Структура протокола описания маммограмм - по руководству BI-RADS
1. Соответствие категорий оценки и рекомендаций.
В предыдущих изданиях атласа BI-RADS® рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациентки были включены в параграф с описанием категорий оценки. В новом издании рекомендации исключили из данного параграфа, для того чтобы обеспечить большую вариабельность в конкретных клинических случаях (далее описано более подробно), для которых изначально несоответствующая рекомендация может оказаться более подходящей для данной категории оценки.
Однако за исключением нескольких клинических случаев, рекомендация по дальнейшей тактике должна полностью соответствовать категории оценки, как указано в табл. 3. Соответствие категорий оценки и рекомендаций является характерной чертой правильной интерпретации. В противном случае возникает недопонимание у лечащего врача и/или пациента и, как следствие, неправильное лечение.
Наиболее распространенный клинический сценарий, при котором рекомендации по дальнейшей тактике могут показаться не совсем подходящими для определенной категории оценки BI-RADS®, возникает у пациенток с пальпируемым образованием, не определяющимся при маммографии.
В таком случае в протоколе маммографии должна быть указана отрицательная категория оценки (BI-RADS® категория 1), так как нет каких-либо маммографических признаков, которые можно было бы отметить в протоколе. Однако чтобы исключить рентгенонегативный пальпируемый рак, врач-рентгенолог может рекомендовать консультацию хирурга или гистологическую верификацию; данные рекомендации не соответствуют отрицательной категории оценки.
Корректный подход к составлению протокола в данном случае состоит в выставлении отрицательной категории оценки (BI-RADS® категория 1) с соответствующей рекомендацией рутинной скрининговой маммографии, но с дополнительной рекомендацией консультации хирурга и гистологической верификации при клинической необходимости.
Также наличие некоторых других состояний, не имеющих маммографических признаков (например, болезнь Педжета без изменений при маммографии, подозрение на меланому кожи или рак кожи), может потребовать от врача-рентгенолога рекомендаций активных действий.
Другой противоречивый клинический сценарий относится к простой (типично доброкачественной) кисте, которая является напряженной или болезненной. В этом случае рекомендация интервенционного вмешательства (не соответствует доброкачественной категории оценки) дается для облегчения симптомов.
Корректный подход к составлению протокола в данном случае состоит в выставлении доброкачественной категории оценки (BI-RADS® категория 2) с соответствующей рекомендацией рутинной скрининговой маммографии, но с дополнительной рекомендацией аспирации кисты для улучшения клинического состояния.
Еще один клинический сценарий, при котором наблюдается несоответствие между категорией оценки и рекомендациями, возникает в случае разрыва импланта, но при отсутствии признаков злокачественности. Оптимальная доброкачественная оценка не согласуется с рекомендацией консультации хирурга для рассмотрения вопроса об удалении и возможной замене импланта.
Корректный подход к составлению протокола в данном случае состоит в выставлении доброкачественной категории оценки (BI-RADS® категория 2) с соответствующей рекомендацией рутинной скрининговой маммографии, но с дополнительной рекомендацией консультации хирурга для лечения разрыва импланта.
Наличие некоторых других доброкачественных маммографических признаков (например, абсцесс молочной железы; отек молочной железы — при отсутствии подозрений на злокачественный процесс; появление гематомы; появление клинически значимого инородного тела; некоторые проявления гинекомастии у мужчин) также может потребовать рекомендаций активного вмешательства лечащего врача.
На представленных примерах продемонстрировано, что корректный подход для всех противоречивых клинических случаев заключается в том, что: а) категория оценки должна отражать наличие маммографических находок; б) для данной категории оценки выставляется соответствующая рекомендация по дальнейшей тактике ведения пациентки; в) указывается дополнительная рекомендация (очевидно не согласующаяся с категорией оценки), которая необходима в конкретном клиническом случае.
Данный подход обеспечивает большую вариабельность при написании протоколов, позволяя объединить как согласующиеся с категорией оценки (основанной на конкретных, выявленных при визуализации находках), так и противоречащие ей рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациентки.
2. Категория оценки при совместном описании более одного метода визуализации молочной железы.
Изначально BI-RADS® был разработан как инструмент для описания маммографии. Начиная с 4-го издания, BI-RADS® Маммография была объединена с BI-RADS® УЗИ и BI-RADS® MPT. Очевидно, что и УЗИ, и МРТ имеют особенности, которые уникальны для каждого метода визуализации. Но по возможности термины, использующиеся в маммографии, следует применять в УЗИ и МРТ.
В 5-е издание было внесено изменение в раздел маммографии, таким образом, во всех 3 разделах визуализации по возможности используется одна и та же терминология. В частности, в разделе маммографии было добавлено расстояние от соска в качестве еще одного термина, описывающего локализацию выявленных структур. Расстояние от соска также используется при описании УЗИ и МРТ.
Следует отметить, что расстояние от соска, измеренное при разных методах визуализации, скорее всего будет несколько отличаться, так как при маммографии используется компрессия железы, при УЗИ пациентка находится в положении лежа на спине, а при МРТ — в положении лежа на животе.
Термины, используемые для выставления категорий оценки и рекомендаций по дальнейшей тактике ведения пациенток, одинаковы для всех методов визуализации. Если одновременно (в один и тот же день) проводится более одного метода визуализации, предпочтительнее описывать данные исследования в одном протоколе, но в отдельных параграфах, с выставлением общей категории оценки и рекомендаций.
В целом, когда категории оценки для двух методов различаются, общая категория оценки (и соответствующие рекомендации) должна отражать наиболее значимую для дальнейшей тактики категорию оценки в следующем порядке по возрастанию значимости патологий: категории 1, 2, 3, 6, 0, 4, 5 (табл. 1).
Исключениями из этого правила являются случаи, когда типично доброкачественные признаки структуры при одном исследовании заменяют менее специфические признаки той же структуры при другом исследовании (например, некальцинированное образование с частично четкими краями при маммографии заменяется простой кистой по данным УЗИ). Данные примеры подробно описаны в отдельной статье на сайте под названием «Часто задаваемые вопросы» - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
