2. Определения:
• СЗК: ущемление срединного нерва в запястье
• Туннельный синдром локтевого нерва: ущемление локтевого нерва в запястье
• Синдром Вартенберга: ущемление поверхностной (чувствительной) ветви лучевого нерва
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о СЗК:
- Увеличение срединного нерва ± контрастное усиление
- Выгнутость удерживателя сгибателей
о Туннельный синдром локтевого нерва:
- Увеличение локтевого нерва ± контрастное усиление
- Сдавливающее извне объемное образование
о Невринома после пересечения нерва:
- Узловое и несколько гетерогенное образование: соответствует области предшествующей травмы
• Локализация:
о СЗК: срединный нерв в запястном канале
о Туннельный синдром локтевого нерва: локтевой нерв в канале Гийона
о Синдром Вартенберга: поверхностная ветвь лучевого нерва на тыльно-латеральном участке запястья
• Морфология:
о Запястный канал образован поперечной связкой запястья и костями запястья:
- Латеральная стенка: ладьевидная кость, кость-трапеция и фасция мышц тенара
- Медиальная стенка: участок фасции, расположенный проксимально от гороховидной кости и распространяющийся в дистальном направлении до фасции мышц гипотенара
- Срединный нерв располагается в ладонно-латеральной области запястного канала
о Локтевой нерв располагается в канале Гийона (образуется гороховидной и крючковидной костями):
- Локтевой нерв проходит поверх удерживателя сгибателей (зона 1)
- Разделяется на глубокую и поверхностную ветви дистально от гороховидной кости
- Глубокая (двигательная) ветвь располагается с тыльно-медиальной стороны от крючковидной кости (зона 2)
- Поверхностная(чувствительная) ветвь проходит поверх удерживателя сгибателей (зона 3)
о Поверхностная ветвь лучевого нерва:
- На участке плечелучевой мышцы/длинного лучевого разгибателя запястья, на 5-10 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости чувствительная ветвь проходит подкожно.
- Раздваивается непосредственно перед запястьем
(Слева) MPT Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с признаками синдрома запястного канала (СЗК) визуализируется гиперинтенсивный срединный нерв. Усиление сигнала на Т2ВИ и компрессия срединного нерва - убедительные признаки в пользу диагноза СЗК, но они не являются ни чувствительными, ни специфичными.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с тендовагинитом сгибателей и СЗК определяется умеренная выгнутость удерживателя сгибателей в ладонную сторону. Наблюдается уплощенный, но обычной интенсивности, срединный нерв.
(Слева) УЗИ срединного нерва, проксимальнее входного отверстия запястного канала, поперечная плоскость: наблюдается увеличение (15 мм2). Площадь поперечного сечения нерва > 12 мм2, что предполагает СЗК. Обратите внимание на дополнительный признак в пользу СЗК-утрата волокнистой структуры нерва.
(Справа) УЗИ входного отверстия запястного канала на уровне крючковидной кости и кости-трапеции, поперечная плоскость: визуализируется уплощенный срединный нерв с умеренным утолщением удерживателя.
(Слева) УЗИ срединного нерва, продольная плоскость: наблюдается умеренная деформация по типу «песочных часов» вследствие компрессии в запястном канале. Обратите внимание на нижележащее сухожилие сгибателей.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез, пациент со снижением чувствительности латеральной стороны кисти и слабостью в большом пальце: определяется компрессия и гиперинтенсивность срединного нерва. Наблюдается отеки и умеренная атрофия короткой мышцы, отводящей большой палец.
2. Рентгенография при туннельном синдроме запястья:
• Косвенные признаки, такие как перелом или последующие деформации:
о СЗК: переломы нижней трети или головки кости; перилунарный вывих
о Туннельный синдром локтевого нерва: перелом крючка крючковидной кости
3. МРТ при туннельном синдроме запястья:
• СЗК:
о Отек срединного нерва:
- Площадь поперечного сечения нерва (ППС) >12 мм2 (оценивается на уровне гороховидной кости)
- Аномальное соотношение ППС срединного нерва (ППС на уровне гороховидной кости/ППС на уровне нижней трети лучевой кости) >2
о Уплощение срединного нерва (на уровне крючковатой кости)
о Высокоинтенсивный сигнал от нерва в STIR режиме
о ± накапливающий контраст нерв (отсутствие контрастного усиления в случае ишемии нерва)
о Утолщение удерживателя сгибателей ± выгнутость (оценивается на уровне крючка)
о Возможные сопутствующие признаки:
- Перелома нижней трети или головки лучевой кости
- Тендовагинита сгибателя
- Объемного образования или ганглиона
о Поздняя стадия атрофии мышц тенара (нижележащая денервационная атрофия)
• Постоперационный СЗК:
о Надрыв (разрыв) удерживателя сгибателей вдоль локтевой стороны около крючка крючковидной кости
о ± смещение содержимого запястного канала в ладонную сторону
о ± неполная резекция, рубцовые изменения или хрониче-ский/рецидивирующий тендовагинит
• Туннельный синдром локтевого нерва:
о Локальный или диффузный отек нерва
о Гиперинтенсивный сигнал от локтевого нерва в STIR режиме
о Возможные сопутствующие признаки:
- Перелома нижней трети или головки лучевой кости
- Тендовагинита сгибателя
- Объемного образования или ганглиона
- Патологических изменений сосудов (псевдоаневризма локтевой артерии)
• Синдром Вартенберга:
о Объемное образование в области поверхностной ветви лучевого нерва:
- Гематома: гетерогенное объемное образование с различными по времени кровоизлияниями
- Объемное образование или ганглион
о Возможные сопутствующие признаки:
- Тендовагинит де Кервена со скоплением жидкости в оболочке сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец кисти (ДМОБП) и короткого разгибателя большого пальца кисти (КРБП)
- Синдром перекреста (воспаленный участок перекреста сухожилий ДМОБП и КРБП с сухожилием лучевого разгибателя запястья)
4. УЗИ при туннельном синдроме запястья:
• Общее:
о Воспроизведение симптомов компрессией с помощью датчика
о Зависимость от оператора
• СЗК:
о Гипоэхогенный, отечный срединный нерв
о Расчетная площадь нерва >12 мм2 о Изменение площади поперечного сечения на 2 мм2; измеряется проксимальнее и внутри запястного канала
о Выгнутость удерживателя сгибателей
о Снижение скольжения нерва при движении пальца о Интраневральная гиперваскулризация
• Туннельный синдром локтевого нерва:
о Гипоэхогенный, увеличенный локтевой нерв
• Синдром Вартенберга:
о Компрессия поверхностной ветви лучевого нерва объемным образованием или гематомой в области установки внутривенного катетера
• Невринома после пересечения нерва:
о Гетерогенное, преимущественно гипоэхогенное объемное образование, связанное с периферическим нервом
о Симптомы возобновляются при надавливании датчиком
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ: зона исследования 8-12 см; специализированный аппарат для запястья:
- Т1ВИ в аксиальном срезе и STIR-режим
- Оценка воспаления ± объемного образования с помощью внутривенного контрастирования гадолинием
о УЗИ:
- Линейный датчик 7-15 МГц; подушка-нейтрализатор
- Для увеличения чувствительности и специфичности используется и В-режим и цветовое допплеровское картирование
(Слева) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента, ранее перенесшего операцию раскрытия запястного канала (РЗК) вследствие нейропатии срединного нерва, визуализируется эвентрация содержимого запястного канала через зияние в удерживателе сгибателей. Это характерный признак после РЗК.
(Справа) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента после РЗК наблюдается обширный дефект удерживателя сгибателей. Данный дефект обычно выявляется около трапециевидной кости.
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у пациента с нейропатией локтевого нерва и положительным симптомом Фалена определяется увеличение локтевого нерва на уровне гороховидной кости, что соответствует невриту локтевого нерва. Как и в большинстве случаев, внешняя компрессия не выявляется.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента визуализируется умеренное усиление сигнала от локтевого нерва, что соответствует невриту. Сигнал от срединного нерва не изменен. В трехгранной кости обнаруживаются дегенеративные кисты.
(Слева) МРТ протон-взвешенное изображение, аксиальный срез, пациент с нейропатией локтевого нерва и слабостью в руке: визуализируется однородное, среднеинтенсивное объемное образование овоидной формы, что соответствует ганглиону, который располагается с ладонно-локтевой стороны и вызывает смещение локтевого нерва проксимальнее канала Гийона.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента проксимальнее гороховидной кости наблюдается ганглион, вызвавший смещение локтевого нерва в проксимальную сторону (отмечено указателями). После резекции кисты симптомы исчезли.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о СЗК: любой процесс, в результате которого уменьшается просвет фиброзно-костного канала или увеличивается объем содержимого запястного канала:
- Идиопатическая (наиболее часто)
- Системные заболевания, такие как диабет или заболевания щитовидной железы
- Воспалительные процессы, включая тендовагинит
- Объемные образования, включая новообразования или ганглион
- Травма, в том числе перелом
- Беременность
о Туннельный синдром локтевого нерва:
- Компрессия фрагментом перелома
- Аневризма или тромбоз локтевой артерии
- Встречается у гольфистов, баскетболистов или велосипедистов
о Синдром Вартенберга:
- Компрессия извне
- Повторяющиеся супинационные/пронационные движения (например, кручение отвертки)
(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: в канале Гийона обнаруживается большой, тонкостенный ганглион неправильной формы, который сдавливает и смещает в латеральную сторону локтевой нерв.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется жировое объемное образование овоидной формы, что соответствует липоме канала Гийона, окружающей нервно-сосудистый пучок в его проксимальном отделе. У пациента присутствуют симптомы слабости и парестезии в четвертом и пятом пальцах. Запястный канал без особенностей.
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у пациента с давней нейропатией локтевого нерва наблюдается распространенная атрофия (отмечено указателями) собственных мышц кисти. Квадратный пронатор и глубокий сгибатель пальцев без особенностей.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется атрофия (отмечено указателями) тыльных и ладонных межкостных мыщц и мышцы, отводящей мизинец. Червеобразные мышцы и мышцы тенара не изменены.
(Слева) На рисунке коронарного среза показано аномальное мышечное брюшко поверхностного сгибателя пальцев. Это вызывает уменьшение просвета запястного канала и может привести к синдрому запястного канала вследствие компрессии срединного нерва в ограниченном пространстве.
(Справа) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента с тяжелым фиброматозом определяется несколько гиперинтенсивная фиброзная ткань запястного канала и канала Гийона. У пациента нейропатия срединного и локтевого нервов.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Синдром запястного канала:
- Парестезия ± боль в 1-3 пальцах и лучевой поверхности четвертого пальца
- Симптом Тинеля: ощущение покалывания в месте проекции срединного нерва → парестезия
- Симптом Фалена: парестезия в 1-3 пальцах при сгибании кисти
о Туннельный синдром локтевого нерва:
- Парестезии ± боль в пятом пальце и медиальной поверхности четвертого пальца
- Симптом Тинеля: ощущение покалывания в месте проекции срединного нерва → парестезия
- Симптом Фалена: парестезии в четвертом и пятом пальцах при сгибании кисти
о Синдром Вартенберга:
- Парестезия ± болезненность вдоль тыльно-медиальной поверхности первого пальца и тыльно-латеральной поверхности второго пальца (тыльная область фасциального ложа первого пальца)
- Симптом Тинеля: ощущение покалывания в месте проекции срединного нерва → парестезия
- Симптомы возобновляются при супинации/пронации запястья
• Другие признаки/симптомы:
о СЗК: слабость (ранний симптом), затем атрофия (поздний симптом) короткой мышцы, отводящей большой палец и мышцы, противопоставляющей большой палец
2. Демография:
• Возраст:
о 50 ± 15 лет
• Пол:
о СЗК:М:Ж = 1:6
• Эпидемиология:
о СЗК: наиболее часто встречающаяся нейропатия верхней конечности:
- Встречаемость: у взрослых до 50%; 100% при повторяющихся движениях/чрезмерной двигательной активности
- В 10-40% случаев билатерально
- Встречается в 1-10% случаев перелома нижней трети лучевой кости
о Туннельный синдром локтевого нерва менее распространен, чем компрессия срединного нерва или локтевой туннельный синдром
3. Течение и прогноз:
• Симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев или лет:
о Возможно постепенное разрешение через некоторое время
о Возможно прогрессирование; приводит в атрофии или слабости
4. Лечение:
• Консервативное:
о Фиксаторы запястья
о Противовоспалительная терапия
о Изменение двигательной активности
• Хирургическое:
о Удаление объемного образования
о Рассечение запястного канала или канала локтевого нерва
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• СЗК может наблюдаться у пациентов с парестезиями кисти или запястья неясного генеза, даже в случае атипичных симптомов
• Феномен двойного сдавливания, вызванный одновременной компрессией > чем на одном участке (например, и в запястье и в шейном отделе позвоночника, подмышечной ямке или локтевом суставе)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Чем более отечен срединный нерв, тем более вероятно возникновение СЗК
ж) Список использованной литературы:
1. Fowler JR et al: A Comparison of three diagnostic tests for carpal tunnel syndrome using latent class analysis. J Bone Joint Surg Am. 97(23): 1958-61, 2015
2. Chen SH et al: Ulnar tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 39(3):571-9, 2014
3. Goitz RJ et al: The transverse carpal ligament: anatomy and clinical implications. J Wrist Surg. 3(4):233-4, 2014
4. Tagliafico A et al: Nerves of the hand beyond the carpal tunnel. Semin Musculo-skelet Radiol. 16(2): 129-36,2012
