Вероятно доброкачественные изменения молочной железы при УЗИ (категория 3) - по руководству BI-RADS
Хорошо известно, что для маммографии выделены несколько конкретных находок, которые, по данным литературы, достоверно доказаны как вероятно доброкачественные, при этом вероятность злокачественного образования >0%, но <2%, что является основанием для выставления категории оценки 3 и рекомендации контрольного исследования. В данном издании атласа BI-RADS® представлены несколько находок, которые могут быть рассмотрены как вероятно доброкачественные при УЗИ.
Данные литературы, подтверждающие указанные клинические примеры, менее надежны, чем для маммографии, и в некоторых случаях включают только мнение экспертов, а не результаты проспективных клинических исследований. Для всех находок, оцененных как вероятно доброкачественные при УЗИ, алгоритм наблюдения должен быть идентичен алгоритму, используемому при маммографии, включая интервалы между исследованиями 6, 12 и 24 мес с возможностью продления периода наблюдения до 36 мес.
1. Овальные солидные образования, с четкими краями, ориентированные параллельно коже, гипоэхогенные или жировой структуры, без дистальных характеристик или с минимальным задним усилением сигнала. Согласно данным литературы, данные очаговые поражения, большинство которых представляют собой фиброаденомы, имеют вероятность злокачественности <2%. Тем не менее имеющиеся исследования овальных солидных образований с четкими краями, которые можно пропальпировать, проводились с участием женщин моложе 40 лет, среди которых априорная вероятность злокачественного новообразования низкая.
Если отмечается интервальное уменьшение размеров наблюдаемого вероятно доброкачественного образования, его следует оценивать как доброкачественное (категория 2), если такое образование перестает дифференцироваться, подходящая категория оценки отрицательная (категория 1).
Увеличение диаметра более чем на 20% за 6 мес или другое подозрительное изменение должно привести к изменению оценки на подозрительную на злокачественный процесс (категория 4) с соответствующей рекомендацией проведения биопсии. Как и в случае множественных двусторонних образований с преимущественно четкими краями при маммографии, наблюдение осуществляется за, по крайней мере, тремя образованиями суммарно и по одному в каждой молочной железе; такие находки, выявляемые только при УЗИ, могут быть оценены как доброкачественные с рекомендацией рутинного скринингового обследования.
Обратите внимание: поскольку УЗИ является томографическим методом и каждое изображение представляет собой тонкий срез, края должны полностью определяться на изображении. Оценка в режиме реального времени более точная и корректная.
2. Изолированная, осложненная киста с однородными низкочастотными УЗ-сигналами. Вероятность злокачественного новообразования составляет 4/1244 (0,3%). В трех выборках 12% образований, которые расценивались как сложные кисты, были солидными; 2/64 (3,1%) данных солидных образований оказались злокачественными.
Указанные данные подтверждают, что вероятность злокачественного новообразования изолированной осложненной кисты составляет >0%, но <2%, следовательно, целесообразно использовать категорию оценки 3 при УЗИ. Как и в случае множественных двусторонних образований с преимущественно четкими краями при маммографии, визуализируемые только при УЗИ множественные двусторонние осложненные кисты (по крайней мере, три образования суммарно и по одному в каждой молочной железе) могут быть оценены как доброкачественные с рекомендацией рутинного скринингового обследования.
3. Микролобулярные или овальные образования составляют сгруппированные микрокисты. Данные находки могут расцениваться как доброкачественные (категория 2), если они состоят из простых кист, не вызывающих сомнений. Тем не менее контрольные исследования рекомендованы для более мелких или глубже расположенных сгруппированных микрокист, для которых достоверность злокачественного образования низкая и составляет 0,5% (1 злокачественное новообразование из 216 таких мультицентричных очаговых поражений). Сравнительно небольшое количество изученных случаев ограничивает точность оценки вероятности злокачественного новообразования до <2%; данные были бы более достоверными, если бы было изучено не менее 500 случаев.
4. Гиперэхогенное образование с центральными гипоэхогенными или анэхогенными компонентами и отеком окружающих тканей может соответствовать жировому некрозу, но не является диагностическим признаком. Опубликовано мало исследований, указывающих вероятность злокачественного новообразования для данного сочетания УЗ-признаков, поэтому решение оценки данных находок как вероятно доброкачественных (категория 3) основывается только на мнении врача УЗ-диагностики. Однако, вне зависимости от травмы или оперативного вмешательства в анамнезе, целесообразно сопоставлять результаты УЗИ с данными маммографии, так как:
1) если образование, выявленное при УЗИ, представляет собой жировой некроз, на маммографии должна визуализироваться киста с жировым компонентом;
2) жировой некроз, определяющийся в виде кисты (кист) с жировым компонентом, имеет характерные доброкачественные признаки при маммографии, независимо от того, отмечаются ли кальцинаты в виде «кольца».
Поэтому практически все подобные клинические случаи следует оценивать как доброкачественные (категория 2).
5. По периферии жировых долей часто определяется рефракционное затенение, не являющееся патологией, в то время как акустическая тень, визуализируемая в двух проекциях, может создавать препятствия в диагностике. Сканирование в режиме реального времени позволяет исключить наличие соответствующего образования; затенение не следует рассматривать как артефакт, если оно меняет внешний вид в разных проекциях, при изменении угла сканирования или величины компрессии датчиком. Какая тактика, если нельзя с уверенностью выставить доброкачественную категорию оценки?
Нет опубликованных исследований, указывающих степень вероятности злокачественного новообразования для представленного УЗ-признака, поэтому решение о выставлении вероятно доброкачественной оценки (категория 3) основывается только на экспертном заключении. Однако важно отметить, что категория оценки 3 не должна выставляться, если врач УЗ-диагностики не уверен, оценивать находку как доброкачественную (категория 2) или подозрительную на злокачественную (категория 4); в этом случае целесообразно выносить в заключение категорию 4.
6. Принято считать, что нарушение архитектоники возникает в области послеоперационного рубца. В данной ситуации необходимо сопоставление с клинико-анамнестическими данными, а локальное утолщение кожи в месте разреза, хорошо визуализируемое при УЗИ, помогает в дифференциальной диагностике выявленных изменений. Тем не менее опубликовано очень мало исследований, указывающих степень вероятности злокачественного новообразования среди УЗ-находок в области оперативного вмешательства, поэтому решение о выставлении вероятно доброкачественной оценки (категория 3) основывается только на экспертном заключении.
Кроме того, такая оценка нецелесообразна без предварительного сопоставления результатов УЗИ с данными маммографии. Выполненная ранее биопсия молочной железы по поводу доброкачественного заболевания не оказывает существенного влияния на интерпретацию результатов маммографии.
Таким образом, среди шести конкретных УЗ-находок, описанных выше в качестве вероятно доброкачественных изменений (категория 3) при УЗИ, для первых двух примеров (овальное солидное образование с четкими краями, ориентированное параллельно коже, и осложненная киста) имеются достоверные данные, подтверждающее корректность такой оценки; менее убедительные данные для третьего примера (сгруппированные микрокисты); и только экспертное заключение для остальных клинических случаев.
Врачи УЗ-диагностики должны с осторожностью интерпретировать выявленные изменения и указывать рекомендации контрольного наблюдения, основываясь только на экспертном мнении, за исключением ситуаций, когда у врача имеется личный опыт (оптимально включающий достаточное количество клинических случаев), позволяющий обосновать подход наблюдения в динамике, предполагая вероятность злокачественного образования в пределах определенного (≤2%) вероятно доброкачественного диапазона.
В качестве альтернативы следует рассмотреть ожидание публикаций более достоверных исследований. В дальнейшем должны быть выполнены клинические исследования последних четырех предложенных вариантов УЗ-находок, включающие не менее 500 случаев, чтобы продемонстрировать, находится ли вероятность злокачественности для любой из структур в определенном (≤2%) вероятно доброкачественном диапазоне и, при необходимости, указать частоту, сопоставление которой с маммографией позволит сразу выставить окончательную доброкачественную оценку (категория 2).
