• Ортопедические металлоконструкции - это постоянно развивающаяся область с непрерывным внедрением новых технологий:
о Наименования, определяемые фирмой-поставщиком, часто ошибочно используются для описания типа металлоконструкции
о Невозможно помнить все названия и типы
о Лучший способ - понимание концепции
• Стержень: солидная ригидная структура
• Штифт: полая ригидная структура, которая может быть замкнута
• Антеградная установка: от проксимального конца кости к дистальному; наиболее частое направление установки
• Ретроградная установка:
о Установка от дистального конца кости в проксимальном направлении; например, в бедренной кости установка через межмыщелковую впадину и проксимально
о Показания для ретроградной установки в бедренную кость:
- Пациенты с ожирением, у которых входная точка в проксимальной части бедренной кости
- Пациенты с политравмой для минимизации времени оперативного лечения
- Дистальные переломы бедренной кости для достижения лучшего контроля/сращения
б) Принципы установки стержня/штифта:
• Используются для лечения переломов трубчатых костей
• Распределяют нагрузку, позволяя дать раннюю нагрузку:
о Не блокированные и с динамической блокировкой позволяют выполнять мелкие движения, которые способствуют заживлению
• Доступ с минимальным рассечением мягких тканей:
о Антеградный или ретроградный подход определяется местом перелома и легкостью доступа
• Удаление штифта после заживления у детей/молодых людей
• Динамическая блокировка:
о Блокирующий винт, блокировка только на одном конце
о Динамическая блокировка означает перемещение одной группы винтов (проксимальных и дистальных) штифта статической блокировки:
- Динамичность обеспечивает компрессию в пределах перелома
- Используется при поперечных или поверхностных косых переломах с минимальным раздроблением
• Статическая блокировка:
о Блокировка штифта на проксимальном и дистальном концах
о Обеспечивает аксиальную и ротационную стабильность
о Позволяет немедленную весовую нагрузку
о Риск большего разрушения, что может привести к замедлению заживления
о Используется при нестабильных переломах
о Предотвращает коллапс при переломе
• Рассверливание: для удаления интрамедуллярного содержимого и расширения канала путем удаления эндоста:
о Нарушает внутренний кровоток, ↑ риск развития инфекции
о Расширительные штифты, как правило, что обеспечивает лучшую стабильность
о Могут повышать риск развития жировой эмболии
• Гибкие штифты: Ender, Lottes, Rush:
о Менее ригидные, могут требовать дополнительной стабилизации, такой как лонгета/шина
о Как правило, устанавливают множество штифтов через множественные отверстия с метафизах
о Используется при незрелом скелете для обхода пластинок роста
• Цефаломедуллярные штифты, также известные как восстановительные или реконструирующие штифты, или проксимальные бедренные штифты:
о Устанавливают антеградно в бедренную кость для лечения проксимальных переломов; имеется проксимальное отверстие для установки болта/винта в шейку бедренной кости
• Гамма штифт: комбинация интрамедуллярного штифта и движущегося винта, используемого для экстракапсулярных переломов проксимальной части бедренной кости
(Слева) Рентгенография большеберцовой кости в ПЗ проекции после лечения перелома диафиза с выраженной утратой сегмента кости в дистальном отделе. Для поддержания длины кости и правильного сопоставления отломков установлен блокированный интрамедуллярный штифт. С целью сопоставления дистального костного дефекта была выполнена проксимальная остеотомия. При росте новой костной ткани на месте остеотомии наружный фиксатор отодвигает дистальный фрагмент дистальнее, приводя к конченому заживлению и нормальной длине кости.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции после остеотомии большеберцовой кости для коррекции вторичного искривления на фоне фиброзной дисплазии. Антеградный штифт был установлен через бугристость большеберцовой кости, которая является общепринятой точкой для установки штифтов большеберцовой кости. В этой проекции визуализируются отверстия для установки блокирующих винтов.
(Слева) Рентгенография плечевой кости в ПЗ проекции после установки интрамедуллярного штифта для фиксации умеренно оскольчатого перелома в средней трети диафиза. Штифт заблокирован проксимально и дистально. Сложно иммобилизовать плечевую кость с помощью фиксатора или шины. Штифт предотвращает смещение или угловую деформацию и его блокировка предотвращает коллапс и укорочение в зоне перелома. Такое укорочение особенно характерно для больших бабочковидных костных отломков.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: интрамедуллярный штифт со сломанным дистальным блокировочным винтом. Сломанный винт является причиной повышенной подвижности и приводит к несращению отломков большеберцовой кости.
в) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Наиболее часто бедренная и большеберцовая кости
• Морфология:
о Форма поперечного сечения крайне вариабельна:
- Округлая, форма трилистника, клевера
2. Рентгенография при интрамедуллярном штифте (стержне):
• Оценка качества фиксации: целостность металлоконструкции, ее отношение к кости, этап заживления
• Заживление: происходит посредством образования периостальной костной мозоли
• Прочность металлической конструкции:
о Стержень/штифт редко ломается
о Блокировочные винты могут ломаться, особенно дистальные:
- Может привести к миграции штифта
- Перелом во время процесса заживления может привести к подвижности, что нежелательно
• Взаимодействие кости и металла:
о Оценка коллапса в зоне перелома, особенно, при осколочном переломе
о Миграция стержня/штифта:
- Может быть незначительной в сравнении с предыдущими основными снимками
- Может мигрировать в пространство сустава
- Может двигаться, как поршень: назад и вперед вместе с костью
о Инфекция:
- Очаговое или диффузное просветление вокруг штифта
- Разрушение кортикального слоя, прогрессирующий периостит
3. КТ при интрамедуллярном штифте (стержне):
• Полезна, если данные рентгенографии о процессе заживления не ясны
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: интрамедуллярный штифт, установленный антеградно с двумя блокировочными винтами, используемыми как правило, для предотвращения миграции в сустав. Костный трансплантат помещен в месте перелома. Переломы большеберцовой кости медленно заживают по сравнению с переломами других трубчатых костей из-за относительно слабою покрытия мягкими тканями.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: интрамедуллярный штифт, выступающий на несколько сантиметров над большим вертелом. Смещенная костная ткань окружает верхушку штифта. Штифт может смещаться как поршень при движении ноги.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: гамма штифт со скользящим винтом, укрепляющим интрамедуллярный штифт. Расположение в кости почти анатомическое, но фрагментированный малый вертел и медиальная часть кортикальною вещества влияют на стабильность.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, выполненная спустя четыре недели: межвертельное пространство спалось кнаружи и произошло укорочение. Кроме тою, винт вышел за пределы головки бедренной кости и выступает в просвет сустава.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: гамма штифт и скользящий винт, установленный при подвертельном переломе. Определяется боковое смещение костною фрагмента по отношению к медиальному корковому веществу, приводящее к потенциальной нестабильности. Необходимо строгое наблюдение за этой конструкцией из-за риска ее несостоятельности.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, выполненная спустя три недели: коллапс на 1 см; отмечается перекрывание боковых кортикальных слоев. Винт также мигрировал в головку и близок к выходу в полость сустава. Визуализируется минимальная периостальная реакция в виде костной мозоли.
г) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Пальпируемое образование при миграции штифта из кости
о Персистирующий болевой синдром, усиливающаяся боль: несращение, инфекция, сумка поверх выступающего металла
о Ограниченные/болезненные движения при миграции в полость сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Жировая эмболия: клинический диагноз:
- Развивается вторично на фоне смещения костного мозга при установке штифта
- Риск выше при широких штифтах
д) Список использованной литературы:
1. Georgiannos D et al: Subtrochanteric femoral fractures treated with the long Gamma3 nail: a historical control case study versus long trochanteric Gamma nail. Orthop Traumatol Surg Res. ePub, 2015
2. Queally JM et al: Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 9:CD004961, 2014
