• Металлические пластины фиксируются к кости винтами; они созданы для обездвиживания кости во время консолидации; технология все время развивается
• Пластины с балками:
о Конец пластины имеет угловое продолжение, которое вставляется в кость
о Обеспечивает жесткую фиксацию при невозможности контакта пластины со всем кортикальным слоем, к примеру, в области мыщелков длинных костей
• Укрепляющие и Т-образные пластины:
о Один конец имеет большую ширину в форме ортогональной пластины (Т) или в форме факела
о Размещается в местах тонкого кортикального слоя, обычно в области метафиза; иногда используется для околосуставных переломов
о Используется в случаях, когда деформирующие силы в области перелома вызывают сдавливание: дистальный отдел лучевой, проксимальный отдел большеберцовой костей
• Компрессионная пластина:
о Специфический тип пластины с овоидными отверстиями для винтов
о Динамические компрессионные пластины: овоидные отверстия ориентированы таким образом, что при затягивании винта, сам винт и прикрепленная кость смещаются к центру пластины, что вызывает компрессию
о Используется для первичного лечения диафизарных переломов
• Инструментарий для размещения динамических бедренных винтов:
о Губчатый стягивающий винт внутри металлического канала, прикрепленный к накладке; с несущими вес винтами, скользящими внутри канала это приводит к компрессии в области перелома
о Используется при переломах шейки бедра и межвертельных переломах
• Запирающая пластина: головки винтов навинчиваются на отверстия с резьбой и запираются; суставные винты и пластины создают единый блок; они предотвращают нарушение остеосинтеза, вследствие вывинчивания винтов:
о Не требуется близкое расположение к поверхности кости
о Может потребоваться только уникортикальная фиксация винтами
о ↓ повреждения мягких тканей, ↓ нарушения кровоснабжения
о Побочные эффекты возрастают при слишком жесткой фиксации, которая ограничивает небольшое движение пластины, требующееся для стимуляции консолидации
• Нейтрализующая пластина:
о Название соответствует виду прикрепления пластины к кости о Нейтрализует внешние силы, к примеру, вращение и сгибание, поэтому они не передаются в область перелома
о Используется для лечения оскольчатых переломов, когда компрессия нежелательна, а осколки не могут противостоять силам смещения, что приводит к нарушению репозиции
• 1/3 трубчатые пластины: составляют треть окружности цилиндра:
о Используются для фиксации тонких трубчатых костей, к примеру, плюсневых костей, локтевой и малоберцовой костей
• Пластины для реконструкции (рекоструктивные пластины):
о Низкая жесткость; имеют вырезки, позволяющие сгибание вдоль трех осей, вплоть до 15° по каждой оси
о Могут быть вырезаны по размеру и согнуты по контуру для достижения желаемой формы
о Фиксация костных структур со сложной анатомией, к примеру, при переломах таза, переломах или остеотомиях вертлужных впадин, а также при переломах дистальных отделов плечевой кости, ключицы и пяточной кости
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: внутренняя фиксация оскольчатого диафизарного перелома большеберцовой кости с помощью боковой пластины и запирающего винта.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: винты расположены на наружной поверхности каждого овоидного винтового отверстия. Такое положение винтов указывает на то, что компрессионная функция пластины не достигнута. При использовании компрессионного режима винты должны быть расположены на одной стороне отверстия, спереди от центра пластины.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется несращение локтевой кости, вследствие поломки металлоконструкции. Пластина сломана, а дистальные винты немного вывинчены. Линия перелома остается визуализируемой при неперекрывающейся внешней мозоли.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: изменения более выражены, чем можно допустить. Несколько винтов вывинчены, целостность пластины нарушена. Отмечается наружная мозоль. Она редко визуализируется при нормальном процессе консолидации после фиксации пластиной.
(Слева) Рентгенография бедренной кости в ПЗ проекции после остеотомии. Для фиксации используется пластина с балками. Она имеет контур для обеспечения максимального контакта с кортикальным слоем. Также была выполнена околовертлужная остеотомия.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: определяется слабовыраженный перелом компрессионной пластины. В дополнении, обратите внимание на то, что головка винта (визуализируется в отверстии) находится под углом и не соединена со штифтом, это указывает на то, что винт сломался в области соединения головки и штифта (типичное место перелома винта).
б) Визуализация:
1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации: рентгенография
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенография:
- Необходимо визуализация обоих концов пластин; каждое исследование перелома требует по крайней мере двух ортогональных проекций для оценки отклонения
о КТ и МРТ:
- Артефакты варьируют от минимальных до выраженных, в зависимости от типа металла; наибольший эффект при использовании нержавеющей стали (значительно больший, чем при использовании титана)
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Оценка размещения и целостности устройства для остеосинтеза, репозиция перелома и его консолидация
о Размещение устройства для остеосинтеза:
- Область перелома должна располагаться в центре пластины; пластина должна располагаться вдоль линии напряжения перелома; пластина должна быть вровень с костью; винты должны быть вровень с пластиной; винты могут проникать через противоположный кортикальный слой, но не должны проникать в суставную поверхность
о Целость устройства для остеосинтеза:
- В фазу консолидации (которая будет зависеть от качественного и количественного состава кости, типа и локализации перелома) необходимо выявить признаки перелома устройства для остеосинтеза
- После начала консолидации пластина и винты могут сломаться, даже несмотря на то, что металл соответствует механических свойствам кости
о Репозиция перелома:
- Приемлемые варианты истинной анатомической репозиции зависят от возраста пациента и характеристик кости
- Следует сообщить о любом изменении оси устройства для остеосинтеза после его размещения; необходимо определить причину сопутствующего нарушения репозиции
о Консолидация перелома:
- При использовании пластины обнаруживается минимальная внешняя мозоль; консолидация первично происходит путем появления эндостальной мозоли
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется гипертрофическое несращение бедренной кости. Обширное просветление вокруг проксимального винта является следствием движения. Пластина и винты приподнимают кость. Имеется обширная периостальная мозоль с отсутствием соединения с областью перелома.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется поломка металлоконструкции дистального отдела бедренной кости. Пластина и один винт сломаны, что вызывает образование угла между осколками перелома, даже с учетом того, что пластина приподнимает кортикальный слой.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется нарушение фиксации. Медиальные лодыжечные винты немного вывинчены. Малоберцовая пластина не повреждена, с небольшим вывинчиванием дистальных винтов. Пластина не приподнимает кортикальный слой. Синдесмотический винт вывинчен, также отмечается расширение дистального большеберцового-малоберцового сочленения.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется стрессовый перелом в области проксимального конца пластины. Такие переломы могут быть исключительно слабовыраженными; в этом случае сформировалось небольшое количество мозоли, что является единственным признаком диагноза.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется большое количество металлоконструкций большеберцовой кости. Были использованы проксимальная боковая укрепляющая пластина, длинная медиальная пластина и дистальная латеральная пластина с балками. Обширный инструментарий имеет больший риск осложнений, вследствие нарушенного кровоснабжения.
(Справа) КТ, реконструкция коронарного среза кош: определяется длинная боковая пластина и винты. Методы, уменьшающие артефакты, позволяют визуализировать металлоконструкции вокруг кош. Этот метод позволяет оценить статус консолидации (в данном случае - атрофическое несращение).
в) Патология. Факторы, влияющие на консолидацию перелома:
• Сдавливание в области перелома стимулирует консолидацию кости
• Дистракция в области перелома создает промежуток, который новая кость должна заполнить; может привести к отсроченному сращению или несращению; также возможно неправильное размещении пластины
о Смещение пластины может создать дистракцию
• Обширное рассечение мягких тканей или надкостницы, выполненное для размещения устройства для остеосинтеза, может нарушить кровоток → влияет на консолидацию
• Небольшая нагрузка в области перелома оптимальна для стимулирования формирования новой кости:
о Чрезмерное движение → несращение
о Слишком тугая фиксация → замедление консолидации
г) Список использованной литературы:
1. Zhang J et al: One-stage external fixation using a locking plate: experience in 116 tibial fractures. Orthopedics. 38(8):494-7, 2015
2. Lee MJ et al: Overcoming artifacts from metallic orthopedic implants at high-field-strength MR imaging and multi-detector CT. Radiographics. 27(3):791-803, 2007
