Категории оценки маммограммы - по терминологии BI-RADS
А. Окончательная оценка маммографии невозможна.
Категория 0: неполные данные — необходимы дополнительные методы диагностики и/или сравнение с предыдущим исследованием.
Для данной категории оценки в зависимости от конкретного случая заключение может быть сокращено до «Неполные данные — требуется дополнительное исследование» или «Неполные данные — требуется сравнение с предыдущей маммографией». См. табл. 2.
Для окончательного заключения необходимо проведение дополнительных исследований. Эта категория применяется преимущественно при скрининге. Лишь в некоторых случаях (например, при недоступности оборудования или персонала УЗИ, либо когда пациент не может или не желает ожидать завершения диагностического алгоритма) ее можно использовать в заключении диагностической маммографии.
К рекомендуемым дополнительным исследованиям относятся: прицельные снимки (с увеличением или без него), специальные снимки в дополнительных проекциях, УЗИ. Категорию 0 не следует применять при диагностической маммографии, когда дальнейшая оценка выявленных изменений требует назначения МРТ. В этом случае врач-рентгенолог должен выставить окончательную оценку в заключении маммографии до проведения МРТ.
В большинстве случаев и когда это представляется возможным, если оценка маммографии не является отрицательной или типично доброкачественной, проводится сравнение текущего исследования с предыдущими. Врач-рентгенолог сам определяет, насколько внимательно ему следует отнестись к поиску результатов ранее проведенных исследований и насколько сравнение повлияет на окончательную оценку. Следует отметить, что сравнение с предыдущими исследованиями не имеет значения, если выявлены изменения, подозрительные на злокачественные.
Категорию 0 следует использовать в тех случаях, когда сравнение с предыдущими исследованиями требуется для окончательной оценки. Когда категория 0 используется в контексте ожидания предыдущих исследований для сравнения, должна существовать процедура отслеживания, абсолютно гарантирующая, что окончательная оценка будет сделана в течение 30 дней (предпочтительно раньше), даже если предыдущие исследования не станут доступны.
Некоторые врачи, описывающие маммографии, могут обоснованно отказаться от использования категории 0 в контексте ожидания предыдущих исследований, так как у них нет 100% надежной процедуры контроля. Если маммография оценивается как категория 0 в контексте ожидания предыдущих исследований, а затем они становятся доступными, первоначальное заключение должно быть дополнено и вынесена пересмотренная оценка. Для целей аудита пересмотренная оценка должна заменить первоначальную (см. раздел «Часто задаваемые вопросы, касающиеся аудита исследований молочных желез»).
Б. Окончательное заключение возможно — окончательные категории.
Категория 1. Отрицательная.
Отсутствуют признаки для комментирования. Нормальное исследование.
Категория 2. Доброкачественные изменения.
Как и категория 1, данная категория представляет собой оценку нормальной маммографии, однако в данном случае врач-рентгенолог в протоколе описывает доброкачественные изменения, отсутствие злокачественных образований. Используется в том случае, если выявлены какие-либо безусловно доброкачественные структуры.
Инволютивные кальцинированные фиброаденомы, кальцинаты кожи, металлические инородные тела (такие как иглы для трепанобиопсии и хирургические зажимы), образования, содержащие жировую ткань (такие как жировые кисты, липомы, галактоцеле, гамартомы, содержащие ткани различной плотности), — все эти образования имеют признаки, характерные для доброкачественных изменений. В этой же категории могут быть отмечены интрамаммарные лимфатические узлы, сосудистые кальцинаты, импланты молочных желез или нарушение архитектоники в связи с перенесенным ранее оперативным вмешательством, то есть все те структуры, которые не обладают признаками злокачественности.
С другой стороны, врач-рентгенолог может не описывать данные изменения, тогда оценка исследования должна быть отрицательной (категория 1).
Следует отметить, что как категория 1, так и категория 2 характеризуют отсутствие признаков злокачественных образований при проведении маммографии. В этих двух категориях рекомендована рутинная скрининговая маммография. Их различие заключается в описании одного или нескольких безусловно доброкачественных признаков в категории 2 и в отсутствии в протоколе каких-либо структур в категории 1 (даже если они имеются).
Категория 3. Вероятно доброкачественные изменения.
Структура, отнесенная к этой категории, должна иметь риск злокачественности <2%, но >0% (что характерно для доброкачественных изменений). Ожидается, что она не будет меняться в течение короткого промежутка времени, однако врач-рентгенолог считает необходимым подтвердить эту стабильность, прежде чем рекомендовать рутинную скрининговую маммографию.
Было проведено несколько проспективных клинических исследований, подтверждающих безопасность и эффективность проведения повторной маммографии вместо биопсии при выявлении определенных признаков. Три таких признака практически всегда относятся к категории вероятно доброкачественных структур: некальцинированное солидное образование с четкими краями, очаговая асимметрия и единичная группа точечных кальцинатов. Во всех опубликованных исследованиях подчеркивается тот факт, что перед выставлением оценки вероятно доброкачественных изменений (категория 3) должны быть проведены все возможные дополнительные исследования.
Поэтому не рекомендуется использовать данную категорию для скрининговых маммографий. Также результаты исследований показали, что категория 3 для скринингового исследования приводит к ошибочным результатам: 1) нецелесообразное наблюдение за множественными изменениями, которые можно было бы изначально оценить как доброкачественные; 2) отсроченная диагностика небольшого количества злокачественных образований, которые могли быть выявлены на более ранней стадии и меньших размеров.
Кроме того, все опубликованные данные свидетельствуют об исключении пальпируемых образований из данной категории, так как оценка пальпируемых образований как вероятно доброкачественных не нашла подтверждения в литературе. Однако в двух работах, проведенных на базе одного института, показаны положительные результаты для пальпируемых образований. Также имеются работы, демонстрирующие необходимость проведения биопсии, а не повторного исследования, при увеличении образования в размерах или появлении дополнительных образований по сравнению с предыдущим исследованием.
Таким образом, категория 3 не применяется к изменениям, которые в иных случаях соответствуют «вероятно доброкачественным», однако при настоящем исследовании появились или увеличились в размерах.
На рис. ниже проиллюстрирован рекомендуемый алгоритм контрольных маммографий в течение всего периода наблюдения. В подавляющем большинстве случаев вероятно доброкачественные изменения наблюдают через короткий промежуток времени (6 мес) с последующими дополнительными исследованиями до тех пор, пока не будет подтверждена долгосрочная стабильность (2 или 3 года). В некоторых случаях для оценки выявленных изменений может проводиться биопсия (желание пациента, приоритетная клиническая ситуация).
Алгоритм обследования (BI-RADS категория 3)
Категория 4. Изменения, подозрительные на злокачественные.
К этой категории относятся структуры, не обладающие всеми признаками рака молочной железы, однако имеющие достаточную вероятность злокачественности, чтобы рекомендовать выполнение биопсии. Верхняя граница категории 3 составляет 2% вероятности злокачественности, в то время как нижняя граница категории 5 составляет 95%. Соответственно, категория 4 имеет широкий диапазон вероятности злокачественности. Таким образом, большинство исследований, требующих последующего проведения биопсии, будут отнесены в данную категорию.
В руководстве BI-RADS рекомендовано деление 4-й категории на субкатегории 4А, 4В и 4С и указываются границы данного деления. Это сделано, чтобы помочь пациенткам и их лечащим врачам принимать обоснованные решения относительно дальнейшей тактики.
Категория 5. Высокая вероятность злокачественности.
Подобные образования имеют высокую вероятность (>95%) злокачественности. Первоначально данная категория включала те образования, для которых одноэтапное оперативное лечение могло быть назначено без предварительной биопсии, в тот период, когда основное инвазивное вмешательство на молочной железе представляло собой предоперационную разметку. В настоящий момент, учитывая широкую распространенность чрескожной биопсии, одноэтапное хирургическое лечение проводится крайне редко. В обычной практике онкологический алгоритм включает в себя чрескожный забор ткани и патологоанатомическую диагностику для определения оптимальной тактики, например биопсии сторожевого лимфатического узла или планирования неоадъювантной химиотерапии до оперативного вмешательства.
Таким образом, текущая рекомендация по применению категории 5 заключается в том, чтобы определить те изменения, для которых любой незлокачественный гистологический диагноз автоматически считается сомнительным и требует повторной (как правило, хирургической) биопсии.
Категория 6. Верифицированное злокачественное образование.
Данная категория применяется для исследований, выполненных после того, как злокачественная природа образований уже была подтверждена гистологически (исследование выполнено после чрескожной биопсии, но до полного хирургического удаления опухоли), и в которых нет никаких других маммографических признаков, требующих дополнительного обследования.
