Структура заключения (протокола описания) УЗИ молочной железы - по терминологии BI-RADS
Протокол описания должен быть кратким и структурированным, согласно схеме, подобной той, которая представлена в табл. 1. Категории оценки и рекомендации дальнейшей тактики ведения пациенток рассмотрены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
В протоколе должны быть указаны показания к обследованию, клинический анамнез и информация о факторах риска. Следует указать, если исследование проводится для последующего наблюдения за конкретным образованием или патологическим участком. Также следует отмечать даты предыдущих исследований для сравнения.
Как подробно описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), посвященном маркировке и измерению, когда подробно описывается конкретная УЗ-находка, сначала фиксируется наиболее длинный горизонтальный размер, затем вертикальный размер и последним — ортогональный горизонтальный размер.
Множественные простые кисты или сочетание нескольких простых и сложных кист не требуется описывать отдельно. Следует указывать информацию о проведенных ранее биопсиях конкретных выявленных образований, и их результаты, если они известны. В протоколе исследования необходимо отмечать корреляцию УЗИ с клиническими данными, маммографией и МРТ.
Если в рамках диагностического поиска было выполнено УЗИ для уточнения изменений на маммограммах или пальпируемых образованиях, не выявленных при маммографии, составляется один общий протокол описания, объединяющий два метода, на основании которого будет выставлена окончательная оценка и определена дальнейшая тактика ведения пациентки.
Применение стандартизованной терминологии BI-RADS® для УЗИ, как для маммографии и МРТ, помогает в оценке выявленных изменений и улучшает взаимопонимание врачей друг с другом и с пациентами. Кроме того, программно-реализованная система отчетности должна основываться на терминологии BI-RADS®.
Для контроля работы отделения и возмещения расходов рассмотрите целесообразность разделения отчета, включающего результаты двух или более одновременно выполняемых методов визуализации, на определенные разделы или параграфы, по одному для каждого типа обследования. Тем не менее корреляция результатов всех методов визуализации должна быть отражена в выставлении единой категории оценки и рекомендациях по ведению пациентки.
Обратите внимание, что оценка, основанная на конкретных находках, требующих неотложных действий, будет иметь наибольшую клиническую ценность.
1. Показания к исследованию. Показания к исследованию должны быть кратко указаны в начале протокола. Наиболее частыми показаниями к УЗИ молочной железы являются подтверждение и описание пальпируемого новообразования или находок при маммографии или МРТ, контроль при проведении интервенционных вмешательств, а также в качестве первого метода визуализации для молодых, беременных или кормящих пациенток.
Дополнительные примеры применения метода перечислены в Практическом руководстве ACR по проведению УЗИ молочных желез и включают в себя оценку распространенности заболевания, в дополнение к маммографии, у женщин из группы высокого риска, которым не показано проведение МРТ молочных желез или у которых нет возможности ее выполнить, также в качестве дополнительного скринингового обследования бессимптомных женщин с высокой рентгенологической плотностью молочных желез.
2. Область интереса и оборудование для проведения ультразвукового исследования молочной железы. Следует указать область интереса и используемое оборудование, например выполнялось ли исследование прицельно конкретной области или в качестве дополнительного скрининга. Поскольку УЗИ — это метод визуализации в режиме реального времени, важно отметить, кто проводил обследование (лаборант, лаборант и врач, только врач), использовалась ли автоматизированная система сканирования молочной железы.
Если патологические участки оценивались с помощью цветовой или энергетической допплерографии, компрессионной эластографии или эластографии сдвиговой волны, в протоколе следует отметить признаки, важные для интерпретации.
В определенных ситуациях может быть полезно указать положение пациентки во время обследования (например, «Молочные железы были визуализированы как в положении лежа на спине, так и в положении лежа на боку» или «Пациентка была обследована в положении сидя, в котором лучше всего пальпируется утолщение в левой молочной железе»).
Автоматизированное сканирование молочной железы с трехмерной реконструкцией доступно для клинического использования. Данные приборы отображают всю молочную железу во фронтальной, поперечной и сагиттальной плоскостях, причем фронтальная проекция схожа с МРТ. Составление протоколов данных исследований продолжает развиваться, но по возможности следует придерживаться структуры интерпретации, указанной в табл. 1, и принципов, описанных ранее в данной статье на сайте.
3. Краткое описание тканей молочной железы (только при скрининговом обследовании). Структуры ткани молочной железы легче оценить с использованием расширенного поля обзора при автоматизированном УЗ-сканировании, однако их также можно различить и в малых полях обзора портативных УЗ-устройств.
Три УЗ-термина, используемые для описания структуры ткани железы: «гомогенная фоновая эхоструктура — жировая ткань», «гомогенная фоновая эхоструктура — фиброзно-железистая ткань» и «гетерогенная фоновая эхоструктура» (табл. 2) — примерно соответствуют четырем терминам описания плотности при маммографии и четырем терминам, характеризующим фиброзножелезистую ткань на МРТ.
При УЗИ структура ткани молочной железы определяется по эхогенности. Подкожно-жировая клетчатка, в сравнении с которой оценивается эхогенность, имеет средне-серый цвет, темнее, чем фиброзно-железистая ткань, которая имеет светло-серый цвет. В гетерогенной молочной железе определяются гипоэхогенные и гиперэхогенные участки. Тщательное сканирование в реальном времени поможет отличить небольшую гипоэхогенную область нормальной ткани от образования.
4. Полное описание всех выявленных изменений. Описание выявленных находок должно быть сделано в порядке клинической значимости с использованием терминологии и включать следующее.
• Характеристика образования с помощью морфологических терминов формы, краев и ориентации. Следует отметить влияние образования на окружающие ткани, например, нарушение архитектоники. Часть признаков, такие как дистальные характеристики и эхогенность, и методы, такие как цветовая или энергетическая допплерография и эластография, могут помочь при интерпретации, однако в протоколе следует указывать только признаки, имеющие значение для диагностики.
Выявление особых случаев, таких как простые и сложные кисты, сгруппированные микрокисты, интрамаммарные лимфатические узлы и инородные тела, должно упростить интерпретацию. При формировании протокола скринингового исследования бессимптомных женщин, как и при маммографии, могут указываться типично доброкачественные находки (категория оценки 2), однако это не обязательно, в этом случае оценка будет отрицательной (категория оценки 1).
• Для описываемых находок размер должен быть указан как минимум в двух измерениях; предпочтительны три измерения, особенно если объем образования сравнивается с одним или несколькими предыдущими исследованиями. Нет необходимости указывать размеры каждой маленькой простой кисты, и при наличии множественных кист, особенно в обеих молочных железах, будет достаточно описания локализации и размеров самой большой кисты в каждой молочной железе.
При измерении образования следует сохранять изображения с размерами и без них. Описание краев — один из наиболее важных критериев, который следует применять при оценке вероятности злокачественного образования. Маркировка линейки, особенно при небольших новообразованиях, может скрывать края, затрудняя анализ.
• Локализацию образований следует указывать с использованием последовательной и воспроизводимой системы, такой как циферблат и расстояние от соска. Когда на одном изображении или в одной области находится более одного образования, измерение расстояния от кожи до центра образования или до его передней поверхности может помочь отличить один участок поражения от другого. Данное измерение может быть особенно полезным, когда одно образование из нескольких на изображении требует биопсии.
Проведение исследования молочной железы может отличаться, и врачи одного коллектива должны согласовать алгоритм описания локализации образований при последующих обследованиях. В некоторых отделениях для всех обследований, следующих за первоначальным УЗИ, аннотация местоположения образований будет повторяться без изменений.
Другие врачи УЗ-диагностики могут указывать в протоколе другую локализацию при описании прежнего образования, однако они отмечают, что ранее выявленное образование при настоящем исследовании визуализируется в другом положении циферблата и на другом расстоянии от соска (данные различия часто связаны с положением тела пациентки и техникой исследования). Более полное обсуждение данного распространенного сценария приведено в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
• Как и при маммографии, множественные двусторонние образования, с четкими краями обычно оцениваются как доброкачественные (категория 2), если только одно образование не имеет других признаков. Если врач УЗ-диагностики решает описать каждое из множественных доброкачественных образований по отдельности в протоколе УЗИ, образования следует перечислить последовательно в каждой молочной железе, локализацию в железе и размер.
Прочтение такого протокола будет восприниматься проще, если описание будет составлено в виде списка, а не подробного текста. Для двусторонних изменений описываются все находки в каждой молочной железе в отдельном абзаце.
5. Сравнение с данными предыдущего исследования, а также сопоставление с клиническим осмотром, данными маммографии и/или магнитно-резонансной томографии. УЗИ молочной железы следует сопоставлять с данными клинического осмотра, маммографией, МРТ или другими методами визуализации, если они проводились. Если в проколе УЗИ нет указаний о сравнении с предыдущими исследованиями, предполагается, что такое сравнение не проводилось.
Обратите внимание, что некоторые шаблоны протоколов включают заголовок «Сравнение», в который можно ввести слово «нет» (если необходимо).
При сопоставлении результатов УЗИ с данными, полученными при маммографии и/или МРТ, врач УЗ-диагностики должен соотносить размер и локализацию патологических изменений и согласовывать тип и расположение тканей, окружающих образование, чтобы снизить вероятность неправильного описания (определение другого очагового поражения при различных методах визуализации). При этом следует учитывать изменения положения тела от вертикального при маммографии к положению лежа на животе при МРТ и лежа на спине или на боку при УЗИ.
Если данные УЗИ соответствуют пальпируемому образованию, данным маммографии или МРТ, это должно быть указано в протоколе УЗИ. Если изменения на УЗИ являются впервые выявленными или не коррелируют с другими методами, это также необходимо указать в протоколе.
Если УЗИ проводилось в качестве дообследования для оценки ранее выявленного очагового поражения или если патологический участок был зафиксирован при предыдущем исследовании, в протоколе настоящего исследования должны быть описаны любые изменения данных участков.
При увеличении размеров на 20% или более в самом длинном измерении вероятно доброкачественного солидного образования в течение 6 мес следует рекомендовать проведение биопсии. Увеличение размера образования всего на 1—2 мм может быть связано с различиями в методике сканирования или положения пациентки.
6. Общий протокол исследования. Если одновременно (в один и тот же день) проводится более одного метода визуализации, предпочтительно, чтобы протоколы исследований составлялись совместно. Результаты каждого обследования должны быть описаны в отдельных параграфах с вынесением единой категории оценки и рекомендациями по ведению пациентки.
В целом, когда категории оценки для разных методов отличаются, общая категория оценки (и соответствующие рекомендации) должна отражать патологический процесс (независимо от того, какое лечение ожидается в первую очередь), в соответствии со следующей градацией клинической значимости патологий: категории 1, 2, 3, 6, 0, 4, 5 (табл. 3).
Исключения из данного правила возникают, когда менее характерные для доброкачественного процесса признаки при одном методе визуализации замещаются типично доброкачественными признаками того же участка молочной железы при другом методе. Примером может служить некальцинированное образование, с частично четкими краями, выявленное при маммографии и оказавшееся простой кистой при дообследовании с помощью УЗИ.
7. Категория оценки исследования. Протокол исследования должен завершаться кратким изложением выявленных УЗ-находок, с вынесением итоговой категории оценки BI-RADS® 1-6 и соответствующих им рекомендаций. Если одновременно проводится УЗИ и маммография, общая категория оценки должна отражать большую вероятность злокачественного процесса среди изменений, выявленных с помощью различных методов.
Улучшение взаимопонимания врачей друг с другом и с пациентами является одной из целей, достижение которой возможно при составлении протокола УЗИ молочных желез с использованием тех же категорий оценки и аналогичных формулировок, которые описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
В некоторых случаях врач УЗ-диагностики может применить неполную оценку (категория 0) и рекомендовать дополнительное обследование, например маммографию; сравнение с предыдущими исследованиями, недоступными в настоящее время; дополнительное сканирование в режиме реального времени, после получения запрошенной информации; автоматизированное УЗИ молочных желез.
8. Рекомендации. В каждый протокол должны быть включены рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента. Рекомендации могут включать рутинное скрининговое обследование в соответствии с возрастом, контрольное исследование для оценки вероятнодоброкачественных образований, ежегодное наблюдение после чрескожной или хирургической биопсии и регулярное клиническое обследование.
В случае необходимости выполнения биопсии следует отметить тот метод, под контролем которого она будет проведена, например стереотаксическая, биопсия под контролем УЗИ или МРТ.
9. Оформление протокола исследования. При одновременном проведении УЗИ молочных желез и маммографии иногда результаты УЗИ описываются отдельно от результатов маммографии, а иногда — как часть комбинированного протокола. И в том и в другом случае текущее исследование при необходимости следует сравнивать с предыдущими УЗИ. В протоколе необходимо указать показания к обследованию, скрининговое или диагностическое (прицельное). Также должно быть краткое описание тканей молочной железы (только при скрининговом обследовании) и любых структур, влияющих на выставление категории оценки и соответствующих рекомендаций по дальнейшей тактике ведения пациентки. Любые устные обсуждения результатов врачом-рентгенологом с лечащим врачом или пациенткой должны быть задокументированы в протоколе исследования или в приложении к нему.
Протокол должен быть кратким, написан с использованием последней версии утвержденной терминологии, без отступлений. Термины, утвержденные для характеристики маммографических находок, не следует использовать в описательной части протокола. После изложения характеристик выявленных структур и раздела рекомендаций по дальнейшей тактике ведения пациентки в протоколе следует указать номер категории оценки и ее текстовую формулировку. Другие аспекты отчета должны соответствовать Практическому руководству ACR по составлению заключений в лучевой диагностике.
