Терминология для описания маммограмм - по руководству BI-RADS
В 4-е и 5-е издание были внесены существенные изменения для того, чтобы облегчить применение атласа BI-RADS® в клинической практике и обеспечить единую базу для клинических исследований.
В данном статье на сайте более подробно описываются изменения, касающиеся некоторых терминов и приведенные в том же порядке, в каком эти термины описаны в настоящем издании. Приведенная ниже информация имеет рекомендательный характер и не является общепринятыми стандартами.
Для некоторых структур, которые в предыдущих изданиях описывались с помощью нескольких терминов, в современном издании используется только один термин. Данные изменения были введены для более точного ведения отчетности. Для упрощения «исключенный термин» отмечен в заголовке каждой подобной структуры в скобках как (ранее — «исключенный термин»). Исключенные термины будут указаны только в издании, в котором были исключены, а не в последующих.
1. Асимметрия и образование.
Различные типы асимметрии характеризуются различными краями, которые нельзя описать как образование. Фактически асимметрия представляет собой односторонние участки фиброзно-железистой ткани, доброкачественной природы, не выявляющиеся на аналогичных областях в контралатеральной молочной железе, без наличия определенных границ, которые нельзя описать как образование.
Асимметрия характеризуется вогнутыми контурами, вдающимися в жировую ткань. В то время как образование имеет полностью или частично выпуклые контуры и более высокую плотность в центре, чем по периферии. В связи с тем что термин «плотность» является характеристикой, определяющей степень поглощения рентгеновских лучей образованием, то вместо него для описания конкретных маммографических признаков был принят термин «асимметрия».
В 5-е издание было внесено одно изменение, касающееся термина «образование». В предыдущих изданиях оставались неточности, когда применяется термин «дольчатый» (два или три больших участка волнистости) в описании формы, а когда термин «микролобулярный» (множественные мелкие участки волнистости) в описании краев.
Дополнительным фактором неоднозначности терминологии было то, что дольчатая форма, как правило, характерна для доброкачественных образований, тогда как микро-лобулярные края являются признаком, подозрительным на злокачественное образование. В новом издании термин «дольчатый» исключен; термин «микролобулярный» по-прежнему характеризует края. Форма образования с двумя или тремя участками волнистости должна описываться как овальная.
Также овальную форму отмечают у эллипсовидного или яйцевидного образования со сглаженными контурами. Данное изменение согласуется с наблюдением, что практически все макролобулярные образования действительно овальные. Также с помощью этого изменения различают все овальные образования (как правило, доброкачественные) от образований с микролобулярными краями (которые обычно расцениваются как подозрительные на злокачественные).
Что касается образований, следует отметить, что при описании краев в маммографии используется термин «скрытый», так как прилегающая плотная фиброзно-железистая ткань может ухудшить визуализацию краев образования. Это не относится к УЗИ или МРТ, которые являются томографическими методами и показывают образования, не искаженные прилегающей плотной фиброзно-железистой тканью.
2. Кальцинаты.
В 5-м издании термин «с просветлением в центре» был исключен из определений типично доброкачественных кальцинатов, вместо него использован термин «в виде кольца». Термин в виде «яичной скорлупы» был исключен ранее для упрощения отчетности. Таким образом, оставлен единственный вариант для подобных кальцинатов — термин кальцинаты «в виде кольца».
Данные изменения были внесены из-за того, что все указанные выше термины описывают кальцинированные частицы, которые представлены кальцием по периферии и просветлением в центре. Кроме того, нет необходимости дифференцировать различные типы обызвествления на основе толщины кальцинированного ободка, учитывая, что все кальцинаты в виде кольца являются типично доброкачественными.
При описании формы кальцинатов в новом издании подчеркивается разница между терминами «круглые» и «точечные» кальцинаты, несмотря на то что они оба характеризуют кальцинаты круглой формы. Для кальцинатов размером <0,5 мм следует употреблять термин «точечные», а кальцинаты >0,5 мм принято считать «круглыми».
Другое отличие точечных кальцинатов от доброкачественных круглых состоит в том, что изолированная группа из мелких точечных кальцинатов может требовать: 1) вероятно доброкачественной оценки и контрольной маммографии в случае отсутствия предыдущих исследований для сравнения; 2) биопсии под контролем маммографии, если точечные кальцинаты появились при настоящем исследовании, увеличились в размерах, имеют линейное, сегментарное распределение или прилежат к подтвержденному раку.
Крупные неоднородные кальцинаты имеют размер от 0,5 до 1 мм и могут различаться по размеру и форме. Как правило, данные кальцинаты меньше, чем дистрофические кальцинаты аналогичной формы >1 мм, образующиеся после травматического повреждения ткани молочной железы. Двусторонние, сгруппированные крупные неоднородные кальцинаты являются свидетельством наличия фиброза или фиброаденом и могут быть оценены как доброкачественные.
Со временем такие кальцинаты могут видоизменяться и становиться уже типично доброкачественными кальцинатами. Однако если они представлены единичной изолированной группой крупных неоднородных кальцинатов, существует небольшая вероятность злокачественности, несколько меньше, чем в 15% случаев (см. табл. 2), особенно если одновременно наблюдаются мелкие плеоморфные кальцинаты.
Среди различных типов сгруппированных кальцинатов, различающихся по форме и размеру, выделяется широкий диапазон от «мелких плеоморфных до крупных неоднородных или от кальцинатов типа "попкорн" до дистрофических» на основании увеличения размеров отдельных, наиболее крупных кальцинатов, сливающихся в группу. Оценка результатов может быть сложной и близкой к границам деления по размеру отдельных кальцинатов (0,5 мм, 1 мм) между различными их типами.
Однако в широком диапазоне сгруппированных кальцинатов вариабельной формы вероятность злокачественности увеличивается с уменьшением размера отдельных кальцинатов.
Еще одно изменение в 5-м издании, касающееся кальцинатов, заключается в уточнении определений сгруппированного и регионарного распределения. В предыдущих изданиях были сложности в понимании определений:
1) верхняя граница общих размеров сгруппированных кальцинатов составляла 1 см3, тогда как нижняя граница протяженности регионарного распределения была 2 см3, и оставался необъяснимый разрыв в 1 см3;
2) размеры сгруппированного и регионарного распределения описывались в единицах объема, однако врачи-рентгенологи редко измеряют объем. В новом издании устраняется этот разрыв: верхняя граница общей протяженности сгруппированных кальцинатов составляет 2 см, в то время как нижняя граница размеров регионарного распределения остается прежней (>2 см). Кроме того, под размером понимается наибольший линейный размер, который чаще всего определяют врачи-рентгенологи.
Однако основным изменением, касающимся кальцинатов, в 5-м издании является отсутствие их разделения на кальцинаты неопределенной природы (аморфные и крупные неоднородные) и кальцинаты с высокой вероятностью злокачественности (мелкие плеоморфные и мелкие линейные или линейные ветвящиеся). В литературе имеются два клинических исследования, опубликованных после 4-го издания и основанных на определении кальцинатов BI-RADS®, данные исследований включены в табл. 2 и 3, наряду с результатами других более ранних работ.
Комбинация результатов данных исследований свидетельствует о небольших различиях в вероятности злокачественности для групп: аморфные, крупные неоднородные и мелкие плеоморфные кальцинаты; для всех групп вероятность <50%.
Таким образом, вместо терминов кальцинаты «неопределенной природы» и «с высокой вероятностью злокачественности» выделяют три типа кальцинатов с более низкой вероятностью злокачественности, которые оцениваются как категория 4В, и мелкие линейные или линейные ветвящиеся кальцинаты — как категория 4С (см. в отдельной статье на сайте «Категории оценки», обсуждение применения субкатегорий категории 4 - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
3. Асимметрии.
В атласе BI-RADS® описаны четыре типа асимметрии: асимметрия, общая асимметрия, очаговая асимметрия и прогрессирующая асимметрия. Термин «асимметрия» используется для определения очагового асимметричного участка фиброзно-железистой ткани, который визуализируется на маммографии только в одной проекции. Данная структура, как правило, выявляется при скрининговой маммографии, при которой для каждой молочной железы получают изображения в одной косой и одной прямой проекциях.
В случае выявления данной структуры врач-рентгенолог принимает решение о повторном вызове пациентки для получения дополнительных маммографических проекций, чтобы подтвердить или исключить суммационный артефакт (наложение нормальных структур молочной железы). Исследования показали, что более 80% выявленных при скрининговой маммографии асимметрий представляют собой наложение нормальных структур.
Общая асимметрия — действительно существующая структура, которая определяется в двух разных проекциях на маммографии, занимающая значительную часть железы (как минимум один квадрант). Если при пальпации не отмечается никаких изменений, общая асимметрия является вариантом нормального строения или следствием удаления большого объема плотной фиброзно-железистой ткани в контралатеральной железе. Общая асимметрия оценивается как доброкачественная структура (BI-RADS® категория 2), с соответствующей рекомендацией рутинной скрининговой маммографии.
Очаговая асимметрия отличается от общей объемом вовлеченной ткани молочной железы и занимает менее одного квадранта. Несмотря на меньший размер, очаговая асимметрия является более важной находкой, чем общая асимметрия, так как небольшая (особенно <1 см) очаговая асимметрия может представлять собой непальпируемую злокачественную опухоль.
Клинические исследования показывают, что вероятность злокачественности составляет 0,5—1% для единичной очаговой асимметрии, выявленной при скрининговой маммографии и не ассоциированной с нарушением архитектоники микрокальцинатами или прилежащим образованием, определенным при последующей диагностической маммографии или УЗИ. Таким образом, очаговую асимметрию следует оценивать как вероятно доброкачественную структуру (BI-RADS® категория 3), с соответствующей рекомендацией контрольной маммографии через короткий интервал.
Следует отметить, что в некоторых случаях изменения, описываемые при скрининговой маммографии как очаговая асимметрия (визуализируется в 2 стандартных проекциях: MLO, СС), при диагностической маммографии расцениваются как две различные находки, каждая из которых определяется только в одной стандартной проекции (то есть две асимметрии) и представляет собой наложение нормальных структур молочной железы. Также в части случаев очаговая асимметрия по результатам скрининговой маммографии при диагностическом исследовании (маммография и/или УЗИ) определяется как образование.
В оценке асимметрии решающее значение имеет сравнение с предыдущими исследованиями. По данным литературы, вероятность злокачественности очаговой асимметрии составляет 0%, если не наблюдается динамики в течение 2—3 лет. Однако более поздние работы показали, что если очаговая асимметрия впервые появилась, увеличилась в размерах или стала более заметной, чем при предыдущем исследовании, вероятность злокачественности является значимой. На основании этих данных был введен термин «прогрессирующая асимметрия».
При выявлении прогрессирующей асимметрии необходимо проводить дополнительные методы визуализации (если в анамнезе нет указаний на оперативное вмешательство, травматическое повреждение или инфекционный процесс в данной области). В тех случаях, когда не установлена типично доброкачественная природа изменений (например, простая киста по данным УЗИ), следует оценивать прогрессирующую асимметрию как структуру, подозрительную на злокачественную (BI-RADS® категория 4), с соответствующей рекомендацией гистологической верификации.
4. Солитарный расширенный проток.
Солитарный расширенный проток является еще одним маммографическим признаком, для которого по результатам недавних исследований были внесены изменения в категорию оценки и соответствующие рекомендации. Несмотря на то что солитарный расширенный проток редко встречается, вероятность злокачественности составляет около 10% (при отсутствии ассоциированного образования, нарушения архитектоники или микрокальцинатов).
Таким образом, хотя в предыдущих изданиях атласа B1-RADS® отмечалось, что данная находка не имеет клинического значения, в настоящем издании рекомендуется выполнение дополнительных исследований, если не подтверждена доброкачественная этиология.
5. Структура молочной железы.
В 5-м издании не используются квартильные диапазоны процентного соотношения тканей различной плотности для определения структуры молочной железы, с учетом клинического опыта врачей-рентгенологов до введения квартильных диапазонов в 4-м издании. Более подробно обсуждение данного клинического опыта и обоснование исключений процентного соотношения рассмотрены при описании строения молочной железы в отдельной статье на сайте «Протокол описания маммограмм» - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
6. Описание локализации изменений.
В 5-м издании расширены возможности описания локализации изменений, что позволяет более точно указывать участок, где расположены выявленные патологические структуры. Данные нововведения помогают более точно определить соответствие изменений на маммограмме другим методам визуализации молочной железы и результатам клинического осмотра.
7. Сравнение с предыдущими исследованиями.
В 5-е издание внесено дополнение о том, что сравнение с предыдущим исследованием может не иметь значения, если выявлены изменения, подозрительные на злокачественное образование. В этом случае дальнейшая клиническая тактика должна основываться на текущем исследовании, а не на предыдущих. Это упрощает описание патологических изменений в протоколе, так как можно не комментировать наличие или отсутствие динамики для структур, требующих активных действий.
8. Применение рентгеноконтрастных меток.
Рентген-лаборант отмечает достаточно большие выпуклые образования кожи, которые можно визуализировать на маммограммах, с помощью рентгеноконтрастных меток. Так как данная метка расположена непосредственно поверх или вокруг образований кожи, на маммограммах в любой проекции и метка, и кожное образование будут визуализироваться на одном участке. Такой подход позволяет врачу-рентгенологу не принимать во внимание маммографическую находку, представляющую собой доброкачественное образование кожи.
Аналогично рентген-лаборант маркирует пальпируемое образование молочной железы. При этом метка размещается на коже таким образом, чтобы во время компрессии располагаться над пальпируемым образованием в конкретной маммографической проекции. Визуализация метки на маммограмме служит индикатором того, что пальпируемое образование входит в зону исследования. С помощью данной методики врач-рентгенолог может соотнести наличие или отсутствие каких-либо маммографических признаков с пальпируемым образованием.
Однако с увеличением глубины расположения пальпируемого образования повышается вероятность ошибки при интерпретации маммографии: метка может проецироваться на отдалении от пальпируемого образования. По этой причине рентген-лаборантам рекомендуется удалить метку после выполнения первого снимка и установить ее на другом участке кожи, чтобы перекрыть зону пальпируемого образования перед выполнением снимка в другой проекции.
Поскольку клиническая значимость пальпируемых образований выше, чем выпуклых образований кожи, а рентгеноконтрастные метки для маркировки как пальпируемых, так и кожных образований могут быть различной формы (нет строгого регламента относительно конкретной формы меток для каждого из указанных образований), введены следующие рекомендации.
1. Для предоставления необходимой информации врачам-рентгенологам, работающим в конкретном учреждении, где выполняется маммография, должно быть введено правило использования меток двух разных форм для пальпируемых и кожных образований соответственно.
2. Для предоставления необходимой информации врачам-рентгенологам в других учреждениях следует указывать тип каждой маркированной структуры (пальпируемое или кожное образование) либо в виде аннотации на соответствующих маммограммах, либо в протоколе описания маммограмм.
