а) Применение. Маммография у женщин с имплантатами молочной железы может быть сложной задачей и требует специальной подготовки лаборантов и использования модифицированных методик укладки/компрессии.
Визуализация имплантата рассматривается в Законе о стандартах качества маммографии (1992). Согласно требованиям MQSA, медицинские учреждения должны осуществлять обследование с максимальным захватом тканей молочной железы. Обычное обследование женщины с имплантатами молочных желез состоит из двух этапов — получения снимков, где они визуализируются, а затем исключение их из поля зрения.
Модифицированная техника компрессии, которая в интерпретации ACR звучит как визуализация со смещением имплантата (ID), в 99% случаев обеспечивает хорошую визуализацию тканей (рис. 1). Эта методика подходит для подмышечных (расположенных позади грудной мышцы) или в ретромаммарном пространстве (расположенных позади железистой ткани, перед грудной мышцей) имплантатов, пока имплантат остается мягким и неинкапсулированным (рис. 2).
Рисунок 1. Модифицированная методика компрессии. (А) Схематическое изображение молочной железы с имплантатом, демонстрирующее ее укладку без смещения последнего и минимальное сжатие. (B-D) Применение модифицированной методики компрессии позволяет сместить имплантат кзади и вверх, обеспечивая визуализацию молочной железы без суперпозиции тканей и лучшую компрессию
Рисунок 2. Модифицированная методика компрессии в проекции со смещением имплантата, используется при (А) ретромаммарном (кзади от железистой ткани и перед грудной мышцей) или (B) подмышечном (кзади от грудной мышцы) размещении имплантата молочной железы
Она позволяет захватить и скомпримировать ткани молочной железы, исключая наложение на них тени от имплантата.
Имплантат перемещают кзади по направлению к грудной стенке, чтобы исключить его захват и сжатие. Отделы молочной железы, расположенные перед имплантатом, продвигаются вперед, на приемник излучения, и удерживаются в этом положении до тех пор, пока не будет выполнена компрессия. Методика ID используется в дополнение к маммографии в двух стандартных проекциях.
Она не рассматривается как их замена, поскольку не позволяет включить в поле зрения ткани заднего отдела молочной железы (рис. 3). У пациенток с мягкими, податливыми имплантатами молочных желез маммография выполняется в следующих проекциях. При полном обследовании обеих молочных желез будет получено восемь изображений.
Рисунок 3. Методика модифицированной компрессии позволяет захватить и компримировать ткани молочной железы, визуализация которых на маммограмме, выполненной без смещения имплантата, невозможна из-за наложения на них последнего. Методика проекции со смещением имплантата используется в дополнение к маммографии в двух стандартных проекциях. Она не рассматривается как их замена, поскольку не позволяет включить в поле зрения ткани заднего отдела молочной железы. В качестве примера приведены снимки молочной железы с ретромаммарным расположением имплантата, выполненные без смещения последнего и в проекциях со смещением имплантата: (А) RMLO-проекция; (B) RCC-проекция; (C) косая медиолатеральная проекция с модифицированной компрессией правой молочной железы; (D) краниокаудальная проекция с модифицированной компрессией правой молочной железы. Представлены также снимки с подмышечным расположением имплантатов: (E) LMLO-проекция; (F) LCC-проекция; (G) косая медиолатеральная проекция с модифицированной компрессией левой молочной железы; (H) краниокаудальная проекция с модифицированной компрессией левой молочной железы
Снимки в стандартных СС- и MLO-проекциях без смещения имплантата:
1. Снимки в стандартной MLO-проекции правой и левой молочной железы без смещения имплантата маркируются как RMLO и LMLO соответственно.
2. Снимки в стандартной СС-проекции правой и левой молочной железы без смещения имплантата маркируются как RCC и LCC соответственно.
Укладка молочной железы с имплантатом выполняется как обычно для маммографии в СС- и MLO-проекциях с одним лишь очень важным отличием: сила компрессии минимальна и обеспечивает только иммобилизацию молочной железы (рис. 4). Обычно для визуализации в проекциях без смещения имплантатов используется режим экспонирования вручную. Лаборанты должны знать порядок работы используемой цифровой системы.
Рисунок 4. У пациенток с имплантатами молочных желез выполняется в общей сложности восемь маммограмм. Четыре снимка в краниокаудальной и косой медиолатеральной проекциях без смещения имплантата включают изображение молочной железы и имплантата. Важное отличие их от стандартных маммограмм состоит в том, что компрессия минимальна и необходима только для фиксации молочной железы
Снимки в СС- и MLO-проекциях с модифицированной компрессией:
3. Снимки в MLO-проекции с модифицированной компрессией правой и левой молочной железы маркируются как RMLOID и LMLOID соответственно.
4. Снимки в СС-проекции с модифицированной компрессией правой и левой молочной железы маркируются как RCCID и LCCID соответственно.
Инкапсулированные имплантаты (капсулярная контрактура). Модифицированная компрессия легкоприменима у пациенток с мягкими, пальпируемыми имплантатами молочных желез. Однако в некоторых случаях у женщин развивается так называемая капсулярная контрактура, то есть формирование вокруг имплантата капсулы, что затрудняет проведение компрессии.
При ретромаммарном расположении имплантатов она развивается гораздо чаще, чем при подмышечном. Кроме того, выполнение манипуляций может быть затруднено в случае, если размер собственной молочной железы, расположенной перед имплантатом, очень мал.
В случае если визуализация в ID-проекциях невозможна из-за инкапсуляции имплантата или слишком маленького размера молочной железы, помимо выполнения стандартных маммограмм в СС- и MLO-проекциях без смещения имплантата необходимо получение снимков в дополнительной латеральной проекции без смещения имплантата. Последняя обеспечивает дополнительную визуализацию ткани, на которую в СС- и MLO-проекциях без смещения накладывается имплантат (рис. 5).
Рисунок 5. Маммография при инкапсулированных имплантатах молочных желез: в некоторых случаях инкапсуляция имплантатов молочных желез затрудняет манипуляции с ними при модифицированной компрессии. Если визуализация в проекции со смещением имплантата невозможна, выполняется маммография в латеральной проекции без смещения имплантата. В этом случае в поле зрения будут включены ткани, отсутствующие на снимках в краниокаудальной (СС) и косой медиолатеральной (MLO) проекциях. Ткани, которые в таком случае будут присутствовать (А) на маммограмме в СС-проекции, обозначены метками А и Б. Метками В и Г обозначены ткани, которые будут входить в поле зрения в MLO-проекции. Стрелками указано направление пучка рентгеновских лучей. Светло-серым цветом обозначены области, которые не визуализированы в стандартных проекциях без смещения. (Б) При маммографии в дополнительной латеральной проекции становится возможной визуализация тканей, находящихся в светло-серых областях: они обозначены метками Д и Е, стрелками указано направление пучка рентгеновских лучей
Практикум. Рассмотрите рис. 5.
1. Назовите факторы, ограничивающие проведение маммографии в Ю-проекциях при имплантатах молочных желез.
2. Какой геометрический обходной путь можно использовать для включения в поле зрения всех областей молочной железы, если невозможно осуществить их визуализацию в Ю-проекциях?
б) Проекции со смещением имплантата. Резюме принципов маммографии в краниокаудальной проекции со смещением имплантата:
1. Пациентка стоит лицом к лаборанту, ее туловище наклонено вперед и расслаблено.
2. Пальцами обеих рук лаборант отводит имплантат кзади, к грудной стенке, сдвигая при этом ткани верхнего и нижнего отделов молочной железы вперед, с тем чтобы надежно захватить собственные ткани, расположенные перед имплантатом (рис. 6).
Рисунок 6. Для маммографии в краниокаудальной проекции с модифицированной компрессией лаборант пальцами обеих рук отводит имплантат кзади, к грудной стенке, сдвигая при этом ткани верхнего и нижнего отделов молочной железы вперед, с тем чтобы надежно захватить собственные ткани, расположенные перед имплантатом
3. Крепко удерживая молочную железу перед имплантатом, попросите пациентку встать прямо, лицом к маммографу.
4. Положите контралатеральную руку женщины на ее грудную клетку под исследуемой молочной железой (рис. 7).
Рисунок 7. Краниокаудальные проекции с модифицированной компрессией. Для того чтобы имплантат располагался кзади от светового поля, необходимо обеспечить наличие свободного пространства между краем приемника излучения, обращенным к грудной стенке, и грудной клеткой пациентки. Следует расположить контралатеральную руку напротив грудной клетки женщины под ее одноименной молочной железой. Она заполнит пространство и обеспечит устойчивость позы. Необходимо попросить пациентку стоять прямо, лицом к маммографу
5. Установите приемник излучения на высоте молочной железы.
6. Обеими руками оттяните ткани молочной железы перед имплантатом на приемник излучения.
7. Его край, обращенный к грудной стенке, замещает пальцы, удерживающие ткани нижнего отдела молочной железы (рис. 8).
Рисунок 8. Краниокаудальные проекции с модифицированной компрессией. Обеими руками лаборант оттягивает молочную железы вперед, чтобы убедиться, что на приемнике излучения присутствует только та часть груди, которая расположена перед имплантатом. (А) Как только непосредственно молочная железа коснется поддерживающего устройства для приемников изображения, край приемника излучения, обращенный к грудной стенке, замещает пальцы, удерживающие ткани нижнего отдела молочной железы. (B) Процедура компрессии молочной железы, расположенной перед имплантатом. Обратите внимание на выпуклость имплантата, расположенную между приемником излучения и грудной клеткой пациентки (указано стрелкой)
8. Продолжайте смещать имплантат в ее верхнем отделе по мере того, как продолжается компрессия ткани собственно молочной железы (см. рис. 8).
9. Если объем исследуемой ткани позволяет покрыть АЕС, используйте его. В противном случае примените ручную технику.
Резюме принципов выполнения маммографии в косой медиолатеральной проекции со смещением имплантата
2. Пациентка стоит лицом к маммографу, при этом центр ее грудины несколько смещен относительно центра приемника излучения, перед которым должна быть расположена область ИМС.
4. Слегка отстраните грудную клетку пациентки назад, создавая тем самым воздушную щель для имплантата между краем приемника излучения, обращенного к грудной стенке, и грудной клеткой.
5. Пальцами обеих рук лаборант отводит имплантат кзади, к грудной стенке, сдвигая при этом ткани медиального и латерального отделов молочной железы вперед, с тем чтобы надежно захватить собственные ткани, расположенные перед имплантатом.
6. Надежно оттесняя имплантат, лаборант переводит кончики пальцев, лежащих поверх латерального его края, на край приемника излучения, обращенного к грудной стенке. Имплантат должен быть расположен за его пределами. При этом может потребоваться коррекция положения грудной клетки пациентки: это поможет приспособиться к размеру имплантата.
7. Продолжайте фиксировать имплантат позади медиального отдела молочной железы во время компрессии ее тканей (рис. 9).
Рисунок 9. В косой медиолатеральной проекции с модифицированной компрессией необходимо создать пространство для имплантата между краем приемника излучения, обращенного к грудной стенке, и грудной клеткой. (А) Обеими руками лаборант захватывает ткань молочной железы перед имплантатом, одновременно отводя имплантат кзади, к грудной стенке, и сдвигая при этом ткани ее медиального и латерального отделов. (B) Во время компрессии молочной железы имплантат зафиксирован в промежутке между приемником излучения и грудной клеткой
Дополнительные рекомендации при выполнении маммографии в косой медиолатеральной проекции с модифицированной компрессией
• После смещения имплантата к грудной стенке и укладки тканей молочной железы, расположенных перед ним, на приемник излучения попросите пациентку согнуть ногу в колене с одноименной стороны и ссутулиться. Молочную железу при этом следует фиксировать. Мышцы грудной клетки при этом расслабляются, что облегчает выполнение последующих маневров укладки/компрессии.
При визуализации молочной железы в MLO-проекции с модифицированной компрессией ткани ее нижнезаднего отдела могут ускользать из поля зрения. Для последующей их детализации на маммограмме при необходимости можно использовать компримирующее устройство размером 10 см (рис. 10).
Рисунок 10. В косой медиолатеральной проекции с модифицированной компрессией ткани нижнезаднего отдела молочной железы могут ускользать из поля зрения. (А) Смещение имплантата вверх при маммографии в косой медиолатеральной проекции с модифицированной компрессией правой молочной железы. (B) На маммограмме в косой медиолатеральной проекции с модифицированной компрессией правой молочной железы с применением компримирующего устройства размером 10 см визуализируется область инфрамаммарной складки. Это проекция не включена в стандартный протокол визуализации молочной железы с установленными имплантатами, но может при необходимости быть добавлена в план обследования
