МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при туннельном синдроме запястья

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Синдром запястного канала (СЗК): нейропатия срединного нерва
• Туннельный синдром локтевого нерва: нейропатия локтевого нерва, синдром канала Гийона
• Синдром Вартенберга: парестетическая акроалгия
• Удерживатель сгибателей: поперечна связка запястья

2. Определения:
• СЗК: ущемление срединного нерва в запястье
• Туннельный синдром локтевого нерва: ущемление локтевого нерва в запястье
• Синдром Вартенберга: ущемление поверхностной (чувствительной) ветви лучевого нерва

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:
о СЗК:
- Увеличение срединного нерва ± контрастное усиление
- Выгнутость удерживателя сгибателей
о Туннельный синдром локтевого нерва:
- Увеличение локтевого нерва ± контрастное усиление
- Сдавливающее извне объемное образование
о Невринома после пересечения нерва:
- Узловое и несколько гетерогенное образование: соответствует области предшествующей травмы

• Локализация:
о СЗК: срединный нерв в запястном канале
о Туннельный синдром локтевого нерва: локтевой нерв в канале Гийона
о Синдром Вартенберга: поверхностная ветвь лучевого нерва на тыльно-латеральном участке запястья

• Морфология:
о Запястный канал образован поперечной связкой запястья и костями запястья:
- Латеральная стенка: ладьевидная кость, кость-трапеция и фасция мышц тенара
- Медиальная стенка: участок фасции, расположенный проксимально от гороховидной кости и распространяющийся в дистальном направлении до фасции мышц гипотенара
- Срединный нерв располагается в ладонно-латеральной области запястного канала
о Локтевой нерв располагается в канале Гийона (образуется гороховидной и крючковидной костями):
- Локтевой нерв проходит поверх удерживателя сгибателей (зона 1)
- Разделяется на глубокую и поверхностную ветви дистально от гороховидной кости
- Глубокая (двигательная) ветвь располагается с тыльно-медиальной стороны от крючковидной кости (зона 2)
- Поверхностная(чувствительная) ветвь проходит поверх удерживателя сгибателей (зона 3)
о Поверхностная ветвь лучевого нерва:
- На участке плечелучевой мышцы/длинного лучевого разгибателя запястья, на 5-10 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости чувствительная ветвь проходит подкожно.
- Раздваивается непосредственно перед запястьем

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при туннельном синдроме запястья
(Слева) MPT Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с признаками синдрома запястного канала (СЗК) визуализируется гиперинтенсивный срединный нерв. Усиление сигнала на Т2ВИ и компрессия срединного нерва - убедительные признаки в пользу диагноза СЗК, но они не являются ни чувствительными, ни специфичными.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с тендовагинитом сгибателей и СЗК определяется умеренная выгнутость удерживателя сгибателей в ладонную сторону. Наблюдается уплощенный, но обычной интенсивности, срединный нерв.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при туннельном синдроме запястья
(Слева) УЗИ срединного нерва, проксимальнее входного отверстия запястного канала, поперечная плоскость: наблюдается увеличение (15 мм2). Площадь поперечного сечения нерва > 12 мм2, что предполагает СЗК. Обратите внимание на дополнительный признак в пользу СЗК-утрата волокнистой структуры нерва.
(Справа) УЗИ входного отверстия запястного канала на уровне крючковидной кости и кости-трапеции, поперечная плоскость: визуализируется уплощенный срединный нерв с умеренным утолщением удерживателя.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при туннельном синдроме запястья
(Слева) УЗИ срединного нерва, продольная плоскость: наблюдается умеренная деформация по типу «песочных часов» вследствие компрессии в запястном канале. Обратите внимание на нижележащее сухожилие сгибателей.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез, пациент со снижением чувствительности латеральной стороны кисти и слабостью в большом пальце: определяется компрессия и гиперинтенсивность срединного нерва. Наблюдается отеки и умеренная атрофия короткой мышцы, отводящей большой палец.

2. Рентгенография при туннельном синдроме запястья:
• Косвенные признаки, такие как перелом или последующие деформации:
о СЗК: переломы нижней трети или головки кости; перилунарный вывих
о Туннельный синдром локтевого нерва: перелом крючка крючковидной кости

3. МРТ при туннельном синдроме запястья:

• СЗК:
о Отек срединного нерва:
- Площадь поперечного сечения нерва (ППС) >12 мм2 (оценивается на уровне гороховидной кости)
- Аномальное соотношение ППС срединного нерва (ППС на уровне гороховидной кости/ППС на уровне нижней трети лучевой кости) >2
о Уплощение срединного нерва (на уровне крючковатой кости)
о Высокоинтенсивный сигнал от нерва в STIR режиме
о ± накапливающий контраст нерв (отсутствие контрастного усиления в случае ишемии нерва)
о Утолщение удерживателя сгибателей ± выгнутость (оценивается на уровне крючка)
о Возможные сопутствующие признаки:
- Перелома нижней трети или головки лучевой кости
- Тендовагинита сгибателя
- Объемного образования или ганглиона
о Поздняя стадия атрофии мышц тенара (нижележащая денервационная атрофия)

• Постоперационный СЗК:
о Надрыв (разрыв) удерживателя сгибателей вдоль локтевой стороны около крючка крючковидной кости
о ± смещение содержимого запястного канала в ладонную сторону
о ± неполная резекция, рубцовые изменения или хрониче-ский/рецидивирующий тендовагинит

• Туннельный синдром локтевого нерва:
о Локальный или диффузный отек нерва
о Гиперинтенсивный сигнал от локтевого нерва в STIR режиме
о Возможные сопутствующие признаки:
- Перелома нижней трети или головки лучевой кости
- Тендовагинита сгибателя
- Объемного образования или ганглиона
- Патологических изменений сосудов (псевдоаневризма локтевой артерии)

• Синдром Вартенберга:
о Объемное образование в области поверхностной ветви лучевого нерва:
- Гематома: гетерогенное объемное образование с различными по времени кровоизлияниями
- Объемное образование или ганглион
о Возможные сопутствующие признаки:
- Тендовагинит де Кервена со скоплением жидкости в оболочке сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец кисти (ДМОБП) и короткого разгибателя большого пальца кисти (КРБП)
- Синдром перекреста (воспаленный участок перекреста сухожилий ДМОБП и КРБП с сухожилием лучевого разгибателя запястья)

4. УЗИ при туннельном синдроме запястья:

• Общее:
о Воспроизведение симптомов компрессией с помощью датчика
о Зависимость от оператора

• СЗК:
о Гипоэхогенный, отечный срединный нерв
о Расчетная площадь нерва >12 мм2
о Изменение площади поперечного сечения на 2 мм2; измеряется проксимальнее и внутри запястного канала
о Выгнутость удерживателя сгибателей
о Снижение скольжения нерва при движении пальца о Интраневральная гиперваскулризация

• Туннельный синдром локтевого нерва:
о Гипоэхогенный, увеличенный локтевой нерв

• Синдром Вартенберга:
о Компрессия поверхностной ветви лучевого нерва объемным образованием или гематомой в области установки внутривенного катетера

• Невринома после пересечения нерва:
о Гетерогенное, преимущественно гипоэхогенное объемное образование, связанное с периферическим нервом
о Симптомы возобновляются при надавливании датчиком

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ: зона исследования 8-12 см; специализированный аппарат для запястья:
- Т1ВИ в аксиальном срезе и STIR-режим
- Оценка воспаления ± объемного образования с помощью внутривенного контрастирования гадолинием
о УЗИ:
- Линейный датчик 7-15 МГц; подушка-нейтрализатор
- Для увеличения чувствительности и специфичности используется и В-режим и цветовое допплеровское картирование

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при туннельном синдроме запястья
(Слева) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента, ранее перенесшего операцию раскрытия запястного канала (РЗК) вследствие нейропатии срединного нерва, визуализируется эвентрация содержимого запястного канала через зияние в удерживателе сгибателей. Это характерный признак после РЗК.
(Справа) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента после РЗК наблюдается обширный дефект удерживателя сгибателей. Данный дефект обычно выявляется около трапециевидной кости.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при туннельном синдроме запястья
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у пациента с нейропатией локтевого нерва и положительным симптомом Фалена определяется увеличение локтевого нерва на уровне гороховидной кости, что соответствует невриту локтевого нерва. Как и в большинстве случаев, внешняя компрессия не выявляется.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента визуализируется умеренное усиление сигнала от локтевого нерва, что соответствует невриту. Сигнал от срединного нерва не изменен. В трехгранной кости обнаруживаются дегенеративные кисты.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при туннельном синдроме запястья
(Слева) МРТ протон-взвешенное изображение, аксиальный срез, пациент с нейропатией локтевого нерва и слабостью в руке: визуализируется однородное, среднеинтенсивное объемное образование овоидной формы, что соответствует ганглиону, который располагается с ладонно-локтевой стороны и вызывает смещение локтевого нерва проксимальнее канала Гийона.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента проксимальнее гороховидной кости наблюдается ганглион, вызвавший смещение локтевого нерва в проксимальную сторону (отмечено указателями). После резекции кисты симптомы исчезли.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о СЗК: любой процесс, в результате которого уменьшается просвет фиброзно-костного канала или увеличивается объем содержимого запястного канала:
- Идиопатическая (наиболее часто)
- Системные заболевания, такие как диабет или заболевания щитовидной железы
- Воспалительные процессы, включая тендовагинит
- Объемные образования, включая новообразования или ганглион
- Травма, в том числе перелом
- Беременность
о Туннельный синдром локтевого нерва:
- Компрессия фрагментом перелома
- Аневризма или тромбоз локтевой артерии
- Встречается у гольфистов, баскетболистов или велосипедистов
о Синдром Вартенберга:
- Компрессия извне
- Повторяющиеся супинационные/пронационные движения (например, кручение отвертки)

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при туннельном синдроме запястья
(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: в канале Гийона обнаруживается большой, тонкостенный ганглион неправильной формы, который сдавливает и смещает в латеральную сторону локтевой нерв.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется жировое объемное образование овоидной формы, что соответствует липоме канала Гийона, окружающей нервно-сосудистый пучок в его проксимальном отделе. У пациента присутствуют симптомы слабости и парестезии в четвертом и пятом пальцах. Запястный канал без особенностей.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при туннельном синдроме запястья
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у пациента с давней нейропатией локтевого нерва наблюдается распространенная атрофия (отмечено указателями) собственных мышц кисти. Квадратный пронатор и глубокий сгибатель пальцев без особенностей.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется атрофия (отмечено указателями) тыльных и ладонных межкостных мыщц и мышцы, отводящей мизинец. Червеобразные мышцы и мышцы тенара не изменены.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при туннельном синдроме запястья
(Слева) На рисунке коронарного среза показано аномальное мышечное брюшко поверхностного сгибателя пальцев. Это вызывает уменьшение просвета запястного канала и может привести к синдрому запястного канала вследствие компрессии срединного нерва в ограниченном пространстве.
(Справа) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента с тяжелым фиброматозом определяется несколько гиперинтенсивная фиброзная ткань запястного канала и канала Гийона. У пациента нейропатия срединного и локтевого нервов.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Синдром запястного канала:
- Парестезия ± боль в 1-3 пальцах и лучевой поверхности четвертого пальца
- Симптом Тинеля: ощущение покалывания в месте проекции срединного нерва → парестезия
- Симптом Фалена: парестезия в 1-3 пальцах при сгибании кисти
о Туннельный синдром локтевого нерва:
- Парестезии ± боль в пятом пальце и медиальной поверхности четвертого пальца
- Симптом Тинеля: ощущение покалывания в месте проекции срединного нерва → парестезия
- Симптом Фалена: парестезии в четвертом и пятом пальцах при сгибании кисти
о Синдром Вартенберга:
- Парестезия ± болезненность вдоль тыльно-медиальной поверхности первого пальца и тыльно-латеральной поверхности второго пальца (тыльная область фасциального ложа первого пальца)
- Симптом Тинеля: ощущение покалывания в месте проекции срединного нерва → парестезия
- Симптомы возобновляются при супинации/пронации запястья
• Другие признаки/симптомы:
о СЗК: слабость (ранний симптом), затем атрофия (поздний симптом) короткой мышцы, отводящей большой палец и мышцы, противопоставляющей большой палец

2. Демография:
• Возраст:
о 50 ± 15 лет
• Пол:
о СЗК:М:Ж = 1:6
• Эпидемиология:
о СЗК: наиболее часто встречающаяся нейропатия верхней конечности:
- Встречаемость: у взрослых до 50%; 100% при повторяющихся движениях/чрезмерной двигательной активности
- В 10-40% случаев билатерально
- Встречается в 1-10% случаев перелома нижней трети лучевой кости
о Туннельный синдром локтевого нерва менее распространен, чем компрессия срединного нерва или локтевой туннельный синдром

3. Течение и прогноз:
• Симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев или лет:
о Возможно постепенное разрешение через некоторое время
о Возможно прогрессирование; приводит в атрофии или слабости

4. Лечение:
• Консервативное:
о Фиксаторы запястья
о Противовоспалительная терапия
о Изменение двигательной активности
• Хирургическое:
о Удаление объемного образования
о Рассечение запястного канала или канала локтевого нерва

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• СЗК может наблюдаться у пациентов с парестезиями кисти или запястья неясного генеза, даже в случае атипичных симптомов
• Феномен двойного сдавливания, вызванный одновременной компрессией > чем на одном участке (например, и в запястье и в шейном отделе позвоночника, подмышечной ямке или локтевом суставе)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Чем более отечен срединный нерв, тем более вероятно возникновение СЗК

ж) Список использованной литературы:
1. Fowler JR et al: A Comparison of three diagnostic tests for carpal tunnel syndrome using latent class analysis. J Bone Joint Surg Am. 97(23): 1958-61, 2015
2. Chen SH et al: Ulnar tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 39(3):571-9, 2014
3. Goitz RJ et al: The transverse carpal ligament: anatomy and clinical implications. J Wrist Surg. 3(4):233-4, 2014
4. Tagliafico A et al: Nerves of the hand beyond the carpal tunnel. Semin Musculo-skelet Radiol. 16(2): 129-36,2012

- Также рекомендуем "Введение в лучевую диагностику травм бедра и таза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.