1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Рентгенография:
- Смещенный осколок головки бедренной кости
- Нарушение контура головки бедренной кости (боковая проекция лежащего ничком пациента)
- Линейный перелом головки бедренной кости с отсутствием смещения
о КТ:
- Косая линия перелома через головку бедренной кости
- У смещенных осколков определяется нормальный изогнутый контур суставной поверхности головки бедренной кости
- Нарушение контура головки бедренной кости, схожее с таковым при травме Хилла-Сакса, которое наблюдается при переломе головки плечевой кости:
Почти всегда отмечается переднее вколачивание головки бедренной кости
о МРТ:
- Гипоинтенсивная линия перелома на всех последовательностях
- Окружающий отек гипоинтенсивный на Т1 ВИ, гиперинтенсивный на последовательностях, чувствительных к жидкостям
• Размер:
о Может варьировать от крохотных субхондральных переломов до раздробления крупной части головки бедренной кости
• Морфология:
о Наиболее часто с отсутствием смещения
о Субхондральный перелом как правило линейный, но может быть изогнутым:
- Параллельно суставной поверхности
о Вертикальный или косой линейный перелом, распространяющийся до суставной поверхности
(Слева) КТ, аксиальный срез: определяется крупный дефект в голове бедренной кости после вывиха бедра. Перелом расположен ниже уровня ямки и поэтому является 1 типом по классификации Пипкина. Костный осколок смещен кпереди. Пузырек воздуха, расположенный кпереди в суставе указывает на недавний вывих бедра.
(Справа) КТ, реконструкция сагиттального среза: у того же пациента определяется крупный передний костный осколок, повернутый на 180°, с суставной поверхностью, ориентированной кзади.
2. Рентгенография при переломе головки бедренной кости:
• Травматический перелом варьирует от смещенного перелома до слабовыраженного переднего вколоченного перелома кортикального слоя бедренной кости:
о Травма по типу трещины зачастую смещается минимально
о Может определяться изогнутый осколок книзу от головки бедренной кости
о При наличии крупного осколка будет визуализироваться просветление донорского места
• Стрессовые переломы/переломы вследствие остеопороза остаются неявными до тех пор, пока не произойдет разрыв
3. КТ при переломе головки бедренной кости:
• Вывих бедра обычно вправляется перед выполнением КТ:
о Сопутствующий перелом головки бедренной кости варьирует от крупного перелома со смещением до слабо выраженного вколоченного перелома переднего кортикального слоя головки бедренной кости
о Зачастую отмечается сопутствующий задний перелом вертлужной впадины
• Скопление газа в суставе подтверждает наличие недавнего вывиха
• Стрессовые переломы/переломы вследствие остеопороза с трудом визуализируются до тех пор, пока не произойдет разрыв:
о Могут визуализироваться на коронарных и сагиттальных реконструкциях изображений
4. МРТ при переломе головки бедренной кости:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивный отек субхондрального желтого костного мозга и гипоинтенсивная линия перелома
о Смещенный осколок перелома
• Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Гипоинтенсивная линия перелома
о Окружающий гиперинтенсивный отек костного мозга
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография для первоначальной оценки
о КТ для оценки вывиха бедра:
- Степень дробления при переломе задней губы вертлужной впадины
- Наличие осколков в суставе
- Локализация осколка относительно ямки
о МРТ используется для оценки криптогенной боли бедра у молодых атлетов:
- Выявляется как скрытый стрессовый перелом, так и другие причины боли
• Советы по протоколу исследования:
о Использование всех трех срезов на КТ и МРТ
о Включение всего таза в исследование для оценки других травм
о 3D КТ позволяет объединить все признаки
(Слева) КТ, выполненная после репозиции заднего вывиха, сагиттальный срез: определяется вколоченный перелом головки бедренной кости, аналогичный перелому Хилла-Сакса головки плечевой кости, который возникает при вывихе плеча. Задний осколок является частью губы вертлужной впадины.
(Справа) Передне-задняя проекции тазобедренного сустава: определяется разрыв поверхности головки бедренной кости, несущей вес тела, вследствие перелома, вызванного остеопорозом. Для дифференцировки перелома от остеонекроза (ОН) необходимо подтвержденное отсутствие признаков ранних стадий остеонекроза.
1. Повреждения хряща, тазобедренного сустава:
• Очаговое повреждение суставного хряща и нижележащего субхондрального слоя кости
• Иногда вследствие бедренно-вертлужного импиджмент-синдрома
2. Остеонекроз (ОН):
• Гипоинтенсивная линия отграниченной области остеонекроза (ОН) с извитым контуром:
о Перелом, напротив, имеет линейную или чашеобразную форму вследствие линии приложения силы на кость
• Полезно оценить динамику симптомов:
о Пятнистая область склероза и просветления предшествует разрыву сустава при ОН
о Если пациент поступил на поздней стадии, то ОН можно не отличить от перелома
3. Быстро прогрессирующий остеоартрит тазобедренного сустава:
• Обычно вследствие предшествующей травмы или оперативного вмешательства, вызывающего хондролизис
• Стремительное (в течение месяцев) развитие тяжелой боли в области тазобедренного сустава, сужение суставной щели, ремоделирование кости
4. Стрессовый перелом или перелом вследствие остеопороза:
• Линейный гипоинтенсивный субхондральный очаг, окруженный областью отека костного мозга
• Может прогрессировать до разрыва сустава
• Также необходимо оценить стрессовый перелом/перелом вследствие остеопороза шейки бедренной кости или вертлужной впадины
5. Транзиторный остеопороз тазобедренного сустава:
• На МРТ определяются диффузные гипоинтенсивные на Т1, гиперинтесивные на Т2 сигналы от головки бедренной кости с выпотом
• Отсутствие гипоинтенсивной линии перелома
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у футболиста после переднего подвывиха бедра определяется минимально вколоченный перелом задней головки бедренной кости. Этот перелом был рентгенографически скрытым.
(Справа) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: определяется характерная чашевидная конфигурация трансхондрального перелома. При остеонекрозе, напротив, имеется извитой контур, который обычно расположен выше в головке бедренной кости.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травматический перелом:
- Почти всегда сочетается с вывихом бедра:
Обычно травмы с высокой скоростью приложения силы
ДТП
Высокоскоростные виды спорта, например, лыжный спорт
- Может возникнуть при занятии спортом вследствие транзиторного заднего подвывиха
о Усталостный (стрессовый) перелом: долгая, повторяющаяся сила, воздействующая на нормальную кость:
- Наблюдается у высококлассных атлетов
- Наиболее распространен усталостный перелом шейки бедренной кости
о Перелом вследствие остеопороза:
- Пожилые пациенты с остеопорозом
- Иногда вызван введением глюкокортикостероидов
• Сопутствующие состояния: о Вывих бедра:
- Ипсилатеральный перелом губы вертлужной впадины
- Сочетанная травма головы, живота и таза
2. Стадирование, градации и классификация перелома головки бедренной кости:
• Классификация Пипкина:
- 1: ниже ямки головки бедренной кости; отсутствие других сопутствующих костных повреждений
- 2: выше ямки головки бедренной кости; отсутствие других сопутствующих костных повреждений
- 3: либо ниже, либо выше ямки головки бедренной кости; сопутствующий перелом шейки бедренной кости
- 4: либо ниже, либо выше ямки головки бедренной кости; сопутствующий перелом вертлужной впадины
• Усталостный перелом/перелом вследствие остеопороза:
о Чаще рентгенографически скрытый, иногда может определяться уменьшение вещества сустава
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Клинический профиль:
о Травматический:
- Задний вывих бедра или транзиторный подвывих
о Стрессовый перелом:
- Атлеты элитного класса
- Военнослужащие
о Перелом вследствие остеопороза: пожилые взрослые:
- Остеопороз у пожилых
- Метаболический: ревматоидный артрит, глюкокортикостероиды, почечная остеодистрофия, остеомаляция, анорексия
- Третий триместр беременности
• Смещенные осколки перелома могут помешать вправлению вывихнутого бедра
2. Демография:
• Возраст:
о Травматический перелом: подростки и молодые взрослые
о Перелом вследствие остеопороза: пожилые, с остеопорозом
• Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Пациенты с отсутствием лечения имеют риск раннего остеоартрита
• Более высокий риск при переломе Пипкин 2 и выше
• Риск остеонекроза связан с вывихом бедра, смещением компонента шейки бедренной кости
4. Лечение:
• Травматические и усталостные переломы головки бедренной кости:
о Пипкин 1: консервативное:
- Предпочтение отдается закрытой репозиции
- Смещенный нижний осколок можно подвергнуть репозиции, если он не включает в себя часть головки бедренной кости, несущей на себе вес тела
- Осколок может быть удален хирургически
о Пипкин 2: хирургическое:
- Открытая репозиция и фиксация осколка головки бедренной кости
о Пипкин 3: хирургическое:
- ОРИФ для молодых пациентов (жесткие крепления)
- Гемиартропластика для пожилых пациентов
о Пипкин 4: хирургическое:
- ОРИФ для смещенных/нестабильных переломов вертлужной впадины и головки бедренной кости у молодых пациентов
- Тотальная артропластика тазобедренного сустава (ТАТС) у пожилых пациентов
• Усталостный (стрессовый перелом):
о Ограничение активности до разрешения:
- Наблюдение под контролем рентгенографии или МРТ
о Несросшиеся перелом требует ОРИФ или ТАТС
• Перелом вследствие остеопороза:
о Покой или тотальная артропластика
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сочетание переломов головки бедренной кости и заднего вывиха бедра с переломами губы вертлужной впадины
• Перелом при остеопорозе у пожилых пациентов, поступивших с болью и нормальной картиной рентгенографии
2. Советы по интерпретации изображений:
• При вывихе бедра необходимо выявить слабо выраженный передний вколоченный перелом головки бедренной кости на КТ
• При переломах шейки бедренной кости в протокол поиска при МРТ рекомендуется включить головку бедренной кости
3. Советы по отчетности:
• Следует исключить наличие застрявших осколков бедренной кости в полости сустава
• Необходимо подробное описание при расположении перелома над ямкой головки бедренной кости
ж) Список использованной литературы:
1. Chiron P et al: Fracture-dislocations of the femoral head. Orthop Traumatol Surg Res. 99(1 Suppl):S53-66, 2013
2. Gao YS et al: Injury-to-surgery interval does not affect postfracture osteonecrosis of the femoral head in young adults: a systematic review. Eur J Orthop Surg Traumatol. 23(2):203-9, 2013
3. Kokubo Y et al: Dislocated intra-articular femoral head fracture associated with fracture-dislocation of the hip and acetabulum: report of 12 cases and technical notes on surgical intervention. Eur J Orthop Surg Traumatol. Epub ahead of print, 2012
4. Giannoudis PV et al: Management, complications and clinical results of femoral head fractures. Injury. 40(12): 1245-51, 2009
5. Asghar FA et al: Femoral head fractures: diagnosis, management, and complications. Orthop Clin North Am. 35(4):463-72, 2004
