 67 лет) обнаружено большое болезненное образование молочной железы. При маммографии не выявлено никаких очаговых поражений, кроме образования на расстоянии 4 см, которое является простой кистой по данным УЗИ. Для уменьшения симптомов пациентка попросила аспирацию. Какие категории оценки и рекомендации по лечению должны быть представлены в протоколе исследования молочной железы?
Совместный протокол для одновременной маммографии и УЗИ молочных желез должен содержать доброкачественную оценку (категория 2), в отчете — отрицательный результат. Это связано с тем, что данная комбинация маммографических и УЗ-находок типично доброкачественная (простая киста). В соответствии с доброкачественной категорией оценки должна быть указана рекомендация рутинной скрининговой маммографии через 1 год. Обратите внимание, что аспирация кисты проводится в терапевтических, а не в диагностических целях.
Данный случай наглядно показывает один из клинических примеров несоответствия категории оценки рекомендациям по дальнейшей тактике ведения пациенток.
5. Необходимо ли выполнять УЗИ женщине, вызванной после скрининговой маммографии на дополнительное обследование по поводу асимметрии, если на прицельных снимках с увеличением и без не определяются никакие патологические изменения?
В данном случае нет необходимости и нецелесообразно выполнять УЗИ, поскольку при диагностической маммографии определили, что выявленная при скрининговом исследовании асимметрия представляет собой суммационный артефакт (наложение нормальных структур молочной железы), — данный вывод, конечно, предполагает, что прицельный снимок с увеличением или без был достаточно хорошего для диагностики качества, и зона асимметрии располагалась в центре компрессионной пластины.
Поскольку при диагностической маммографии не выявили патологических находок, то исследование оценивается как отрицательное (категория 1) с рекомендацией рутинной скрининговой маммографии через 1 год. Описанный клинический случай встречается достаточно часто. Асимметрия — это некальцинированная структура, визуализируемая только в одной стандартной проекции при маммографии, и доказано, что около 80% асимметрий представляют собой суммационные артефакты.
Если бы в подобном случае на прицельных снимках с увеличением или без определялась очаговая асимметрия (поражение, не обладающее признаками образования, видимое в двух различных проекциях при маммографии) как единственная находка, тогда действительно было бы целесообразно выполнить УЗИ для уточнения изменений, выявленных при маммографии. В большинстве таких случаев УЗИ не влияет на последующее ведение пациентки, так как определяется либо нормальная фиброзно-железистая ткань, коррелирующая с очаговой асимметрией, либо отсутствие УЗ-признаков.
Тогда исследование следует оценивать как вероятно доброкачественное (категория 3).
Если при сравнении с предыдущими маммограммами, по крайней мере, в течение 2—3 лет отмечается отсутствие динамики, то исследование оценивается как доброкачественное (категория 2). Однако ценность УЗИ в данном клиническом примере заключается в том, что в некоторых ситуациях будет определяться очаговое поражение, подозрительное на злокачественное и требующее биопсии, которая в противном случае была бы отложена.
6. Сколько УЗ-признаков образования следует указывать в протоколе УЗИ при описании находки для обоснования категории оценки? Можно ли просто указать, что образование имеет доброкачественные признаки?
Не существует определенного количества характеристик, которые должны быть указаны в протоколе, однако выделены три категории признаков, обязательно использующихся для описания образования как доброкачественного: это края, форма и ориентация. В рамках этих категорий терминами, которые указывают на доброкачественную оценку, являются: четкие края, овальная форма (в том числе макролобулярная) и параллельная ориентация.
Если в рамках данных категорий используется какой-либо другой термин, применимый к описанию образования, такой как нечеткие края, неправильная форма или непараллельная ориентация, образование следует оценивать как подозрительное на злокачественное, а не как доброкачественное.
Протоколы исследований должны быть краткими и четкими, а слишком большое количество прилагательных может быть избыточным, однако лечащий врач или другой врач-рентгенолог, просматривающий УЗ-изображения, может оценить критерии, используемые для обоснования доброкачественной оценки. Обратите внимание, что термины не нужно повторять в заключении, приводящемся в конце протокола УЗИ.
7. Как следует указать локализацию очагового поражения при последующем УЗИ?
У 42-летней женщины при исходной маммографии было выявлено образование с четкими краями. При диагностической маммографии и УЗИ образование оценивалось как вероятно доброкачественное и локализовалось при УЗИ как: правая молочная железа, на 10 часах циферблата, на расстоянии 5 см от соска. При контрольном УЗИ через 6 мес лаборант продиктовал врачу-рентгенологу расположение образования как: 11:00, правая молочная железа, на расстоянии 6 см от соска. Однако на сохраненном изображении отмечено то же самое образование, что и описывалось при предыдущем УЗИ. Лаборант спросил врача: корректно ли он сделал?
Ряд врачей может возразить, что для единообразия протоколов должна быть договоренность относительно описания локализации УЗ-находок при контрольных обследованиях. Однако из-за незначительных различий как в положении пациентки, так и в углах сканирования, что характерно для исследования в режиме реального времени портативным датчиком, затруднительно точно воспроизвести условия выполнения предыдущего УЗИ. В результате расположение образования на часах циферблата и расстояние его от соска могут незначительно отличаться при разных исследованиях.
Основная задача — установить, что образование, отмеченное при различных УЗИ, одно и то же. Этого можно достичь путем сканирования в режиме реального времени не только в описанной ранее области молочной железы, но и рядом с ней, чтобы подтвердить, что визуализируемое при настоящем исследовании образование — единственное в данной зоне сканирования. Как только это будет установлено, следует сохранить полный набор диагностических изображений, на которых должна быть либо текущая фактическая маркировка, либо такая же, как при предыдущем обследовании.
Если в маркировке указывается текущая локализация и есть небольшая разница между ней и зафиксированной ранее, в протоколе можно отметить: «Образование в правой молочной железе, визуализируемое ранее на 10:00, на расстоянии 5 см кзади от соска, при настоящем исследовании определяется в правой молочной железе, на 11:00, на расстоянии 6 см кзади от соска; незначительная разница локализаций вызвана вариабельностью положения пациентки». Таким образом, при выполнении последующих УЗИ не возникнет вопросов в отношении небольших различий в локализации очаговых поражений.
8. При УЗИ пациентки с известной метастатической меланомой определяется большое образование в подмышечной области. Ранее была выполнена биопсия данного образования, представляющего собой подмышечный лимфатический узел с метастазами меланомы. За исключением образования в подмышечной области при УЗИ очаговых поражений в молочной железе не выявлено. Какая категория оценки соответствует данному исследованию?
Корректно выставить доброкачественную оценку (категория 2). Оценка известного злокачественного новообразования, подтвержденного биопсией (категория 6), не подходит, так как эта оценка используется для различных типов рака молочной железы (в атласе BI-RADS® выделены инвазивный рак молочной железы или протоковый рак in situ). Обратите внимание, что другие злокачественные новообразования (лимфома, лейкемия, саркома, метастазы и т.д.), даже выявленные в молочной железе или подмышечной впадине, не относятся к раку молочной железы.
Чтобы избежать путаницы в отношении доброкачественной оценки, с учетом наличия не рака молочной железы, а другого злокачественного новообразования, протокол должен содержать дополнительное предложение, объясняющее ситуацию. В данном случае в протоколе можно указать, что образование в подмышечной области представляет собой подтвержденный биопсией метастаз меланомы, однако не выявлено никаких УЗ-признаков рака молочной железы.
Если бы данный сценарий был немного другим, с УЗ-признаками не только подмышечного образования, но также солидного образования с преимущественно четкими, частично нечеткими краями в паренхиме молочной железы, тогда соответствующая оценка была бы подозрительной на злокачественную (категория 4). Причина такого вывода заключается в том, что, хотя указанное очаговое поражение молочной железы может представлять собой другой метастаз меланомы, оно также может оказаться первичным раком молочной железы, поэтому для дифференциальной диагностики необходимо выполнение биопсии.
9. Следует ли применять категорию оценки 0 для УЗИ молочных желез?
В целом для диагностического УЗИ молочной железы не должна применяться категория оценки 0. Это связано с тем, что полное диагностическое обследование молочной железы (включающее УЗИ и маммографию, при необходимости — оба метода) должно быть выполнено до того, как пациент покинет центр диагностики молочной железы. В редких случаях категория оценки 0 может использоваться, если по техническим причинам невозможно завершить диагностическое УЗИ или когда пациентка не может или не хочет дождаться завершения полного диагностического обследования.
В этих ситуациях, если в первую очередь выполнено диагностическое УЗИ, оно оценивается как неполные данные (категория 0), и пациентке рекомендуется прийти в другой день для завершения обследования. После завершения обследования пациентки первоначальная оценка (категория 0) заменяется окончательной. Однако категорию оценки 0 корректно использовать для скринингового УЗИ молочных желез. При скрининговом УЗИ, как правило, получают небольшой набор стандартных изображений, аналогично скрининговой маммографии.
Когда сохраняют дополнительные изображения для дальнейшей оценки маммографических или УЗ-находок, выявленных при скрининге, такое исследование оценивается как неполное (категория 0), а полученные дополнительные изображения составляют последующее диагностическое УЗИ, независимо от того, выполняется оно через несколько минут или в другой день.
Обратите внимание, что в ситуациях, когда скрининговая и диагностическая части обследования выполняются одна за другой, может быть затруднительно фиксировать в протоколе их результаты отдельно. Поэтому допускается формирование единого протокола, содержащего комбинированную оценку, которая отражает более клинически значимые находки диагностического обследования.
Тем не менее скрининговая и диагностическая части такого комбинированного обследования должны оцениваться и вноситься в отчет по отдельности: положительный результат для скринингового компонента (отражающий категорию 0) и либо положительный, либо отрицательный результат для диагностического компонента, в зависимости от окончательной оценки.
10. Какие изображения следует сохранять при двустороннем скрининговом УЗИ, проводимом лаборантом или врачом без выявленных изменений в молочной железе?
Несмотря на отсутствие утвержденных стандартов документирования отрицательного результата скринингового УЗИ, согласно ACRIN 6666 предлагается: в дополнение к анкетным данным (имя пациентки, уникальный идентификатор, дата рождения или возраст, название медицинского учреждения и его адрес) сохранять по одному изображению каждого квадранта в одной плоскости (обычно радиальной) на одинаковом расстоянии кзади от соска (4 см для средней молочной железы) и одно изображение ретроареолярной области.
Также может сканироваться подмышечная область, однако необходимость сохранять ее изображение не указана ни в протоколе ACRIN 6666, ни в технических требованиях записи репрезентативного негативного изображения.
По завершении сканирования в режиме реального времени сохраняется стандартный набор из пяти изображений каждой молочной железы, при условии, что никаких патологических изменений не предполагалось и не было выявлено.
11. Следует ли избегать использования УЗИ грудной железы у мужчин с клиническими проявлениями, поскольку гинекомастия может быть ошибочно принята за злокачественное новообразование?
Нет, УЗИ показано для оценки большинства пальпируемых патологических изменений, независимо от пола пациента. Мужчинам с пальпируемыми образованиями, расположенными на расстоянии от соска, следует рекомендовать УЗИ после выполнения маммографии. Сама по себе гинекомастия часто болезненна и пальпируется, при этом маммография, как правило, является окончательным методом для подтверждения диагноза. Однако при выполнении УЗИ также можно выявить гинекомастию.
Так же, как и при маммографии или визуализации других парных органов, важно помнить о принципе симметрии. В случае затруднений диагностики выявленных при УЗИ изменений как физиологических (например, гинекомастия) или очаговых поражений, требующих биопсии, проведите сканирование контралатеральной ретроареолярной области на предмет аналогичного, но меньшего по размеру участка (в данном случае гинекомастии).
Пальпируемые образования, расположенные на некотором расстоянии от соска, обычно в жировой ткани грудной железы, можно полноценно охарактеризовать с помощью маммографических признаков, при этом роль УЗИ ограничивается возможностью визуального контроля при биопсии, если не выполняется биопсия под контролем пальпации.
