а) Терминология:
1. Сокращения:
• Синдром неудачного вмешательства на позвоночнике (СНВП)
2. Определения:
• Сохранение боли в нижней части спины ± корешкового синдрома у пациента после хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Стеноз: спинномозговой канал на уровне поясничного отдела позвоночника принимает форму «трилистника»
о Нестабильность: деформация, усиливающаяся при движениях и со временем прогрессирующая
о Рецидив грыжи диска: не накапливающее контраст объемное образование с четкими границами, исходящее из межпозвонкового диска
о Фиброз: инфильтрация эпидуральной/периневральной клетчатки мягкотканной плотности (интенсивности сигнала), контрастное усиление
о Арахноидит: скученность, формирование спаек между корешками конского хвоста
• Локализация:
о Поясничный отдел позвоночника
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфология:
о Вариабельна и зависит от специфических особенностей патологического процесса

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Нестабильность:
- Динамическое смещение >3 мм при сгибании/разгибании
- Статичное смещение, превышающее 4,5 мм
- Угловая деформация >10-15° позволяет говорить о необходимости оперативного лечения

3. КТ при синдроме неудачного вмешательства на позвоночнике:
• Бесконтрастная КТ:
о Грыжа диска: образование мягкотканной плотности в вентральном отделе эпидурального пространства, распространяющееся дорзально в спинномозговой канал и являющееся продолжением межпозвонкового диска

4. МРТ при синдроме неудачного вмешательства на позвоночнике:
• Т1-ВИ:
о Стеноз: форма канала в виде «трилистника», утолщение желтой связки
о Нестабильность: антеролистез, ретролистез, боковое смещение позвонка
о Грыжа: изоинтенсивное межпозвонковому диску образование в вентральном отделе эпидурального пространства
о Фиброз: промежуточная интенсивность сигнала в Т1
о Арахноидит: скученность корешков конского хвоста по периферии или в центральной части дурального мешка
• Т2-ВИ:
о Стеноз: форма канала в виде «трилистника», утолщение желтой связки
о Нестабильность: неспецифическое снижение интенсивности сигнала, снижение высоты диска
о Грыжа диска: изо- или гиперинтенсивное образование в вентральном отделе эпидурального пространства
о Фиброз: обычно несколько усиленный по сравнению с грыжей диска сигнал
о Арахноидит: скученность корешков конского хвоста по периферии или в центральной части дурального мешка
• Т1-ВИ с КУ:
о Стеноз: скученность ± контрастное усиление корешков
о Нестабильность:неспецифическоеконтрастноеусилениедиска, связанное с его дегенеративными изменениями о Грыжа диска: вещество диска не накапливает контраст, рубцовая ткань накапливает
о Фиброз: быстрое, гомогенное контрастное усиление
о Арахноидит: минимальное контрастирование или отсутствие контрастирования корешков

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Стеноз: сужение спинномозгового канала в форме «песочных часов» на одном или нескольких уровнях
о Грыжа диска: экстрадуральный дефект наполнения на уровне межпозвонкового диска

6. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Неспецифическое усиление захвата изотопа в области всех дегенеративно измененных дисков
• ПЭТ:
о Гиперметаболические изменения при дегенеративных изменениях замыкательных пластинок
о Гиперметаболизм РФП при инфекции межпозвонкового диска, спондилите

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Рентгенография в положении сгибания/разгибания
о МРТ для оценки выраженности дегенеративных изменений, изменений замыкательных пластинок, стеноза позвоночника, фиброза, диагностики грыж межпозвонковых дисков
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ, сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ с КУ

в) Дифференциальная диагностика синдрома неудачного вмешательства на позвоночнике:

1. Инфекция:
• Деструкция замыкательных пластинок, гиперинтенсивность Т2-сигнала диска
• Периферическое контрастное усиление, характерное для абсцесса, может наблюдаться также при рецидивных грыжах диска
• Типичные для инфекции клинические и лабораторные изменения (ускорение СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка)

2. Опухоль:
• Накапливающее контраст объемное мягкотканное образование
• Источником является не межпозвонковый диск
• Неправильная форма, инфильтративный рост

3. Гематома:
• Промежуточная интенсивность Т1-сигнала в переходную между острой и подострой фазу

4. Ложный сустав:
• Патологическая низкая интенсивность Т1-сигнала в области диска, задних элементов и связок

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Различные причины отдаленных неудовлетворительных результатов хирургических вмешательств на позвоночнике:
- Фораминальный/центральный стеноз (20-60%)
- Ложный сустав/нестабильность (14%)
- Рецидив грыжи диска (7-1 2%)
- Эпидуральный фиброз (5-25%)
- Арахноидит
о Причины ранних осложнений хирургических вмешательств:
- Послеоперационная гематома с компрессией нервных образований
- Инфекция межпозвонкового диска, спондилит, менингит
- Повреждение твердой мозговой оболочки сформированием псевдоменингоцеле
- Неправильное положение металлоконструкций
- Операция, выполненная не на том уровне
о Распространенность фиброза скорее всего связана с протяженностью хирургического вмешательства
о Чем больше хирургический дефект фиброзного кольца при первичном удалении грыжи диска, тем выше частота рецидивов грыжи
о В той или иной степени выраженный СНВП обнаруживается у 15% оперированных пациентов
• Послеоперационные рубцовые изменения являются компонентом нормального репаративного ответа организма
• Грыжа диска = пульпозное ядро, фрагменты фиброзного кольца, хрящ, фрагментированная апофизарная кость

2. Стадирование, степени и классификация синдрома неудачного вмешательства на позвоночнике:
• Наилучшие результаты ревизионных вмешательств наблюдаются у пациентов с грыжами дисков на других, отличных от уровня ранее выполненного вмешательства, уровнях
• Промежуточные результаты наблюдаются у пациентов с рецидивами грыж на ранее уже оперированном уровне
• Один лишь только фиброз является противопоказанием к ревизионному вмешательству

3. Макроскопические и хирургическое особенности:
• Различные изменения, связанные со специфическими особенностями конкретной патологии, будь то фиброз, ложный сустав, грыжа диска или артропатия дугоотростчатого сустава

4. Микроскопия:
• Фиброзная ткань может распространяться в спинномозговой канал и быть спаянной с твердой мозговой оболочкой и корешками
• Вещество грыжи диска окружено грануляционной тканью, капиллярами и макрофагами

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки: о Сохраняющаяся боль в спине или радикулопатия о Слабость, онемение конечности
о Другие симптомы/признаки:
- У пациентов могут возникать проблемы психиатрического, психологического, социального/профессионального характера, которые косвенно могут быть связаны в т. ч. с болевым синдромом в спине
• Особенности клинической картины:
о Сохраняющаяся боль в спине после дискэктомии поясничного отдела позвоночника

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Частота ревизионных вмешательств после дискэктомии поясничного отдела позвоночника варьирует в пределах 5-33%
о Неоднократные ревизии: частота эпидурального фиброза и нестабильности увеличивается и может превышать 60%

3. Течение заболевания и прогноз:
• Наиболее благоприятный прогноз:
о Женщины молодого возраста
о Хорошие результаты предыдущих вмешательств
о Отсутствие рубцовых изменений эпидурального пространства
о Трудовая занятость до момента оперативного вмешательства о Преимущественно корешковая симптоматика (а не аксиальный болевой синдром)

4. Лечение синдрома неудачного вмешательства на позвоночнике:
• Консервативные мероприятия:
о Физиотерапия, упражнения, направленные на укрепление мышц спины
о Чрескожная электронейростимуляция
о Эпидуральное введение стероидов
• Стимуляция спинного мозга
• Хирургическое лечение, направленное на устранение конкретного источника болевого синдрома: рецидивная грыжа диска, фораминальный стеноз, нестабильность:
о 34% благоприятных исходов (50% - устойчивое снижение болевого синдрома на протяжении двух лет и удовлетворенность пациентов результатом)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Частота благоприятных исходов при ревизионных вмешательствах составляет 30-35% (у различных авторов эти цифры варьируют в пределах 12-100%)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Информативность МРТ с КУ при дифференциальной диагностике перидурального фиброза и рецидивной грыжи диска достигает 96-100%

ж) Список использованной литературы:
1. Hussain A et al: Interventional pain management for failed back surgery syndrome, Pain Pract, 14(1 ):64-78, 2014
2. Karppinen J et al: Management of degenerative disk disease and chronic low back pain. Orthop Clin North Am. 42(4):513-28, viii, 2011
3. Chou R et al: Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine (Phila Pa 1976). 34(10):1078-93, 2009
4. Frey ME et al: Spinal cord stimulation for patients with failed back surgery syndrome: a systematic review. Pain Physician. 12(2):379-97, 2009
5. Ragab A et al: Management of back pain in patients with previous back surgery. Am J Med. 1 21 (4):272-8, 2008
6. Schofferman J et al: Failed back surgery: etiology and diagnostic evaluation. Spine J. 3(5):400-3, 2003
7. Van Goethem JW et al: Review article: MRI of the postoperative lumbar spine. Neuroradiology. 44(9):723-39, 2002
8. Anderson SR: A rationale for the treatment algorithm of failed back surgery syndrome. Curr Rev Pain. 4( 5):395 406, 2000
9. Anderson VC et al: Failed back surgery syndrome. Curr Rev Pain. 4(2): 105-11, 2000
10. Van Goethem JW et al: Imaging findings in patients with failed back surgery syndrome. J Beige Radiol. 80(2) :81-4, 1997
11. Fritsch EW et al: The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine. 21 (5):626-33, 1996
12. Georgy BA et al: Fat-suppression contrast-enhanced MRI in the failed back surgery syndrome: a prospective study. Neuroradiology. 37( 1 ):51-7, 1995
13. North RB et al: Failed back surgery syndrome: 5-year follow-up in 102 patients undergoing repeated operation. Neurosurgery. 28(5):685-90; discussion 690-1, 1991
14. Ross JS et al: MR imaging of the postoperative lumbar spine: assessment with gadopentetate dimeglumine. AJNR Am J Neuroradiol. 11(4):771-6, 1990

- Также рекомендуем "МРТ при рецидиве грыжи межпозвонкового диска"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.9.2019