2. Определения:
• Дизартикуляция головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине:
о ЗВБ: головка бедренной кости находится позади вертлужной впадины
о ПВБ: головка бедренной кости находится кпереди вертлужной впадины
о Транзиторный вывих: ось бедренной кости и вертлужной впадины спонтанно восстанавливается после вывиха
о Внутренний вывих: головка бедренной кости смещается центрально в таз при переломе вертлужной впадины:
- Обычно не считается истинным вывихом бедра
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Смещение головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине
• Локализация:
о Задняя: наиболее распространенная (90% случаев)
о Передняя: редко (10% случаев):
- Запирательная: бедро согнуто, отведено и ротировано кнаружи; головка бедренной кости находится снизу
- Подвздошная: бедро разогнуто и ротировано кнаружи; головка бедренной кости находится сверху
о Медиальная: смещение головки бедренной кости в таз, всегда ассоциировано с переломом медиальной стенки вертлужной впадины:
- Обычно не считается истинным вывихом
(Слева) КТ в передне-задней проекции, объемная 3D реконструкция: определяется задний вывих головки бедренной кости. КТ выполняется перед закрытой репозицией только если она оказалась неудачной. КТ позволяет оценить положение смещенных осколков, препятствующих репозиции.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции, выполненная спустя год после заднего вывиха бедра: определяется латеральный подвывих левой головки бедренной кости и нарушение конгруэнтности сустава. Посттравматическая нестабильность бедра является известным, но плохо изученным феноменом.
2. Рентгенография при вывихе бедра:
• Относительный размер головки бедренной кости на изображениях в передне-задней проекции таза служит индикатором направления смещения:
о Отражает относительное расстояние между головкой бедренной кости и приемником изображения
о Задний вывих: головка бедренной кости меньше по сравнению с контрлатеральной стороной
о Передний вывих: головка бедренной кости больше по сравнению с контрлатеральной стороной
• Задний вывих:
о Головка бедренной кости располагается позади, обычно немного кверху от вертлужной впадины
о Внутренняя ротация: большой вертел выделен, малый вертел затенен
о Вывихнутая головка бедренной кости выглядит меньше, чем на контрлатеральной стороне вследствие близости к кассете
• Передний вывих: запирательный:
о Головка бедренной кости расположена медиально и снизу, располагаясь кверху от запирательного отверстия или седалищной кости на изображениях в передне-задней проекции о Бедро согнуто, ротировано кнаружи и отведено
• Передний вывих: подвздошный:
о Головка бедренной кости располагается кверху от вертлужной впадины
о Бедро разогнуто и ротировано кнаружи (малый вертел выделен, большой вертел затенен)
• Передне-задняя проекция диагностическая, проекция Джудета (косая) и боковая-подтверждающие
• Зачастую определяются ассоциированные переломы губы/стенки вертлужной впадины
о Осколок задней стенки обычно треугольный, перекрещивается с головкой бедренной кости в передне-задней проекции
• Переломы головки бедренной кости менее распространены и зачастую плохо визуализируются при рентгенографии
3. КТ при вывихе бедра:
• Смещение головки бедренной кости
• Сопутствующие состояния:
о Переломы стенки вертлужной впадины четко определяются
о Трещина или вколоченный перелом головки бедренной кости:
- Аналог перелома Хилла-Сакса при суставно-плечевом вывихе
о Внутрисуставные костные осколки:
- Могут помешать закрытой репозиции
• Внутрисуставное скопление газа: слабо выраженное скопление может быть единственным признаком вывиха после репозиции
4. МРТ при вывихе бедра:
• МРТ не показано пациентам с острой травмой:
о Используется для постановки диагноза посттравматического остеонекроза
• Травма атлетов при вывихе обычна транзиторная, а картина визуализации при рентгенографии нормальная:
о МРТ выполняется для оценки причин боли в бедре, могут быть выявлены:
- Разрыв задней губы, травма капсулы
- Перелом задней стенки/губы вертлужной впадины
- Ушиб кости (отек): головка бедренной кости спереди и кзади от вертлужной впадины
- Повреждение хряща
- Повреждение круглой связки
о В таких случаях следует заподозрить стрессовый перелом головки бедренной кости, помимо травмы мышцы/сухожилия:
- Для визуализации других травм необходимо включить коронарный срез таза с полным полем зрения
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Рентгенография в передне-задней проекции позволяет поставить предварительный диагноз
о КТ выделяет распространение перелома:
- Полезна для визуализации осколков в суставе, мешающих репозиции
(Слева) КТ, аксиальный срез: в данном вывихе, репозиция которого возможна только под общей анестезией, визуализируется головка бедренной кости, вколоченная в заднюю губу вертлужной впадины.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у пациента 25 лет, спустя год после заднего вывиха бедра, определяется остеофит, указывающий на ранний остеоартрит. Несмотря на то, что бедро было немедленно подвергнуто репозиции и фиксация перелома задней стенки была полностью анатомически правильная (с помощью длинной реконструктивной пластины и короткой трубчатой пластиной 1/3 длины), повреждение нижележащего хряща быстро привело к остеоартриту.
в) Дифференциальная диагностика вывиха бедра:
1. Перелом шейки бедренной кости:
• Клинически похож на ЗВБ
• Ось бедренной кости и вертлужной впадины сохраняется
2. Тяжелая дисплазия развития:
• Головка бедренной кости расположена кверху от вертлужной впадины
• Дно вертлужной впадины небольшое и чрезмерно скошено кверху
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частая причина ЗВБ-травма при ДТП:
- При травме о приборную доску головка согнутой в суставе бедренной кости смещается кзади
- Ретроверсия вертлужной впадины предрасполагает к ЗВБ
о ЗВБ может вызвать спортивная травма:
- Падение на согнутое колено
- Футбольная травма
- Зачастую транзиторный вывих
о ПВБ возникает чаще при лыжных травмах
о Сообщалось
о ЗВБ с контрлатеральным ПВБ при падении с движущейся лодки
• Ассоциированные состояния:
о Перелом вертлужной впадины:
- ЗВБ: задняя стенка >> задняя колонна
- ПВБ: передняя стенка
о Перелом головки бедренной кости:
- Вколоченный (обычно передний кортикальный слой)
- Трещина
- Отрыв круглой связки в ямке
о Перелом шейки бедренной кости и межвертельный перелом
о Внутрисуставные костные осколки:
- Могут помешать репозиции
- При неуспешной начальной репозиции зачастую выполняется КТ для оценки внутрисуставных осколков
о Травмы ипсилатерального колена
о Травма седалищного нерва (задний вывих)
о Травма бедренного нерва (передний вывих)
2. Стадирование, градации и классификация вывиха бедра:
• Классификация Пипкина используется при вывихе бедра с переломом головки бедренной кости:
о Пипкин I: перелом головки бедренной кости ниже ямки
о Пипкин II: перелом головки бедренной кости выше ямки
о Пипкин III: перелом головки и шейки бедренной кости
о Пипкин IV: переломы головки бедренной кости и верхнезадней губы вертлужной впадины
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Топографическая анатомия:
о Положение головки бедренной кости контролируют подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно-бедренная, поперечная и собственная связки
о Кровоснабжение головки бедренной кости через шейку из ветвей огибающих артерий
(Слева) МРТ Т1, аксиальный срез: у футболиста с болью после получения травмы, определяется гипоинтенсивный полулунный осколок задней стенки вертлужной впадины. Осколок перелома немного смещен.
(Справа) MPT, STIR, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется выпот в полость сустава, отек головки бедренной кости спереди. Эти признаки указывают на ушиб с повреждением вышележащего хряща, а также на отек в месте перелома задней вертлужной впадины. Данные признаки служат критерием транзиторного заднего вывиха.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и деформация бедра после травмы
о Ограниченный диапазон движений
2. Демография:
• Возраст:
о <40 лет: чаще травмы вследствие ДПТ
о >65 лет: чаще травмы вследствие падения
• Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Репозиция в промежуток времени <6 часов исключительно важна, поскольку уменьшает риск остеонекроза головки бедренной кости
• Неосложненные случаи: закрытая репозиция успешна в 76-93% случаев
• При наличии переломов прогноз более неблагоприятный
• Рецидивирующие вывихи при травме связок, разрыве губы
• Осложнения:
о Остеоартрит
о Остеонекроз головки бедренной кости
о Хроническая нестабильность сустава:
- Встречаемость неизвестна
- Проявляется нечеткой болью в бедре, щелчком, деформацией
4. Лечение вывиха бедра:
• Закрытая репозиция:
о Маневры для воссоздания деформирующей силы + применение продольной тракции:
- Задний вывих: сгибание, приведение, внутренняя ротация
- Передний вывих: отведение, наружная ротация, разгибание
о Закрытая репозиция изредка создает новый перелом вертлужной впадины
о Закрытая репозиция может быть удачно выполнена под анестезией при неудачной репозиции в отделении неотложной помощи
• Хирургическое лечение показано при:
о Неудавшейся закрытой репозиции:
- Вставленный хрящ, губа, связка, фрагменты сустава
о Сочетанных переломах
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• На изображении в передне-задней проекции смещение при прямом заднем вывихе бедра может быть минимальным:
о Следует оценить конгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины
• Транзиторный вывих/смещение бедра у атлетов с болью в данной области после падения или спортивной травмы
• Подвздошный тип ПВБ может имитировать задний вывих бедра на изображениях в передне-задней проекции:
о Дифференциация направления ротации бедра:
- Задний = внутренняя ротация
- Передний = наружная ротация
о Смещенная головка кажется меньше чем контрлатеральная головка при ЗВБ, больше - при ПВБ
2. Советы по интерпретации изображений:
• После репозиции, необходимо следить за:
о Сочетанными переломами
о Неполной репозицией, обычно вследствие застрявшей кости или мягкой ткани
• Необходим рентгенографический контроль остеоартрита, остеонекроза и нестабильности сустава
ж) Список использованной литературы:
1. de Palma L et al: Outcome of unstable isolated fractures of the posterior acetabular wall associated with hip dislocation. Eur J Orthop Surg Traumatol. Epub ahead of print, 2013
2. Harnroongroj T et al: Posterior acetabular arc angle of the femoral head assesses instability of posterior fracture-dislocation of the hip. Int Orthop. 37(6): 1141-5,2013
3. Steppacher SD et al: Femoroacetabular impingement predisposes to traumatic posterior hip dislocation. Clin Orthop Relat Res. 471(6): 1937-43, 2013
4. Boykin RE et al: Hip instability. J Am Acad Orthop Surg. 19(6):340-9, 2011
5. Pascarella R et al: Intra-articular fragments in acetabular fracture-dislocation. Orthopedics. 32(6):402, 2009
6. Philippon MJ et al: Arthroscopic findings following traumatic hip dislocation in 14 professional athletes. Arthroscopy. 25(2):169-74, 2009
7. Uzel AP et al: Hip subluxation associated with Pipkin II fracture: an injury to look for before reduction. MusculoskeletSurg. 93(1 ):33-5, 2009
8. Bhandari M et al: Predictors of clinical and radiological outcome in patients with fractures of the acetabulum and concomitant posterior dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br. 88(12):1618-24, 2006
9. Brooks RA et al: Diagnosis and imaging studies of traumatic hip dislocations in the adult. Clin Orthop Relat Res. (377):15-23, 2000
