Часто задаваемые вопросы по оценке маммограмм - по руководству BI-RADS
1. В соответствии с MQSA необходимо ли включать числовой код оценки (то есть 0, 1, 2, 3, 4, 5 или 6) в дополнение к категории оценки во все заключения маммографии?
Нет. Правила FDA требуют, чтобы в каждом протоколе описания маммографии содержался текст, соответствующий общей категории оценки, а не числовой код. Это следующие категории: «Неполные данные: необходимы дополнительные методы диагностики», «Отрицательный результат», «Доброкачественные изменения», «Вероятно доброкачественные изменения», «Изменения, подозрительные на злокачественные», «Высокая вероятность злокачественности» и «Верифицированное злокачественное образование».
Согласно указаниям FDA, категория должна быть написана дословно, в соответствии с правилами (допускается незначительная вариабельность при использовании эквивалентных формулировок, подробнее в табл. 2 далее). Использование любых формулировок, не перечисленных в таблице, будет нарушением правил FDA.
Кроме того, FDA одобрило альтернативный стандарт, разрешающий категорию оценки «Маммограммы после процедуры размещения тканевого маркера». Хотя ACR поощряет использование числовых кодов вместе с текстом категории оценки, нет требований, чтобы коды присваивались соответствующим оценкам.
2. Введен ли в BI-RADS® новый числовой код для «маммограмм после процедуры размещения тканевого маркера»?
Нет. Числового кода для одобренного FDA альтернативного стандарта «Маммограммы после процедуры размещения тканевого маркера» нет. Подобной окончательной категории оценки BIRADS® не существует. Данная оценка может быть использована только для маммограмм, выполненных после размещения метки, полученных с целью контроля установки и положения меток ткани молочной железы, которые, как правило, устанавливаются во время трепанобиопсии.
Кроме того, эта оценка должна быть исключена из отчетности. Обратите внимание, что для данной категории оценки не существует утвержденной FDA эквивалентной формулировки, кроме «Маммограммы после процедуры размещения тканевого маркера».
3. В нашей практике мы обычно формируем дополнения и/или сравнительные протоколы после того, как первоначальные протоколы описания маммографии были составлены. Нужно ли указывать окончательную категорию оценки в каждом из этих протоколов? Должны ли мы также отправлять дополнения или протокол сравнения лечащему врачу и пациентке, даже если нет изменений в категории окончательной оценки или рекомендациях по дальнейшей тактике?
Да, на оба вопроса. Правила FDA требуют, чтобы протокол, составленный после дополнительной маммографии (то есть повторения, прицельного снимка, увеличения, других дополнительных проекций) или после сравнения с предыдущими маммографиями, должен включать окончательную категорию оценки для конкретного клинического случая.
Протокол следует отправить направившему лечащему врачу или, в случае его отсутствия, пациентке. Кроме того, необходимо отправить пациентке краткое дополнение к протоколу или результат сравнения, даже если нет изменений в категории окончательной оценки или рекомендациях по дальнейшей тактике. В конкретных случаях, если нет значительных изменений в протоколе сравнения, достаточно указать на это (при условии, что окончательная оценка не изменяется), а также проинформировать пациентку.
При внесении дополнений в протокол об уведомлении направляющего лечащего врача о результатах обследования пациентки достаточно краткой справки, информирующей пациентку о данном факте.
4. В нашей практике используются подгруппы BI-RADS® категории 4 (4А — низкая вероятность злокачественности, 4В — промежуточная вероятность злокачественности, 4С — высокая вероятность злокачественности). Можно ли в наших протоколах использовать эти подгруппы в качестве категорий оценки вместо категории 4 (изменения, подозрительные на злокачественные)?
Нет. Хотя у вас есть возможность использовать одну из трех подгрупп категории 4 в дополнение к окончательной оценке «Изменения, подозрительные на злокачественные». По правилам FDA нельзя использовать подгруппы вместо категории «Изменения, подозрительные на злокачественные» в протоколе описания маммографии.
5. Требуют ли маммографические обследования, проводимые мужчинам, окончательной оценки BI-RADS® и/или числового кода?
Да. Все маммографические обследования, независимо от пола пациента, должны иметь окончательную категорию оценки (не числовой код) в протоколе описания маммографии. Однако рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента-мужчины могут отличаться от рекомендаций, сделанных для женщин, поскольку ежегодная скрининговая маммография не применяется в отношении мужчин.
6. В соответствии с рекомендациями центров предоставления услуг по программам Medicare и Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services — CMS) мы можем теперь взимать плату за скрининговые и диагностические маммографии, проведенные одному и тому же пациенту в один день. Можем ли мы объединить два исследования в один протокол или мы должны составить два отдельных протокола описания?
Маммографическое учреждение может составлять отдельные или комбинированные протоколы. (Возможно, вы захотите проверить в своей бухгалтерии; некоторым сторонним плательщикам могут потребоваться отдельные протоколы.) Если составляются два протокола, каждый должен содержать свою итоговую оценку. Учреждение может размещать эти протоколы на «одном листе бумаги».
Если учреждение решает составить единый комбинированный протокол описания, необходимо учитывать следующее.
• Единый комбинированный протокол описания должен содержать общую итоговую оценку.
• В комбинированном протоколе описания должна содержаться информация для направляющего лечащего врача о том, что результаты скрининговых и диагностических исследований объединены. Это также имеет значение, если возникают вопросы о том, насколько корректно выписан счет.
• Важно понимать, что составление единого протокола описания с общей окончательной категорией оценки приведет к искажению результатов отчетности учреждения, если только и скрининговое, и диагностическое исследование не будет отнесено к категории 0 (рекомендуется), с использованием окончательной категории оценки.
• Хотя некоторые компьютеризированные системы отчетности могут рассматривать такой вариант, как одно исследование (а не два), FDA по-прежнему позволяет учреждению описывать оба исследования в соответствии с требованиями, предъявляемыми врачу-рентгенологу.
7. Если окончательная оценка скрининговой маммографии является «неполной» (BI-RADS® категория 0) и женщине затем выполняются дополнительные методы диагностики, требует ли FDA, чтобы маммографическое учреждение пересмотрело или изменило исходный протокол описания, если в результате дополнительных методов оценка меняется на какую-либо из окончательных категорий?
Во-первых, для отчетности первоначальная оценка скрининговой маммографии должна оставаться категорией 0. Однако если дополнительные методы включают маммографию (следовательно, рассматривается MQSA), учреждение, в котором выполняются дополнительные маммографические снимки, также должно составить протокол (либо отдельно, либо как приложение к первоначальному протоколу описания маммографии), содержащий итоговую оценку.
В атласе BI-RADS® включены дополнительные рекомендации по данной тематике. «Когда одновременно проводится несколько [диагностических] обследований (в один день), предпочтительно, чтобы протоколы описания располагались вместе, а результаты каждого исследования описывались в отдельном параграфе, с отдельными категориями оценки для каждого исследования и общей категорией оценки с соответствующими рекомендациями по дальнейшей тактике ведения пациентки».
8. Скрининговая маммография отнесена к категории «Неполные данные» (BI-RADS категория 0) из-за наличия асимметрии. Последующая диагностическая маммография также расценена как BI-RADS категория 0 с рекомендацией проведения УЗИ.
По результатам УЗИ не выявлено патологических структур, но мы хотим дополнительно назначить МРТ для исключения рака, который не визуализируется при маммографии и УЗИ. Можно ли оценивать результаты УЗИ как BI-RADS категория 0 и рекомендовать дополнительно МРТ?
Этот вопрос включает два порекомендованных использования BI-RADS® категории 0. Во-первых, за редкими исключениями, категория 0 не должна использоваться для оценки диагностических маммографий. Поэтому, если диагностическая маммография выполняется одновременно с УЗИ, должна быть дана общая категория оценки BI-RADS® (вместо категории 0 для маммографии с последующей окончательной категорией для УЗИ).
Общая категория будет зависеть от структур, выявленных при маммографии и УЗИ, а также от того, описаны ли они в протоколе. Обратитесь к следующим примерам.
• Если никакие структуры не описаны ни в параграфе маммографии, ни в параграфе УЗИ комбинированного протокола описания, общая категория оценки является отрицательной (BI-RADS® категория 1).
• Если в параграфе маммографии или в параграфе УЗИ описана одна или несколько типично доброкачественных структур, общая категория оценки является доброкачественной (BI-RADS®, категория 2).
• Если при диагностической маммографии выявлена очаговая асимметрия без образования, кальцинатов или нарушения архитектоники; при этом на УЗИ нет структур, коррелирующих с маммографическими данными; и для сравнения нет доступных предыдущих маммографий, целесообразно выставить вероятно доброкачественную оценку (BI-RADS® категория 3).
• Если диагностическая маммография указывает на наличие подозрительных структур, несмотря на отсутствие изменений по данным УЗИ (или наоборот), соответствующая общая оценка является подозрительной на злокачественную (BI-RADS® категория 4).
Во-вторых, BI-RADS® категорию 0 не следует использовать для диагностических методов визуализации молочной железы, которые требуют дальнейшей оценки с помощью МРТ. В данном случае врач-рентгенолог должен дать окончательную оценку в комбинированном протоколе описания диагностической маммографии и УЗИ, который составляется до проведения МРТ.
Если требуется дальнейшее обследование с помощью МРТ, врач-рентгенолог должен указать данную рекомендацию по дальнейшей тактике ведения пациентки в комбинированном протоколе описания маммографии/ УЗИ. Данный подход обеспечивает следующие преимущества.
• Если рекомендуемая МРТ не проводится, комбинированный диагностический протокол описания по визуализации молочной железы будет считаться выданным.
• Если МРТ выполняется в соответствии с рекомендациями, нет необходимости повторно интерпретировать маммографию и УЗИ. Отрицательная или доброкачественная оценка МРТ будет соответствовать аналогичной оценке, сделанной при диагностических маммографии и УЗИ. Если на МРТ были выявлены более значимые патологические изменения, чем при маммографии и УЗИ, оценка МРТ заменит оценку, сделанную для маммографии и УЗИ.
Также следует отметить, что МРТ молочных желез не подходит для динамического наблюдения во многих ситуациях, включая:
• вместо биопсии подозрительной структуры, выявленной при маммографии и/или УЗИ;
• в качестве альтернативы кратковременному наблюдению вероятно доброкачественных структур, выявленных при маммографии и/или УЗИ;
• для дальнейшей оценки структур, которые расценены как доброкачественные при маммографии и/или УЗИ, таких как гинекомастия или множественные двусторонние образования с преимущественно четкими краями. Также большинство лимфатических узлов и участков жирового некроза можно охарактеризовать как доброкачественные при маммографии и/или УЗИ.
Иногда МРТ помогает в дальнейшей оценке возможных нарушений архитектоники, которые слишком нечеткие, чтобы можно было выполнить стереотаксическую биопсию или биопсию под контролем УЗИ.
9. При маммографии выявлена подмышечная лимфаденопатия без каких-либо подозрительных находок в молочной железе. Какой должна быть окончательная категория оценки BI-RADS?
При отсутствии в анамнезе инфекционного или воспалительного процесса изолированная односторонняя подмышечная лимфаденопатия должна оцениваться как подозрительная (BI-RADS® категория 4). Односторонняя подмышечная лимфаденопатия может быть признаком скрытого рака молочной железы или, гораздо реже, лимфомы, метастазов меланомы, рака яичников или другого метастатического рака.
Следовательно, тщательный поиск патологических структур в ипсилатеральной молочной железе оправдан.
Для того чтобы убедиться, что лимфаденопатия является асимметричной/односторонней, необходимо выполнить УЗИ подмышечных областей. Во время проведения УЗИ рекомендуется выполнить клинический осмотр с целью выявления инфекционного дальнейшей клеточной сортировки с активацией флуоресценции.
10. Существуют ли категории оценки BI-RADS® и рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациенток для позитронно-эмиссионной томографии и специальных исследований молочной железы с использованием γ-камеры? Планируется ли включить их в атлас BI-RADS® в будущем?
Нет. Поскольку данные методы визуализации молочных желез настолько новы, в настоящее время атлас BI-RADS® не включает категорий оценки и соответствующих рекомендаций по дальнейшей тактике для сканирования молочной железы с помощью позитронно-эмиссионной томографии и специальных исследований с использованием γ-камеры. Атлас будет обновляться за счет новых модальностей по мере того, как они станут более изученными и широкодоступными.
Тем не менее для этих и других новых методов диагностики могут использоваться те же категории оценки, как и для маммографии, УЗИ и МРТ, при условии, что рекомендации по ведению пациенток будут четко указаны в протоколе описания метода визуализации.
