МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при вывихе бедра

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Задний вывих бедра (ЗВБ)
• Передний вывих бедра (ПВБ)

2. Определения:
• Дизартикуляция головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине:
о ЗВБ: головка бедренной кости находится позади вертлужной впадины
о ПВБ: головка бедренной кости находится кпереди вертлужной впадины
о Транзиторный вывих: ось бедренной кости и вертлужной впадины спонтанно восстанавливается после вывиха
о Внутренний вывих: головка бедренной кости смещается центрально в таз при переломе вертлужной впадины:
- Обычно не считается истинным вывихом бедра

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Смещение головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине
• Локализация:
о Задняя: наиболее распространенная (90% случаев)
о Передняя: редко (10% случаев):
- Запирательная: бедро согнуто, отведено и ротировано кнаружи; головка бедренной кости находится снизу
- Подвздошная: бедро разогнуто и ротировано кнаружи; головка бедренной кости находится сверху
о Медиальная: смещение головки бедренной кости в таз, всегда ассоциировано с переломом медиальной стенки вертлужной впадины:
- Обычно не считается истинным вывихом

Рентгенограмма, КТ, МРТ при вывихе бедра
(Слева) КТ в передне-задней проекции, объемная 3D реконструкция: определяется задний вывих головки бедренной кости. КТ выполняется перед закрытой репозицией только если она оказалась неудачной. КТ позволяет оценить положение смещенных осколков, препятствующих репозиции.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции, выполненная спустя год после заднего вывиха бедра: определяется латеральный подвывих левой головки бедренной кости и нарушение конгруэнтности сустава. Посттравматическая нестабильность бедра является известным, но плохо изученным феноменом.

2. Рентгенография при вывихе бедра:
• Относительный размер головки бедренной кости на изображениях в передне-задней проекции таза служит индикатором направления смещения:
о Отражает относительное расстояние между головкой бедренной кости и приемником изображения
о Задний вывих: головка бедренной кости меньше по сравнению с контрлатеральной стороной
о Передний вывих: головка бедренной кости больше по сравнению с контрлатеральной стороной
• Задний вывих:
о Головка бедренной кости располагается позади, обычно немного кверху от вертлужной впадины
о Внутренняя ротация: большой вертел выделен, малый вертел затенен
о Вывихнутая головка бедренной кости выглядит меньше, чем на контрлатеральной стороне вследствие близости к кассете
• Передний вывих: запирательный:
о Головка бедренной кости расположена медиально и снизу, располагаясь кверху от запирательного отверстия или седалищной кости на изображениях в передне-задней проекции о Бедро согнуто, ротировано кнаружи и отведено
• Передний вывих: подвздошный:
о Головка бедренной кости располагается кверху от вертлужной впадины
о Бедро разогнуто и ротировано кнаружи (малый вертел выделен, большой вертел затенен)
• Передне-задняя проекция диагностическая, проекция Джудета (косая) и боковая-подтверждающие
• Зачастую определяются ассоциированные переломы губы/стенки вертлужной впадины
о Осколок задней стенки обычно треугольный, перекрещивается с головкой бедренной кости в передне-задней проекции
• Переломы головки бедренной кости менее распространены и зачастую плохо визуализируются при рентгенографии

3. КТ при вывихе бедра:
• Смещение головки бедренной кости
• Сопутствующие состояния:
о Переломы стенки вертлужной впадины четко определяются
о Трещина или вколоченный перелом головки бедренной кости:
- Аналог перелома Хилла-Сакса при суставно-плечевом вывихе
о Внутрисуставные костные осколки:
- Могут помешать закрытой репозиции
• Внутрисуставное скопление газа: слабо выраженное скопление может быть единственным признаком вывиха после репозиции

4. МРТ при вывихе бедра:
• МРТ не показано пациентам с острой травмой:
о Используется для постановки диагноза посттравматического остеонекроза
• Травма атлетов при вывихе обычна транзиторная, а картина визуализации при рентгенографии нормальная:
о МРТ выполняется для оценки причин боли в бедре, могут быть выявлены:
- Разрыв задней губы, травма капсулы
- Перелом задней стенки/губы вертлужной впадины
- Ушиб кости (отек): головка бедренной кости спереди и кзади от вертлужной впадины
- Повреждение хряща
- Повреждение круглой связки
о В таких случаях следует заподозрить стрессовый перелом головки бедренной кости, помимо травмы мышцы/сухожилия:
- Для визуализации других травм необходимо включить коронарный срез таза с полным полем зрения

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Рентгенография в передне-задней проекции позволяет поставить предварительный диагноз
о КТ выделяет распространение перелома:
- Полезна для визуализации осколков в суставе, мешающих репозиции

Рентгенограмма, КТ, МРТ при вывихе бедра
(Слева) КТ, аксиальный срез: в данном вывихе, репозиция которого возможна только под общей анестезией, визуализируется головка бедренной кости, вколоченная в заднюю губу вертлужной впадины.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у пациента 25 лет, спустя год после заднего вывиха бедра, определяется остеофит, указывающий на ранний остеоартрит. Несмотря на то, что бедро было немедленно подвергнуто репозиции и фиксация перелома задней стенки была полностью анатомически правильная (с помощью длинной реконструктивной пластины и короткой трубчатой пластиной 1/3 длины), повреждение нижележащего хряща быстро привело к остеоартриту.

в) Дифференциальная диагностика вывиха бедра:

1. Перелом шейки бедренной кости:
• Клинически похож на ЗВБ
• Ось бедренной кости и вертлужной впадины сохраняется

2. Тяжелая дисплазия развития:
• Головка бедренной кости расположена кверху от вертлужной впадины
• Дно вертлужной впадины небольшое и чрезмерно скошено кверху

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частая причина ЗВБ-травма при ДТП:
- При травме о приборную доску головка согнутой в суставе бедренной кости смещается кзади
- Ретроверсия вертлужной впадины предрасполагает к ЗВБ
о ЗВБ может вызвать спортивная травма:
- Падение на согнутое колено
- Футбольная травма
- Зачастую транзиторный вывих
о ПВБ возникает чаще при лыжных травмах
о Сообщалось
о ЗВБ с контрлатеральным ПВБ при падении с движущейся лодки
• Ассоциированные состояния:
о Перелом вертлужной впадины:
- ЗВБ: задняя стенка >> задняя колонна
- ПВБ: передняя стенка
о Перелом головки бедренной кости:
- Вколоченный (обычно передний кортикальный слой)
- Трещина
- Отрыв круглой связки в ямке
о Перелом шейки бедренной кости и межвертельный перелом
о Внутрисуставные костные осколки:
- Могут помешать репозиции
- При неуспешной начальной репозиции зачастую выполняется КТ для оценки внутрисуставных осколков
о Травмы ипсилатерального колена
о Травма седалищного нерва (задний вывих)
о Травма бедренного нерва (передний вывих)

2. Стадирование, градации и классификация вывиха бедра:
• Классификация Пипкина используется при вывихе бедра с переломом головки бедренной кости:
о Пипкин I: перелом головки бедренной кости ниже ямки
о Пипкин II: перелом головки бедренной кости выше ямки
о Пипкин III: перелом головки и шейки бедренной кости
о Пипкин IV: переломы головки бедренной кости и верхнезадней губы вертлужной впадины

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Топографическая анатомия:
о Положение головки бедренной кости контролируют подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно-бедренная, поперечная и собственная связки
о Кровоснабжение головки бедренной кости через шейку из ветвей огибающих артерий

Рентгенограмма, КТ, МРТ при вывихе бедра
(Слева) МРТ Т1, аксиальный срез: у футболиста с болью после получения травмы, определяется гипоинтенсивный полулунный осколок задней стенки вертлужной впадины. Осколок перелома немного смещен.
(Справа) MPT, STIR, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется выпот в полость сустава, отек головки бедренной кости спереди. Эти признаки указывают на ушиб с повреждением вышележащего хряща, а также на отек в месте перелома задней вертлужной впадины. Данные признаки служат критерием транзиторного заднего вывиха.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и деформация бедра после травмы
о Ограниченный диапазон движений

2. Демография:
• Возраст:
о <40 лет: чаще травмы вследствие ДПТ
о >65 лет: чаще травмы вследствие падения
• Пол:
о М>Ж

3. Течение и прогноз:
• Репозиция в промежуток времени <6 часов исключительно важна, поскольку уменьшает риск остеонекроза головки бедренной кости
• Неосложненные случаи: закрытая репозиция успешна в 76-93% случаев
• При наличии переломов прогноз более неблагоприятный
• Рецидивирующие вывихи при травме связок, разрыве губы
• Осложнения:
о Остеоартрит
о Остеонекроз головки бедренной кости
о Хроническая нестабильность сустава:
- Встречаемость неизвестна
- Проявляется нечеткой болью в бедре, щелчком, деформацией

4. Лечение вывиха бедра:
• Закрытая репозиция:
о Маневры для воссоздания деформирующей силы + применение продольной тракции:
- Задний вывих: сгибание, приведение, внутренняя ротация
- Передний вывих: отведение, наружная ротация, разгибание
о Закрытая репозиция изредка создает новый перелом вертлужной впадины
о Закрытая репозиция может быть удачно выполнена под анестезией при неудачной репозиции в отделении неотложной помощи
• Хирургическое лечение показано при:
о Неудавшейся закрытой репозиции:
- Вставленный хрящ, губа, связка, фрагменты сустава
о Сочетанных переломах

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• На изображении в передне-задней проекции смещение при прямом заднем вывихе бедра может быть минимальным:
о Следует оценить конгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины
• Транзиторный вывих/смещение бедра у атлетов с болью в данной области после падения или спортивной травмы
• Подвздошный тип ПВБ может имитировать задний вывих бедра на изображениях в передне-задней проекции:
о Дифференциация направления ротации бедра:
- Задний = внутренняя ротация
- Передний = наружная ротация
о Смещенная головка кажется меньше чем контрлатеральная головка при ЗВБ, больше - при ПВБ

2. Советы по интерпретации изображений:
• После репозиции, необходимо следить за:
о Сочетанными переломами
о Неполной репозицией, обычно вследствие застрявшей кости или мягкой ткани
• Необходим рентгенографический контроль остеоартрита, остеонекроза и нестабильности сустава

ж) Список использованной литературы:
1. de Palma L et al: Outcome of unstable isolated fractures of the posterior acetabular wall associated with hip dislocation. Eur J Orthop Surg Traumatol. Epub ahead of print, 2013
2. Harnroongroj T et al: Posterior acetabular arc angle of the femoral head assesses instability of posterior fracture-dislocation of the hip. Int Orthop. 37(6): 1141-5,2013
3. Steppacher SD et al: Femoroacetabular impingement predisposes to traumatic posterior hip dislocation. Clin Orthop Relat Res. 471(6): 1937-43, 2013
4. Boykin RE et al: Hip instability. J Am Acad Orthop Surg. 19(6):340-9, 2011
5. Pascarella R et al: Intra-articular fragments in acetabular fracture-dislocation. Orthopedics. 32(6):402, 2009
6. Philippon MJ et al: Arthroscopic findings following traumatic hip dislocation in 14 professional athletes. Arthroscopy. 25(2):169-74, 2009
7. Uzel AP et al: Hip subluxation associated with Pipkin II fracture: an injury to look for before reduction. MusculoskeletSurg. 93(1 ):33-5, 2009
8. Bhandari M et al: Predictors of clinical and radiological outcome in patients with fractures of the acetabulum and concomitant posterior dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br. 88(12):1618-24, 2006
9. Brooks RA et al: Diagnosis and imaging studies of traumatic hip dislocations in the adult. Clin Orthop Relat Res. (377):15-23, 2000

- Также рекомендуем "Признаки перелома головки бедренной кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.