МРТ, УЗИ, ангиография при повреждении сосудов запястья и кисти
а) Определения:
• Молотковый синдром гипотенара (МСГ): повреждение локтевой артерии поверхностной ладонной дуги; связано с повторяющейся травмой ладони, ± ассоциировано с псевдоаневризмой локтевой артерии
• Псевдоаневризма: мешотчатое кистозной расширение артерии, связанное с разрывом интимы + среднего слоя с гематомой; отграничивается адвентицией
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Молотковый синдром гипотенара: полная окклюзия локтевой артерии
о Псевдоаневризма: мешотчатое объемное образование, непосредственно связанное с сосудом
2. Рентгенография при повреждении сосудов запястья и кисти:
• Перелом: крючок крючковидной кости, нижняя треть лучевой кости, трапецевидная кость
3. Ангиография при повреждении сосудов запястья и кисти:
• Молотковый синдром гипотенара:
о Формирование аневризмы
о Окклюзия локтевой артерии в области крючка крючковидной кости
о Внутрисосудистая эмболия
о Окклюзия пальцевых артерий вследствие эмболии
• Разрыв: активная экстравазация контраста при ангиографии верхних конечностей
(Слева) МРТ ПВИ в режиме подавления сигнала от жира, коронарный срез: у теннисиста 32 лет с молотковым синдромом гипотенара визуализируется расширенная локтевая артерия неправильной формы.
(Справа) Цветовое допплеровское картирование: выявлен смешанный тип кровотока в псевдоаневризме лучевой артерии с узкой шейкой. Это наблюдается после катетеризации сердца.
(Слева) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: визуализируется однородное низкоинтенсивное объемное образование, располагающееся над крючком крючковидной кости и поверх удерживателя сгибателей. Это образование представляет собой псевдоаневризму локтевой артерии вследствие молоткового синдрома гипотенара.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: у этот же пациента визуализируется объемное образование пластинчатой формы. Это свидетельствует о гетерогенности, связанной с наличием элементов крови различной давности, включая острое кровоизлияние (высокоинтенсивные участки) и гемосидерин (низкоинтенсивный).
(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: наблюдается тромбированная локтевая артерия в канале Гийона непосредственно с ладонной стороны крючка крючковидной кости. У пациента молотковый синдром гипотенара с нечувствительностью указательною пальца, которая возникает на холоде. Обратите внимание на локализацию локтевою нерва.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: визуализируется псевдоаневризма тромбированной локтевой артерии с гиперинтенсивным тромбом, распространяющимся поверхностно к каналу Гийона. У пациента в анамнезе проникающее повреждение этой области.
4. МРТ при повреждении сосудов запястья и кисти:
• Псевдоаневризма:
о Необычное мешотчатое объемное образование, тесно связанное с сосудом
о Утолщенная стенка неправильной формы
о ± поток в очаге поражения
о Непостоянная интенсивность МР-сигнала в связи с движением содержимого
5. УЗИ при повреждении сосудов запястья и кисти:
• Молотковый синдром гипотенара:
о Формирование тромбоза
о ± аневризматическое расширение
• Псевдоаневризма:
о Кистозное мешотчатое объемное образование, связанное с артерией
о ± возвратно-поступательное движение внутри гетерогенного объемного образования
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Агиография: обычная, цифровая субтракционная, МР- или КТ-ангиография
в) Дифференциальная диагностика повреждения сосудов запястья и кисти:
1. Аневризма или псевдоаневризма:
• Аневризма:
о Вовлекает все три слоя артерии: интиму, средний слой, адвентицию
о Веретенообразный/мешотчатый контур; обычно располагается с тыльной стороны
• Псевдоаневризма:
о Включает повреждение интимы, среднего слоя; вовлечение адвентиции приводит к «протечке»
о Мешотчатый контур; обычно располагается с ладонной стороны
(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: в месте выхода из канала Гийона и формирования поверхностной ладонной дуги определяется псевдоаневризма локтевой артерии. В псевдоаневризме визуализируется возникший в локтевой артерии эксцентрический тромб.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: кистозно-адвентициальные изменения лучевой артерии га Визуализируется характерный участок потери сигнала. Скопление жидкости в кистозной полости га, происходящей из адвентиции артерии, не препятствует кровотоку.
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: вдоль тыльно-латеральной поверхности запястья определяется изолированное объемное образование. Это гетерогенное образование пластинчатого вида со средне- га и высокоинтенсивными га кольцами, представляющими собой элементы крови различных по времени кровоизлияний.
(Справа) МРТ STIR, коронарный срез, этот же пациент: визуализируется тесная связь объемного образования га с тыльной запястной ветвью лучевой артерии. Это говорит о псевдоаневризме вследствие колющего ранения в области фасциального ложа первого пальца.
(Слева) МР-артериограмма, постконтрастное Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента, получившего глубокий порез осколком стекла, в нижней трети предплечья, на уровне метки на коже га, определяется псевдоаневризма. Обратите внимание на глубокую ладонную дугу, которая берет начало из лучевой артерии.
(Справа) МРТ Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента с ладонно-лучевой стороны нижней трети предплечья визуализируется тромбированная псевдоаневризма лучевой артерии с толстым фиброзным гиперинтнесивным ободком.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Молотковый синдром гипотенара
- Хроническое тупое травматическое воздействие незначительной силы
о Псевдоаневризма:
- Единичная прямая травма, такая как резаное ранение, падение на вытянутую руку ± перелом
2. Анатомия:
• Ветви локтевой артерии в канале Гийона:
о Глубокая ладонная ветвь проходит в канале Гиийона
о Поверхностная ветвь минует канал, пересекает поверхность мышц гипотенара (участок 2 см), входит в ладонный апоневроз:
- Поверхностный участок подвержен травмам
- Может возникать компрессия около крючка крючковидной кости
о Поверхностная ладонная дуга обеспечивает основное кровоснабжение пальцев:
- Существуют вариации соединения с лучевой артерией
- У 37% людей поверхностная ладонная дуга полностью кровоснабжается локтевой артерией
• Лучевая артерия:
о Зоны риска:
- Между первой и второй пястными костями; артерия прикрыта только коротким сгибателем большого пальца и подкожной жировой клетчаткой
- Поверхностная ветвь лучевой артерии прикрыта сухожилием короткой мышцы, отводящей большой палец и подкожными тканями; сдавливается в области гребня трапециевидной кости
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Молотковый синдром гипотенара:
- Боль усиливается на холоде и при повторяющихся движениях; ± боли в покое, ночные боли
- Синдром по типу феномена Рейно: цвет изменяется от белого (снижение кровотока) до цианотичного (ишемия); покраснение (эритема) не типично
- Обычно наблюдается в доминантной руке
о Псевдоаневризма:
- Пальпируемое объемное образование
- В связи с компрессией прилежащего локтевого нерва могут выявляться парестезии
2. Лечение:
• Медикаментозное:
о Отказ от курения
о Смена деятельности для исключения повторяющейся травмы
о Антикоагуляционная/антитромбоцитарная терапия для снижения тромбообразования и вероятности эмболии
• Хирургическое:
о Методы:
- Лигирование артерии, резекция, наложение анастомоза или реконструкция
е) Список использованной литературы:
1. de Mooij T et al.: Vascular injuries in the upper extremity in athletes. Hand Clin. 31(1):39-52, 2015
