В большинстве случаев при скрининговой маммографии достаточно визуализации обеих молочных желез в двух стандартных проекциях: СС и MLO.
Эти две проекции дополняют друг друга. Ни в одной из них ткань молочной железы не визуализируется в полном объеме. В каждой из них в достаточном объеме отображаются определенные отделы молочной железы, в то же время другие ее области могут визуализироваться недостаточно хорошо или не входить в поле зрения вовсе.
На маммограмме в СС-проекции хорошо представлены ткани переднего, центрального, медиального и заднемедиального отделов молочной железы, при этом визуализация отдаленных тканей латерального отдела оставляет желать лучшего.
На маммограмме в MLO-проекции хорошо представлены ткани заднего отдела молочной железы и ВНК, но при этом ткани медиального и переднего отделов на ней будут визуализироваться недостаточно четко (рис. ниже). Чаще всего лаборант кабинета маммографии прилагает максимум усилий для получения качественных изображений, чтобы избежать выполнения повторных снимков для завершения исследования.
Слепые области маммограмм в стандартных проекциях. При компрессии молочной железы в краниокаудальной проекции на снимке отсутствует верхнезадний отдел молочной железы (затемненная область на рис. А). В зависимости от того, как поворачивается пациентка, не визуализируется также заднемедиальный или заднелатеральный отдел (затемненные области на рис. B и C). При маммографии в латеральной проекции обычно не отображается заднелатеральный отдел молочной железы (B), тогда как в косой проекции исчезают из поля зрения ткани ее заднемедиального отдела (C). Краниокаудальная проекция может быть обращена как латерально, так и медиально. Обычно на таком снимке визуализируются ткани заднелатерального, а не заднемедиального отдела. Это логично только в том случае, если используются две проекции, одна из которых — латеральная. Если же при маммографии в двух проекциях пару краниокаудальной проекции составляет косая, разумно получить снимок в краниокаудальной проекции с захватом медиально расположенных тканей. Такая рекомендация связана с тем, что, как правило, при визуализации в косой проекции из поля зрения ускользает участок медиального отдела молочной железы, прилежащий к грудной стенке
После скрининговой маммографии в двух стандартных проекциях лаборант оценивает все четыре снимка на предмет захвата достаточного объема тканей молочной железы и приемлемого качества их визуализации. Оценивая объем отображаемых тканей, лаборант просматривает анатомические структуры и рентгенологические ориентиры, которые подтверждают включение в поле зрения всех краев молочной железы.
Для оценки четкости визуализации тканей лаборанту необходимо осмотреть все области молочной железы на окончательном изображении. Пристальное внимание к надлежащему выполнению укладки/компрессии позволяет лаборанту избежать отрицательных факторов, влияющих на качество изображения.
Замеченные недостатки дают возможность немедленно принимать решения для коррекции изображений неудовлетворительного качества. Как уже упоминалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), это определяет уровень управления исследованием: способность лаборанта оценить качество изображений во время выполнения маммографии в стандартных проекциях, определить, нужны ли дополнительные проекции с целью получения хорошего изображения, а также выбрать конкретную проекцию (-и) для обеспечения адекватного и четкого захвата ткани с минимальной лучевой нагрузкой для пациентки.
В настоящей и последующих статьях на сайте обсуждается выполнение маммографии в особых ситуациях, которые требуют от лаборанта поиска решений для приемлемого захвата и визуализации ткани молочной железы при наличии индивидуальных особенностей пациентки проведения маммографии в СС- и MLO-проекциях недостаточно.
а) Критерии качества изображения. Подробная информация о критериях качества изображения, принятых ACR, наряду с установленными мерами по обеспечению захвата тканей представлена в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Для удобства читателя эти критерии, относящееся к CC- и MLO-проекциям, повторно приведены ниже.
Они лишний раз напоминают о важности рентгенологических ориентиров, используемых для оценки объема визуализируемых тканей молочной железы.
Критерии качества изображения в краниокаудальной проекции.
• На снимке присутствует медиальный край молочной железы.
• Желательна визуализация зоны декольте.
• Желательна визуализация тканей контралатеральной молочной железы.
• ЗСЛ перпендикулярна грудной стенке.
• Длина грудной мышцы на снимке составляет 30-40% всей ее длины.
• На снимке присутствует ретромаммарное пространство.
• В поле зрения находится как можно больший объем ткани латерального отдела молочной железы.
• Разница длины ЗСЛ на маммограммах в СС-и MLO-проекциях не превышает 1 см.
• Сила компрессии достаточна.
Критерии качества изображения в косой медиолатеральной проекции.
• Визуализация грудной мышцы.
— Измерение ее длины до точки пересечения с ЗСЛ (приблизительно 80% всей длины).
— Широкая верхняя часть мышцы.
— Передняя граница грудной мышцы имеет выпуклую форму.
— Постепенное сужение грудной мышцы от верхней границы к нижней.
• На снимке присутствует открытая ИМС.
• На снимке присутствует ретромаммарное пространство.
• На всем протяжении от переднего до заднего отдела ткань молочной железы надежно зафиксирована.
• Сила компрессии достаточна.
Помимо оценки критериев качества полученных изображений лаборант также принимает во внимание наличие каких-либо проблем, связанных с укладкой/компрессией молочной железы, которые могли бы повлиять на объем захватываемой ткани и четкость изображения. При этом лаборант должен оценивать не только эти показатели, но и те, которые зависят от его коммуникации с пациенткой.
Эта ценная информация позволяет лаборанту смоделировать дополнительные решения, которые помогают справиться с одной из перечисленных ниже проблем или более:
• ускользание из поля зрения тканей молочной железы;
• недостаточная компрессия;
• недостаточное распределение тканей (MLO-проекция);
• смещение;
• артефакты;
• экспозиция.
Опыт лаборанта и усилия, направленные на то, чтобы на маммограмме максимально был виден как можно больший объем тканей молочной железы, позволяют радиологу, интерпретирующему снимки, обнаружить патологические образования.
