МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика осложнения операции на позвоночнике

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Ятрогенные осложнения

2. Определения:
• Патология спинного мозга, неврологический дефицит, несостоятельность или неправильное положение металлоконструкций, косвенно или напрямую связанные с ранее проведенным хирургическим вмешательством (в т. ч. со связанными с ним изменениями биомеханики)
• Ранние осложнения: различные причины: о Гематома и сдавление спинного мозга:
- Эпидуральная
- Субдуральная (может распространяться из задней черепной ямки при вмешательствах в этой области)
- Интрамедуллярное кровоизлияние (редко связано с оперативным вмешательством)
- Гемосидероз (хронические последствия кровоизлияний)
о Инфаркт спинного мозга:
- Реконструктивные вмешательства по поводу аневризмы аорты с последующей окклюзией или эмболизацией передней спинномозговой артерии
- Реконструкции/эмболизация по поводу сосудистой мальформации позвоночника
- Прямая интраоперационная травма спинного мозга
- Вторичный инфаркт на фоне сдавления спинного мозга гематомой
- Гипоперфузия/сердечная тампонада
- Редко: гиперэкстензионная травма спинного мозга, связанная с дефектами укладки пациента на операционном столе
о Неправильное положение трансплантата/металлоконструкций:
- Выпадение/смещение трансплантата со сдавлением спинного мозга
- Неправильное введение педикулярных винтов со сдавлением спинного мозга/дурального мешка
о Осложнения спинальной анестезии:
- Посткатетеризационная гематома
- Блокада чревного сплетения (химическая токсичность препарата)
- Неправильное положение эпидурального катетера и интрамедуллярное введение анестетика
о Инфекция:
- Коллапс костного трансплантата и сдавление спинного мозга
- Сдавление спинного мозга абсцессом
- Редко: интрамедуллярный абсцесс
• Поздние осложнения:
о Ускоренная дегенерация межпозвонкового диска (смежного позвоночно-двигательного сегмента) с формированием гры-жи/стеноза
о Псевдоменингоцеле/утечка СМЖ
о Арахноидит
о Перидуральный фиброз
о Рецидивирующая грыжа диска
о Нестабильность
- Биомеханические изменения с ускорением дегенерации
• Отдаленные осложнения (не в зоне операции):
о Общехирургические риски: риски анестезии, кровопотеря и/или гиповолемия, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, нозокомиальная пневмония
о Внутричерепное кровоизлияние:
- Редкое осложнение, среди интракраниальных кровоизлияний как осложнений хирургических вмешательств на позвоночнике чаще встречаются кровоизлияния в полушария мозжечка
о Послеоперационная ишемическая нейропатия зрительного нерва
- Диагноз ставится клинически

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Новые патологические изменения, развивающиеся после операции и не входящие в круг обычных послеоперационных изменений
• Локализация:
о Шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника
• Размеры:
о Вариабельны и зависят от характера патологии:
- Инфаркт: может захватывать несколько сегментов
- Прямая травма: более локальные изменения
о Кровоизлияние также может распространяться на несколько сегментов
• Морфология:
о Вариабельная и зависит от этиологии изменений:
- Инфаркт: веретеновидное утолщение спинного мозга в остром периоде
о Гематома выглядит в виде линейно растянутого в краниокаудальном направлении изменения сигнала

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Позволяет оценить положение металлоконструкций

3. КТ при осложнении операции на позвоночнике:
• Бесконтрастная КТ:
о Позволяет оценить положение конструкций, трансплантатов, степень объемного воздействия на спинной мозг

4. МРТ при осложнении операции на позвоночнике:
• Т1-ВИ:
о Инфаркт:
- Некоторое утолщение спинного мозга, снижение интенсивности сигнала
- В острейшем периоде интенсивность Т1 -сигнала может быть нормальной
о Гематома:
- Изо- или гипоинтенсивность сигнала в остром периоде
- Гиперинтенсивность сигнала при подострой гематоме
• Т2-ВИ:
о Инфаркт:
- Гиперинтенсивность Т2-сигнала серого вещества
- Картина «змеиного глаза» в виде гиперинтенсивности Т2-сигнала центральных участков спинного мозга - является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении купирования моторных нарушений в верхних конечностях
о Кровоизлияние:
- Изо- или в значительной степени гипоинтенсивное в острую фазу
• T2*GRE:
о Инфаркт:
- Могут наблюдаться эффекты магнитной восприимчивости вследствие кровоизлияний
о Кровоизлияние:
- В остром периоде характеризуется гипо- или изоинтенсивным сигналом
• Т1-ВИ с КУ:
о Инфаркт:
- В остром периоде накопления контраста обычно не бывает
о Информативность исследования с контрастированием в раннем послеоперационном периоде спорна, хотя визуализация жидкостных образований в этом режиме может быть более оптимальной
о Накопление контраста в зоне миеломаляции, линейное → фокальное

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Вторичный после МРТ метод диагностики послеоперационных осложнений
- Может назначаться при наличии противопоказаний к МРТ (аневризмальные клипсы, водители ритма)
- Может выявляться неспецифическое увеличение объема спинного мозга при инфаркте или экстрадуральный дефект наполнения при эпидуральной гематоме

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Т1-ВИ, Т2-ВИ, GRE-изменения сигнала паренхимы спинного мозга, деформация спинного мозга, эпидуральные жидкостные скопления

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: усиление интенсивности сигнала передних участков паренхимы спинного мозга. Ранее пациенту выполнено удаление грыжи диска из задне-латерального доступа с односторонней стабилизацией сегмента педикулярными винтами. Предположительной причиной наблюдаемых изменений стала окклюзия артерии Адамкевича.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: патологическая гиперинтенсивность Т2-сигнала передних 2/3 поперечника спинного мозга, что типично для инфаркта в зоне кровоснабжения передней спинномозговой артерии. Основным механизмом развития такого инфаркта является окклюзия артерии Адамкевича.
МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) На послеоперационной рентгенограмме после окципитоспондилодеза С0-С5 по поводу ревматоидного артрита с коллапсом боковых масс С1 и диффузным поражением субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника определяется относительно удовлетворительное положение металлоконструкций (по сравнению с менее оптимистичной МР-картиной).
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ у этого же пациента визуализируются многочисленные металлические артефакты после окципитоспондилодеза С0-С5 и крупное жидкостное скопление в области ляминэктомии, оттесняющее спинной мозг кпереди. Обратите внимание на признаки миеломаляции на уровне С4. Выраженных искажений изображения, связанных с металлоконструкциями, не видно.
МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальное Т1-ВИ после многоуровневой ляминэктомии. Спинной мозг сдавлен эпидуральной гематомой, вентральная поверхность его деформирована за счет задних остеофитов тел позвонков. Обратите внимание на дренажный катетер.
(Справа) Сагиттальное Т2-ВИ этого же пациента. Дорзальная эпидуральная гематома характеризуется высокой интенсивностью сигнала и на протяжении нескольких сегментов сдавливает дорзальную поверхность спинного мозга. Обратите внимание на хорошо видимый листок твердой мозговой оболочки.

в) Дифференциальная диагностика осложнения после операции на позвоночнике:

1. Эпидуральная гематома:
• Объемное образование линейной формы, оттесняющее низкоинтенсивный листок твердой мозговой оболочки

2. Субдуральная гематома:
• Дольчатого вида экстрамедуллярное образование, ограниченное по периферии хорошо видимым листком твердой мозговой оболочки

3. Грыжа диска:
• Фокальное образование, связанное с межпозвонковым диском

4. Дислокация/неправильное положение трансплантата:
• Рентгенография/КТ являются простыми и информативными методами исследования, позволяющими быстро и точно оценить положение трансплантата

5. Абсцесс:
• Контрастирующееся по периферии мягкотканное образование, не накаливающий контраст центральный жидкостный компонент

6. Субдуральная гидрома:
• Доброкачественное субдуральное скопление ликвора, которое может распространяться до уровня шейного отдела позвоночника после вмешательств на задней черепной ямке
• Может формироваться после люмбальной пункции/операции на позвоночнике

7. Фиксированный спинной мозг:
• Фокальная деформация спинного мозга с формированием спаек между спинным мозгом и твердой мозговой оболочкой в зоне вмешательства
• Изменение положения спинного мозга необходимо отличать от его дислокации, связанной с внешним объемным воздействием (гематомой)

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент после PLIF L4: некорректное положение межтелового импланта на уровне L4-L5 с признаками сдавления вентрального листка твердой мозговой оболочки.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, этот же пациент: некорректное положение заднего края импланта Я относительно вентрального листка твердой мозговой оболочки и выходящего на этом уровне корешка.
МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: признаки дислокации межтелового кейджа на уровне L2-L4 с внедрением верхнего края кейджа в тело L2 и смещением нижнего его края в эпидуральное пространство на уровне L3-L4. Также здесь видны тени винтов (фиксация латеральной позвоночной пластиной).
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ этого же пациента межтеловой кейдж характеризуется отсутствием сигнала, однако видимые артефакты все же позволяют предположить, что нижний край импланта на уровне L3 проникает в спинномозговой канал.
МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный КТ-срез с КУ, пациент с гетеротопической оссификацией, которому выполнена широкая фасетэктомия на уровне L5 слева с транспедикулярной стабилизацией сегмента. Сравните эту томограмму со следующей.
(Справа) Через два года после операции у этого пациента послеоперационный дефект вновь заполнен костной тканью и напоминает по форме дугоотростчатый сустав, отмечается умеренный стеноз неврального отверстия.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Послеоперационное осложнение
• Инфаркт: мягкая, бледная, отечная паренхима спинного мозга с формирующейся со временем достаточно четкой границей с нормальной тканью спинного мозга

2. Микроскопия:
• Острый инфаркт: ишемизированные нейроны с признаками цитотоксического, вазогенного отека, отек эндотелиальных клеток + астроцитов

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный КТ-срез, пациент с переломом зубовидного отростка С2 II типа: признаки перфорации винтом верхушки зуба и продолжения винта за пределы задней кортикальной пластинки отростка в область премедуллярной цистерны.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: проволочный шов после фиксации перелома, по данной картине можно предположить, что проволока перфорирует дорзальный листок твердой мозговой оболочки и, возможно, спинной мозг тоже. В связи с разрывом проволоки у данного пациента развилось массивное субарахноидальное кровоизлияние.
МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Аксиальный КТ -срез: педикулярный винт перфорирует переднюю стенку позвонка и верхушка его находится в непосредственной близости от аорты. После этого обследования пациент был вновь взят в операционную и положение винта было скорректировано.
(Справа) На миелограмме поясничного отдела позвоночника в прямой проекции видны помпа для введения лекарственных средств и признаки неполного ликворного блока с отсутствием контрастирования субарахноидального пространства ниже уровня L4-L5 и интрадуральным дефектом наполнения вследствие арахноидита.
МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки ремоделирования костной ткани на фоне применения rh-BMP-2 в виде очагов костной резорбции, многочисленных мелких кистовидных образований и участков гиперинтенсивного Т2-сигнала в тела L5 и S1 позвонков. Обратите внимание на ровные границы очагов, хорошо выраженную переходную зону, нормальную картину костного мозга вокруг очагов без признаков его отека.
(Справа) На сагиттальном PD FSE МР-И на фоне костного ремоделирования после применения rh-BMP-2 отмечается усиление сигнала нескольких очагов, свидетельствующее о солидной их природе. Подобная картина не свидетельствует о несостоятельности костного блока.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина осложнения после операции на позвоночнике:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Инфаркт:
- Передний спинальный синдром, проявляющийся параличом, утратой болевой/температурной чувствительности, тазовыми нарушениями
- Задний инфаркт спинного мозга характеризуется утратой проприоцептивной/вибрационной чувствительности, парезами и нарушениями функции сфинктеров
о Острая послеоперационная эпидуральная гематома: клиника развивается в первые 24 часа после операции:
- Вновь развивающийся неврологический дефицит
- Респираторный дистресс + вялый тетра па рез/плегия
о Подострая послеоперационная гематома (редко): клиника развивается через 3-5 дней после операции:
- Проявляется выраженным болевым синдромом с иррадиацией боли в конечности
• Особенности клинической картины:
о Вновь развившийся сразу после хирургического вмешательства неврологический дефицит

2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Послеоперационные эпидуральные гематомы обычно связаны с многоуровневыми вмешательствами + коагулопатиями в предоперационном периоде

3. Течение заболевания и прогноз:
• Синдром острой ишемии спинного мозга характеризуется неблагоприятным прогнозом с формированием стойкого неврологического дефицита:
о В той или иной мере выраженное регрессирование симптоматики менее чем в 20% случаев
• Дисфункция автономной нервной системы, боль, парестезии и депрессивные расстройства являются достаточно распространенными последствиями, в значительной степени препятствующими реабилитации пациентов

4. Лечение осложнения после операции на позвоночнике:
• Экстренное ревизионное вмешательство с целью эвакуации гематомы и коррекции положения трансплантата/имплантов
• Инфаркт спинного мозга в отсутствие его сдавления извне: поддерживающая терапия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ + КТ для оценки состояния мягких тканей (кровоизлияние, ишемия) и костных структур/имплантов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Кровоизлияние в острейшем периоде может характеризоваться в Т1+Т2 неспецифическим «жидкостным» сигналом, и определить его бывает возможно только по признакам объемного воздействия на смежные структуры

ж) Список использованной литературы:
1. Willson МС et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014
2. Di Silvestre M et al: Complications of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment. Spine (Phila Pa 1976). 32(15):1655-61,2007
3. Deen HG et al: Early complications of posterior rod-screw fixation of the cervical and upper thoracic spine. Neurosurgery. 59(5): 1062-7; discussion 1067-8, 2006
4. Okuda S et al: Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients. J Neurosurg Spine. 4(4):304-9, 2006
5. Fayyazi AH et al: Accuracy of computed tomography in assessing thoracic pedicle screw malposition. J Spinal Disord Tech. 17(5):367-71,2004
6. Uribe J et al: Delayed postoperative spinal epidural hematomas. Spine J. 3(2): 125-9, 2003

- Также рекомендуем "КТ, МРТ осложнения миелографии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.9.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.