Показания для дополнительных проекций маммографии при скрининге
Даже при должном выполнении маммографии в одной проекции присутствие тканей всех областей молочной железы на одном снимке — невыполнимая задача (см. рис. 1). Как уже упоминалось ранее, стандартные проекции, используемые в скрининговой маммографии, дополняют друг друга. В большинстве случаев их достаточно для завершения исследования. Чаще всего ткани, отсутствующие на одном снимке, визуализируются на другом.
Рисунок 1. Слепые области маммограмм в стандартных проекциях. При компрессии молочной железы в краниокаудальной проекции на снимке отсутствует верхнезадний отдел молочной железы (затемненная область на рис. А). В зависимости от того, как поворачивается пациентка, не визуализируется также заднемедиальный или заднелатеральный отдел (затемненные области на рис. B и C). При маммографии в латеральной проекции обычно не отображается заднелатеральный отдел молочной железы (B), тогда как в косой проекции исчезают из поля зрения ткани ее заднемедиального отдела (C). Краниокаудальная проекция может быть обращена как латерально, так и медиально. Обычно на таком снимке визуализируются ткани заднелатерального, а не заднемедиального отдела. Это логично только в том случае, если используются две проекции, одна из которых — латеральная. Если же при маммографии в двух проекциях пару краниокаудальной проекции составляет косая, разумно получить снимок в краниокаудальной проекции с захватом медиально расположенных тканей. Такая рекомендация связана с тем, что, как правило, при визуализации в косой проекции из поля зрения ускользает участок медиального отдела молочной железы, прилежащий к грудной стенке
Необходимость в дополнительных проекциях и способах их выполнения зависит от обстоятельств исследования и индивидуальности пациента. Опытный лаборант понимает важность необходимых знаний для получения качественного снимка. Давайте подробно разберем несколько маммографических исследований в качестве примера.
А. Выполняемое чаще всего. В этом случае на скрининговых маммограммах в СС- и MLO-проекциях четко отображены все контуры молочной железы. Никаких дополнительных изображений для завершения исследования не требуется. Иногда для примера А возможно следующее развитие событий.
- В СС-проекции становится очевидным, что ткани заднелатерального отдела молочной железы выходят за границы приемника излучения (ПУПИ). Пациентка находится в правильной позе, установленной лаборантом, и ткани, ускользнувшие из поля зрения, будут видны на маммограмме в MLO-проекции (рис. 2).
Рисунок 2. Скрининговые маммограммы, выполненные с захватом необходимого объема тканей. На снимке в LCC-проекции отсутствует минимальный объем тканей заднелатерального отдела. (А) На маммограмме в LMLO-проекции визуализированы ткани заднелатерального отдела молочной железы, ускользнувшие из поля зрения на снимке в краниокаудальной проекции. Исследование можно считать завершенным (B)
Б. Периодически выполняемое. На скрининговых маммограммах в СС- и MLO-проекциях видны не все контуры молочной железы, требуется визуализация в дополнительных проекциях. Типичным примером такого исследования является следующий.
- Ткани заднелатерального отдела молочной железы выходят за границы приемника излучения (ПУПИ) как в СС-, так и в MLO-проекции. Несмотря на правильное позиционирование пациентки, становится очевидным, что ткани заднелатерального отдела молочной железы не визуализированы ни в одной из проекций.
Для успешного завершения скрининговой маммографии выполняются дополнительные снимки обеих молочных желез в XCCL-проекции, на которых ткани этого отдела входят в поле зрения (рис. 3).
Рисунок 3. Скрининговые маммограммы: на снимках в обеих стандартных проекциях отсутствует задний отдел молочной железы. На снимке в RCC-проекции не видны ткани центрального и заднелатерального отделов (А). На снимке в RMLO-проекции не визуализированы ткани заднего отдела (B). При выполнении маммографии в комплементарной RXCCL-проекции ткани обоих этих отделов — заднего и заднелатерального — входят в поле зрения (C)
Это пример наличия у лаборанта навыков экспертной оценки изображения. Пример Б иллюстрирует совокупный опыт лаборанта в распознавании изображения неудовлетворительного качества и определении дополнительной проекции, визуализация в которой позволит решить эту проблему наилучшим образом.
Существует множество примеров скрининговых исследований, для завершения которых ввиду индивидуальных характеристик пациентки требуется выполнение визуализации в дополнительных проекциях, даже если лаборант сделал все возможное для выполнения скрининговой маммографии в стандартных проекциях.
Эти ситуации возникают примерно в 15% случаев, или при выполнении трех скрининговых исследований из 20. Их примеры более подробно описаны в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
С. Периодически выполняемое. В этом примере для захвата достаточного объема тканей молочной железы и четкой их визуализации в особых условиях выполнения маммографии используют специальные проекции.
Практикум. Рассмотрите рис. 2 и 3. Необходимости в дополнительной визуализации молочной железы пациентки, чьи маммограммы представлены на рис. 2, нет. Напротив, для завершения скринингового исследования пациентки, чьи маммограммы представлены на рис. 3, необходимо получение снимка в дополнительной проекции (XCCL). Какова разница между этими двумя исследованиями?
Иногда лаборант сталкивается с индивидуальными особенностями пациентки, не позволяющими сделать качественные снимки по физическим, психологическим или эмоциональным причинам. В этом случае необходимо адаптировать выполнение маммографии под конкретную ситуацию.
Лаборанту необходимо отыскать решение, которое обеспечит приемлемый захват и качественную визуализацию молочных желез. Персонализация маммографии для каждой конкретной пациентки может потребовать от лаборанта следующей модификации этой процедуры.
• Визуализация в дополнительных проекциях, помимо стандартных СС и MLO.
• Замена визуализации в СС- или MLO-проекциях специальной проекцией, позволяющей решать конкретные задачи.
В ряде случаев маммография в стандартных проекциях может оказаться трудной задачей даже для самых опытных лаборантов. Наиболее важные для выполнения безопасной, эффективной и качественной маммографии факторы требуют от лаборанта знаний основных творческих компонентов процесса укладки/компрессии. Более подробно они описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) и включают в том числе основы захвата необходимого объема тканей молочной железы для ее четкой визуализации.
• Использование принципов укладки ее подвижного и фиксированного краев (рис. 5).
Рисунок 4. Границы молочной железы: верхняя, нижняя, медиальная и латеральная. Вверху молочная железа ограничена II или III ребром, внизу — VI или VII. Медиальный край молочной железы прилежит к грудине, латеральный — к широчайшей мышце спины (средняя подмышечная линия)
Рисунок 5. Принципы укладки молочной железы: сдвиг подвижных краев молочной железы относительно фиксированных. Подвижные границы: нижняя и латеральная. Фиксированные границы: верхняя и медиальная
• Исчерпывающее понимание целей и принципов выполнения дополнительных проекций.
• Исчерпывающее понимание функционирования маммографического оборудования: гибкость С-дуги, выбор устройства для компрессии соответствующей конфигурации, выбор методики и т.д.
Владение базовыми навыками укладки/компрессии позволяет лаборанту повышать свой профессионализм в управлении сложным с точки зрения визуализации исследованием. Эти обстоятельства требуют от лаборанта понимания того, что универсальная конструкция маммографа предназначена для содействия его усилиям широкого спектра препятствий укладке.
В некоторых случаях приемлемой альтернативой точным определениям той или иной проекции может быть изменение угла С-дуги, соответствующее особенностям укладки у конкретной пациентки.
Альтернативный подход к маммографии требует решений для визуализации тканей молочной железы путем:
• достаточного захвата;
• достаточной поддержки тканей при визуализации в MLO-проекции;
• достаточной силы компрессии;
• исключения артефактов:
- от движения;
- от тканей пациентки;
• соответствующей дозы облучения.
Для того чтобы лучше понять концепцию проведения маммографического обследования в сложных ситуациях используют специальные приложения для визуализации, технологи должны быть знакомы с основными принципами обследования, которые обеспечивают безопасность женщины и ее удовлетворительность процедурой.
