а) Определения:
• Любые нежелательные последствия миелографии:
о Малые осложнения:
- Постпункционная головная боль (наиболее часто)
- Некорректное введение иглы (субдурально, эпидурально)
- Транзиторная неврологическая симптоматика
- Реакции на контраст (минимально выраженные)
о Серьезные осложнения:
- Утечка ликвора
- Клинически значимая субдуральная или эпидуральная гематома
- Реакции на контраст (тяжелые)
- Повреждение спинного мозга
- Внутричерепное кровоизлияние
- Эпилепсия
- Паралич
о Отсроченные осложнения:
- Ятрогенный эпидермоид (редко)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Большинство осложнений (например, головная боль) не имеют каких-либо лучевых признаков
о Некорректное введение контраста: эпидуральное, субдуральное или смешанное контрастирование пространств
о Утечка ликвора: жидкостное скопление после КТ-миелографии, МР-миелографии или радиоизотопной цистернографии
- Внутричерепная гипотензия: «провисание» среднего мозга, утолщение и контрастное усиление твердой мозговой оболочка
о Асептический менингит: ± контрастное усиление мозговых оболочек
о Арахноидит: «скученность» корешков конского хвоста, слабое контрастирование мягких мозговых оболочек
о Повреждение спинного мозга: МР-признаки контузии, паренхиматозного кровоизлияния в спинной мозг
о Ятрогенный эпидермоид: четко ограниченное объемное образование, плотность/интенсивность сигнала которого практически аналогична СМЖ

2. КТ при осложнении миелографии:
• КТ с КУ:
о Ятрогенный эпидермоид: не накапливающее контраст гиподенсное образование
• КТ-миелография:
о Некорректное введение контраста: чаще всего эпидуральное или субдуральное
о Утечка ликвора: ±экстравазация контраста с области дефекта

3. МРТ при осложнении миелографии:
• Т1-ВИ:
о Утечка ликвора может приводить к внутричерепной гипотензии (ее признаки лучше всего видны на сагиттальных изображениях):
- «Провисание» среднего мозга, исчезновение базилярных цистерн, приобретенная грыжа миндалин мозжечка
- Может приводить к развитию субдуральной гематомы → разрыв коммуникантных вен вследствие «провисания» среднего мозга
о Повреждение спинного мозга: свежее кровоизлияние характеризуется изоинтенсивностью сигнала, по мере конверсии гемоглобина в метгемоглобин сигнал становится гиперинтенсивным
о Ятрогенный эпидермоид: четко ограниченное интрадуральное экстрамедуллярное образование, характеризующееся изо- или несколько гиперинтенсивным сигналом
• Т2-ВИ:
о Повреждение спинного мозга: гиперинтенсивность сигнала в острую фазу
о Ятрогенный эпидермоид: четко ограниченное интрадуральное экстрамедуллярное образование, характеризующееся изо- или несколько гиперинтенсивным по сравнению с ликвором сигналом
• STIR:
о Повреждение спинного мозга: гиперинтенсивность сигнала в острую фазу
• Т1-ВИ с КУ:
о Утечка ликвора и внутричерепная гипотензия:
- Диффузное равномерное контрастное усиление мягких мозговых оболочек
- Увеличение и контрастное усиление гипофиза
- Изменения могут затрагивать как головной мозг, так и позвоночник
о Асептический менингит: ± контрастное усиление
о Арахноидит: равномерное, узелковое или диффузное контрастное усиление мягких мозговых оболочек/субарахноидального пространства
о Ятрогенный эпидермоид: возможно легкое контрастное усиление

4. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Некорректное введение контраста:
- Чаще всего это введение контраста в эпидуральное пространство или смешанное контрастирование субарахноидального и эпидурального пространства
- Введение контраста в эпидуральное пространство при недостаточно внимательном мониторинге поначалу может напоминать введение его в полость дурального мешка
о Развитие постпункционной головной боли помогает предотвратить введение в иглу стилета перед извлечением иглы из тканей
о Пункция на уровне С1-С2 под флюороскопическим контролем, постоянный мониторинг введения контраста во избежание его введения в паренхиму спинного мозга
о В процессе миелографии с введением контраста на уровне шейного отдела позвоночника избегать переразгибания шеи:
- Редкая причина периоперационного повреждения спинного мозга

5. Радиоизотопные исследования:
• Экстравазация введенного интратекально ¹¹¹In-ДТПА в точке утечки ликвора

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Некорректное введение контраста: КТ
о Утечка СМЖ: радиоизотопная цистернография, КТ-миелография, МР-миелография
о Внутричерепная гипотензия, асептический менингит, арахноидит, ятрогенный эпидермоид: МРТ с КУ
о Повреждение спинного мозга: МРТ в режиме STIR

в) Дифференциальная диагностика осложнения миелографии:

1. Другие причины утолщения и контрастного усиления твердой мозговой оболочки (наблюдаемого при внутричерепной гипотензии):
• Септический менингит
• Карциноматоз
• Гранулематозный процесс

2. Другие причины ликворной гипотензии:
• Спонтанная, послеоперационная или травматическая причины утечки СМЖ

3. Другие причины арахноидита:
• Синдром неудачного вмешательства на позвоночнике
• Арахноидит поясничного отдела позвоночника

4. Менингит:
• Инфекция
• Метастазы, диссеминированные с током СМЖ

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Постпункционная головная боль: пункция твердой мозговой оболочки может создавать условия для постоянного оттока ликвора через пункционное отверстие
о Транзиторная неврологическая симптоматика: нейротоксические эффекты контраста, контаминация ликвора, идиосинкразические реакции о Повреждение спинного мозга:
- 2/3 случаев связаны с переразгибанием шейного отдела позвоночника в момент исследования, 1/3 — после боковой пункции С1-С2 промежутка
- Предрасполагающими факторами являются сужение спинномозгового канала и спондилез шейного отдела позвоночника
о Эпилепсия:
- Может быть связана с потенцирующими эффектами препаратов, снижающих порог судорожной готовности (антидепрессанты, психоактивные препараты)
- Случайное интратекальное введение ионных контрастных препаратов → восходящие тонико-клонические судороги
о Ятрогенный эпидермоид:
- Имплантация эпителиальных клеток в момент пункции, связана с использованием игл без стилета
- Большинство случаев связаны со спинальными пункциями, выполненными в период новорожденности
- Обнаруживается через 2-23 года после пункции
• Сочетанные изменения:
о Субдуральная, субарахноидальная гематома: редко
о Отрыв корешка спинного мозга: редко

2. Микроскопия:
• Ятрогенный эпидермоид: содержит кератин, кристаллы холестерина, спущенные эпителиальные клетки

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Наиболее частое осложнение: головная боль:
- Обычно развивается в течение трех дней после пункции и продолжается 3-5 дней
о Тошнота, рвота, снижение слуха, звон в ушах, системное и несистемное головокружение, парестезии
о Эпилепсия: частота этого осложнения увеличивается в условиях дегидратации и при проведении миелографии на шейном уровне
о Описаны зрительные расстройства в виде диплопии или корковой слепоты
о Парезы черепных нервов - встречаются очень редко
о Транзиторные неврологические симптомы (например, экспрессивная дисфазия) также встречаются редко
о Ятрогенный эпидермоид: прогрессирующий болевой синдром в спине или корешковый синдром, нарушения походки, тазовые нарушения

2. Демография:
• Возраст:
о Постпункционная головная боль: чаще наблюдается у молодых пациентов
• Эпидемиология:
о Постпункционная головная боль:
- Развивается у 36-58% пациентов после миелографии, выполняемой с использованием игл Квинке 22G
- Частота головной боли при использовании атравматических игл 22G составляет 5% (по сравнению с 30% при использовании скошенных игл 20G)
- Частота головной боли при использовании атравматических игл 24G составляет 1-2%, однако при необходимости забора ликвора для анализа он по такой игле не поступает самотеком и требует аспирации
о Асептический менингит: 0,1% при миелографии на поясничном уровне с использованием в качестве контраста иопамидола (Изовью)
о Частота развития судорог при миелографии с использованием иопамидола у пациентов, не страдающих эпилепсией, составляет 0-0,847%
о Ятрогенный эпидермоид:
- Эпидермоидные кисты являются редким состоянием → 0,5-1 % всех опухолей позвоночника; приобретенные опухоли составляет около 40% из них
- Частота этого осложнения значительно уменьшилась после того, как стали использоваться иглы со стилетами

3. Течение заболевания и прогноз:
• Постпункционная головная боль:
о В 72% случаев разрешается в течение семи дней, в 87% - в течение шести месяцев
о Для снижения риска этого осложнения:
- Использование игл меньшего калибра, атравматических (тупоконечных) игл
- Пункция в парамедианной зоне
- Ориентация среза иглы параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки
- Введение в иглу стилета перед ее извлечением
о Внутривенная гидратация, предотвращение потерь ликвора, опыт исследующего и выполнение исследования в стационарных условиях описаны как факторы, которые так или иначе позволяют снизить частоту этого осложнения

4. Лечение осложнения миелографии:
• Реакция на контраст: стандартная терапия
• Постпункционная головная боль: симптоматическая терапия:
о Ненаркотические анальгетики, гидратация и время
о Эпидуральная тампонада аутокровью:
- Необходимость возникает редко, в основном в случаях, когда головная боль продолжается дольше недели
- Очень эффективный способ, позволяющий добиться купирования головной боли в 89% случаев, еще в 8% случаев эффект развивается после второй инъекции
• Утечка ликвора:
о Обычно эффективно тампонирование дефекта кровяным свертком (15-30 мл)
• Судороги: симптоматическое лечение, бензодиазепины, фенитоин
• Ятрогенный эпидермоид (редко): хирургическое лечение

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Пациентам со стенозом позвоночника, спондилезом и миелопатией перед проведением миелографии рекомендуется МР-скрининг

2. Советы по интерпретации изображений:
• Первые порции контраста вводите под флюороскопическим контролем в боковой проекции, что позволит увидеть, как контраст из кончика иглы попадает в субарахноидальное пространство
• Всегда проверяйте тип и срок годности контраста, который вы планируете вводить в субарахноидальное пространство

ж) Список использованной литературы:
1. Willson МС et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014
2. Chin KR et al: Myelographic evaluation of cervical spondylosis: patient tolerance and complications. J Spinal Disord Tech. 21 (5):334-7, 2008
3. Sandow BA et al: Myelography complications and current practice patterns. AJR Am J Roentgenol. 185(3):768-71, 2005

- Также рекомендуем "Рентгенограмма, КТ, МРТ при осложнении вертебропластики"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.9.2019