а) Терминология:
1. Синонимы:
• Рецидив протрузии/экструзии межпозвонкового диска
• Синдром неудачного вмешательства на позвоночнике (СНВП)
2. Определения:
• Ограниченное распространение вещества межпозвонкового диска за пределы границ замыкательных пластинок в области ранее выполненного на этом диске вмешательства
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о На накапливающее контраст образование с четкими границами, исходящее из межпозвонкового диска
• Локализация:
о Преимущественное поражение дисков на поясничном уровне
• Размеры:
о Варьируют от нескольких мм до более, чем 10 мм
• Морфология:
о Округлое, с ровными краями мягкотканное образование
о Протрузия:
- Протрузией называют грыжу диска, связанную с материнским диском широким основанием
- Наибольший диаметр протрузии в любой плоскости меньше расстояния между краями ее основания в этой же плоскости
- Ограниченная: < 25% окружности диска
о Экструзия:
- Экструзией называют грыжу диска, связанную с материнским диском узким основанием или вообще с ним не связанную
- Наибольший диаметр экструзии в любой плоскости превышает расстояние между краями ее основания в этой же плоскости
- Секвестрированный или свободный фрагмент: экструзия диска, не связанная с материнским диском
- Мигрировавшая грыжа: дислокация вещества диска по отношению к точке формирования грыжи вне зависимости от того, сохранилась между ними связь (основание) или нет
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о На рентгенограммах можно увидеть признаки ранее выполненной ляминэктомии, увидеть грыжу диска на рентгенограммах невозможно
3. КТ при рецидиве грыжи межпозвонкового диска:
• Бесконтрастная КТ:
о Образование мягкотканной плотности в вентральном отделе эпидурального пространства, распространяющееся от межпозвонкового диска дорзальное просвет спинномозгового канала:
- Изменения после ранее выполненной дискэктомии/ляминэктомии
• КТ с КУ:
о Грыжа выглядит как образование мягкотканной плотности на уровне диска, ± контрастное усиление, связанное с фиброзом или грануляционной тканью
о На смену этому методу пришла МРТ, которая на сегодняшний день является диагностическим методом выбора
4. МРТ при рецидиве грыжи межпозвонкового диска:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивность сигнала по отношению к материнскому диску
о При наличии кальцинатов или феномена вакуума может характеризоваться низким сигналом
• Т2-ВИ:
о Изо- или гиперинтенсивность сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Вещество межпозвонкового диска не накапливает контраст
о Может наблюдаться периферическое контрастное усиление, обусловленное формированием вокруг грыжи грануляционной ткани или расширением вен венозного сплетения
о Редко: диффузное контрастное усиление, связанное также с развитием грануляционной ткани либо в случаях, когда исследование проводится через некоторое время после введения контраста
5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Неспецифический экстрадуральный дефект наполнения колонны контраста на уровне межпозвонкового диска:
- Дуральные воронки корешков могут быть деформированными или «срезанными»
- В связи со значительным объемом эпидурального пространства грыжа на уровне L5-S1 может быть не видна
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Режим FS Т1 (до и после контрастирования) может отличаться более высокой чувствительностью в отношении диагностики перидурального фиброза и дифференциальной диагностики этого состояния с грыжей межпозвонкового диска
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальные Т1/Т2-ВИ, сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ с КУ
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: рецидивная экструзия диска, мигрировавшая по отношению к материнскому диску L4-L5 вверх и выглядящая как не накапливающее контраст образование, окруженное по периферии накапливающей контраст грануляционной тканью. Изменения не позволяют исключить фрагментацию грыжи. Обратите внимание на дегенеративные изменения замыкательных пластинок на уровне L4-L5.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: крупная рецидивная экструзия диска (свободный фрагмент), мигрировавшая по отношению к материнскому диску L4-L5 краниально. Обратите внимание на дефект после ранее выполненной ляминэктомии.
1. Перидуральный фиброз:
• Гомогенное контрастное усиление сигнала сразу после введения контраста
• Выраженность контрастного усиления не зависит от сроков, прошедших с момента хирургического вмешательства
• Изменения могут сопровождаться расширением дуральной воронки соответствующего корешка (цикатризация)
2. Кровоизлияние:
• Промежуточная интенсивность Т1-сигнала в остром и подостром периоде
• Низкоинтенсивное в 12 образование эпидурального пространства в области хирургического вмешательства
3. Абсцесс:
• Может сопровождаться гомогенным усилением сигнала эпидурального пространства
• Сам абсцесс, как и рецидивные грыжи, характеризуется периферическим контрастным усилением сигнала
• Типичные клинические/лабораторные признаки инфекционного процесса (ускорение СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка)
4. Остеофит:
• Острые края, отсутствие непосредственной связи с межпозвонковым диском
• Может характеризоваться усилением сигнала в Т1, связанным с жировой перестройкой костного мозга
5. Синовиальная/ганглионарная киста:
• Распространение кисты вдоль боковой поверхности дурального мешка может напоминать картину процесса, расположенного в вентральном отделе эпидурального пространства
• Гиперинтенсивность Т2-сигнала в центральных отделах, периферическое контрастное усиление
6. Опухоль тела позвонка/эпидурального пространства:
• Гомогенное контрастное усиление
• Не связана с межпозвонковым диском
• Неправильная форма, инфильтративный рост
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: пациент после ранее выполненной дискэктомии L5 видна крупная рецидивная грыжа L5-S1, оттесняющая корешок S1. Грыжа отличается четкими границами и несколько гиперинтенсивным сигналом.
(Справа) На сагиттальном Т1-ВИ с КУ у этого же пациента отмечается периферическое контрастное усиление вокруг грыжи за счет накопления контраста в грануляционной ткани и венах эпидурального венозного сплетения, сама грыжа контраст не накапливает.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Чем больший дефект фиброзного кольца формируется в ходе первичного хирургического вмешательства, тем выше риск развития рецидива грыжи диска
• Сочетанные изменения:
о Признаки ранее выполнявшегося хирургического вмешательства
- Костный блок, перидуральный фиброз, постляминэктомический дефект, псевдоменингоцеле, арахноидит
• Грыжа образована компонентами пульпозного ядра, фрагментами фиброзного кольца, хряща и апофизарной кости
• Вещество межпозвонкового диска может смешиваться с грануляционной/фиброзной тканью
2. Стадирование, степени и классификация рецидива грыжи межпозвонкового диска:
• Три категории послеоперационных грыж/фиброза:
о Рецидивная грыжа ± перидуральный фиброз
о Грыжа на новом уровне
о Только перидуральный фиброз
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Пульпозное ядро:
о Желеобразное вещество с высоким содержанием воды, небольшое число коллагеновых волокон
• Фиброзное кольцо:
о Волокнистый хрящ, коллагеновые волокна, образующие концентрически расположенные пластинки
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: крупная рецидивная грыжа диска L4-L5, деформирующая дуральный мешок и мигрирующая вниз до уровня L5 позвонка. Видны признаки выраженных дегенеративных изменений L3-4, L4-L5 и L5-S1 сегментов.
(Справа) На сагиттальном Т1 -ВИ с КУ не накапливающая контраст рецидивная грыжа окружена накапливающей контраст зоной фиброза на уровне L4-L5. Также видны признаки многоуровневого дегенеративного поражения позвоночника, дегенеративные изменения замыкательных пластинок II типа ЕЯ и расслоение фиброзных колец межпозвонковых дисков.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в нижней части спины или радикулопатия
о Другие симптомы/признаки:
- Слабость, онемение в нижней конечности
• Особенности клинической картины:
о Взрослый пациент с жалобами на внезапно развившуюся боль в нижней части спины/радикулопатию и анамнезом ранее уже проводившегося и эффективного хирургического вмешательства по поводу грыжи диска
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Примерно миллион операций в мире ежегодно
о Рецидивы грыж межпозвонковых дисков составляют 7-12% случаев СНВП
о Частота рецидивов грыж после ранее выполненных вмешательств составляет 1 2%, медиана - 8 месяцев после первичного вмешательства
3. Течение заболевания и прогноз:
• СНВП является комплексным, мультифакториальным состоянием
• Семилетнее исследование результатов микродискэктомии: 25% пациентов-отсутствие болевого синдрома, 66% — значительное улучшение, 9% - отсутствие динамики/усиление боли:
о Из этих 9%:
- 15% вынуждены были изменить род занятий
- 6% не смогли вернуться к работе вообще
- 14% вынуждены были раньше выйти на пенсию
4. Лечение рецидива грыжи межпозвонкового диска:
• Консервативное лечение:
о ЛФК и физиотерапия
о Нестероидные противовоспалительные препараты/опиоидные анальгетики
о Эпидуральное введение кортикостероидов
• Ревизионная микродискэктомия в сочетании с PLIF/TLIF или только ревизионная микродискэктомия:
о Ревизионные вмешательства эффективны в 30-35% случаев (12-100% поданным различных авторов)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наилучшие результаты ревизионных вмешательств наблюдаются у пациентов с грыжами дисков на других, отличных от ранее оперированного, уровнях
• Промежуточные результаты наблюдаются у пациентов с рецидивом грыж на ранее уже оперированном уровне
о Результаты лучше, чем при ревизионных вмешательствах по поводу только рубцовых изменений без вмешательства на диске о По сравнению с операциями по поводу новых грыж на другом уровне результаты хуже
• Наличие у пациента с СНВП только фиброзных изменений эпидурального пространства на уровне ранее выполненного вмешательства является противопоказанием к ревизионным операциям, поскольку результаты таких ревизионных вмешательств обычно неудовлетворительные
2. Советы по интерпретации изображений:
• Информативность МРТ с КУ при дифференциальной диагностике перидурального фиброза и рецидивной грыжи диска достигает 96-100%
ж) Список использованной литературы:
1. Mroz ТЕ et al: Differences in the surgical treatment of recurrent lumbar disc herniation among spine surgeons in the United States. Spine J. 14(10):2334-43, 2014
2. Ambrossi GL et al: Recurrent lumbar disc herniation after single-level lumbar discectomy: incidence and health care cost analysis. Neurosurgery. 65(3):574-8; discussion 578, 2009
3. McGirt MJ et al: A prospective cohort study of close interval computed tomography and magnetic resonance imaging after primary lumbar discectomy: factors associated with recurrent disc herniation and disc height loss. Spine (Phila Pa 1976). 34( 19):2044-51,2009
4. Ruetten S et al: Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: a prospective, randomized study comparing full-endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision. J Spinal Disord Tech. 22(2): 122-9, 2009
5. Schofferman J et al: Failed back surgery: etiology and diagnostic evaluation. Spine J.3(5):400-3, 2003
6. Babar S et al: MRIofthepost-discectomy lumbarspine.Clin Radiol. 57(11):969-81,2002
7. Barrera MC et al: Post-operative lumbar spine: comparative study of TSE T2 and turbo-FLAIR sequences vs contrast-enhanced SE T1. Clin Radiol. 56(2):133-7, 2001
8. Suk KS et al: Recurrent lumbar disc herniation: results of operative management. Spine. 26(6):672-6, 2001
9. Ross JS: Magnetic resonance imaging of the postoperative spine. Semin Muscu-loskelet Radiol. 4(3):281-91,2000
10. Bradley WG: Use of contrast in MR imaging of the lumbar spine. Magn Reson Imaging Clin N Am. 7(3):439-57, vii, 1999
11. Loupasis GA et al: Seven- to 20-year outcome of lumbar discectomy. Spine. 24(22):2313-7, 1999
12. Grane P: The postoperative lumbar spine. A radiological investigation of the lumbar spine after discectomy using MR imaging and CT. Acta Radiol Suppl. 414:1 -23, 1998
13. Wilmink JT et al: MRI of the postoperative lumbar spine: triple-dose gadodiamide and fat suppression. Neuroradiology. 39(8):589-92, 1997
