Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме проксимального отдела мышц задней поверхности бедра
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Острая: натянутые мышцы задней поверхности бедра, растяжение мышц задней поверхности бедра
• Хроническая: тендинопатия, тендинит, синдром мышц задней поверхности бедра
2. Определения:
• Мышцы задней поверхности бедра: двуглавая мышца бедра (ДМБ), полуперепончатая мышца (ППМ) и полусухожильная мышца (ПСМ); большая приводящая мышца иногда включается в данный список
• Острая мышечно-костная травма сухожилия(й) мышц задней поверхности бедра и/или мышцы(ц) при микро- или макроскопическом разрыве волокон
• Хроническая дегенеравтивная тендинопатия или энтезопатия, поражающая место начала мышц задней поверхности бедра
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Отек вокруг сухожильно-мышечных сочленений (СМС) мышц задней поверхности бедра или в области начала сухожилия(й)
о Скопление жидкости в промежутке при дистальной ретракции сухожилия мышц задней поверхности бедра
• Локализация:
о Объединенное начало сухожилий:
- ДМБ и ПСМ
- Кзади и медиальнее места начала сухожилия ППМ
- ПСМ в большинстве случаев мышечная в области начала
- Травма может возникнуть в сухожилии, мышце, кости или апофизе
о Место начала ПММ:
- Кпереди и латеральнее совместного начала сухожилий
- Травма может возникнуть в сухожилии, мышце, кости или апофизе
о Растяжение СМС:
- СМС не являются изолированными точками
- СМС распространяются в проксимальные мышцы от места начала и в дистальные мышцы от места прикрепления
о Растяжение брюшка мышцы
• Морфология:
о Растяжения, поражающие СМС > брюшко мышцы
о Частичные разрывы могут поражать проксимальное сухожилие в области/рядом с место начала или в области брюшка мышцы
о Полный разрыв сухожилия обычно представлен явным отрывом сухожилия в области начала > более дистальной поверхности сухожилия
о Часто встречается отрыв сухожилия одной единицы вместе с растяжением СМС другой мышцы
о Костный отрыв (редко)
о Отрыв апофиза: различное смещение апофиза у подростков
(Слева) МР-артрография, Т2, режим подавления сигнала от жира: у женщины 42 лет, поступившей для обследования разрыва губы вертлужной впадины, определяется нормальное место начала мышц задней поверхности бедра. ППМ начинается спереди и сбоку от общего сухожилия. Обратите внимание на нормальный седалищный нерв. Отмечается гиперинтенсивный сигнал вдоль пути следования иглы при артрографии. Крестцово-бугорковая связка идет вперед к седалищной кости и общему сухожилию.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки на несколько сантиметров дистальнее визуализируется ППМ, проходящая медиальнее общею сухожилия. Место начала ПСМ состоит из многочисленных мышечных волокон.
(Слева) МРТ растяжения сухожильно-мышечною сочленения (СМС) ДМБ, STIR, коронарный срез: определяется воздушный, перистый узор отека, очерчивающий мышцу и волокна сухожилия. Отсутствуют промежутки, заполненные жидкостью, или очаговая гематома, что позволяет предположить частичный разрыв.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у женщины 60 лет после падения определяется перистый отек всею брюшка короткой головки двуглавой мышцы вследствие растяжения. Диффузные растяжения брюшка мышцы встречаются реже, чем при растяжениях СМС. Перифасциальное скопление жидкости по соседству также характерно для травмы.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у бегуньи 29 лет с болью глубоко в ягодичной области на протяжении шести месяцев определяется утолщение ППМ в области ее начала с гиперинтенсивным сигналом и неправильным рассеяным скоплением жидкости, указывающим на тендинопатию при разрыве легкой степени. Обратите внимание на нормальную крестцово-бугорковую связку кпереди от бугристости седалищной кости и общего сухожилиям.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этой же пациентки вновь определяется утолщение сухожилия ППМ с усиленным сигналом, указывающим на хроническую тендинопатию, с небольшим частичным разрывом/отрывом. Это типичная комбинация.
2. Рентгенография при травме проксимального отдела мышц задней поверхности бедра:
• Чаще всего не визуализируется на рентгенографии
• Острый отрыв апофиза
• Окостенение сухожилия изредка возникает при хронической травме
3. МРТ при травме проксимального отдела мышц задней поверхности бедра:
• Т1ВИ:
о Растяжение: ± отек мышцы и ↓ отграничения мышцы
о Тендинопатия: утолщение сухожилия в месте их начала с умеренной интенсивностью сигнала, замещающей низкую интенсивность сигнала
о Хронический разрыв: утолщенное сухожилие, ↓ интенсивности сигнала вследствие рубцевания
о Костный отрыв: гипоинтенсивный неровный осколок, смещенный от бугристости седалищной кости
• Т2ВИ:
о Растяжение: ↑ интенсивности сигнала от отека вокруг СМС или перистый отек брюшка мышцы:
- Проксимальное > дистальное
- Отсутствие макроскопического разрыва волокон или скопления жидкости/гематомы в мышце
о Частичный разрыв мышцы: промежутки, заполненные жидкостью, расслаивающие мышечные волокна или очаговая гематома мышцы
о Растяжение эпимизия: отек/скопление жидкости вдоль фасции мышцы с небольшим отеком, распространяющимся в мышечные волокна
о Острый разрыв сухожилия:
- Частичный разрыв волокон
- Промежуток, заполненный жидкостью, в области начала сухожилия с ретракцией
- Отсутствие сухожилия в области бугристости седалищной кости
о Хронический разрыв сухожилия: утолщение и неровность сухожилия, ↓ интенсивности сигнала:
- Оценка рубцевания седалищного нерва
о Тендинопатия:
- Утолщение в начале сухожилия(й) в области седалищной кости
- Перистый околосухожильный отек
- Увеличение сигнала от места начала сухожилия: может быть бессимптомным или менее выступающим/обширным
- Часто встречаются частичные разрывы в области начала при хронической тендинопатии: глубоко в области края
- Иногда сопровождается скоплением жидкости/бурситом глубоко или поверхностно от места начала мышц задней поверхности бедра (седалищно-ягодичный бурсит)
4. УЗИ при травме проксимального отдела мышц задней поверхности бедра:
• Разрыв: анэхогенный промежуток в сухожилии, заполненный жидкостью:
о Наличие крупной гематомы при полных разрывах сухожилия усложняет обнаружение культи/промежутка или измерение ретракции
• Тендинопатия: утолщенная гипоэхогенная ткань, замещающая нормальную волокнистую структуру в области начала сухожилия:
о Точечная болезненность в области бугристости седалищной кости позволяет подтвердить клиническое подозрение тендинопатии
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Обязательно обозначение места травмы маркером
о Коронарные STIR, аксиальные Т2ВИ всего таза или обоих бедер в режиме подавления сигнала от жира:
- Может помочь подтвердить отек кости (в частности при апофизите)
- Позволяет провести анатомические сравнение с нормальной стороной
о Лучшее разрешение, меньшее поле зрения изображений аксиальных Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира или PDВИ травмируемой стороны в режиме подавления сигнала от жира + аксиальные Т1ВИ
(Слева) Представлена МРТ мужчины 54 лет, получившего полный разрыв трех сухожилий мышц задней поверхности бедра, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез. Обратите внимание на обширную гематому и ретракцию сухожилия ППМ. Культи другого сухожилия более проксимальны.
(Справа) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента с полным разрывом мышц задней поверхности бедра вновь определяется гетерогенная гематома Б и культя сухожилия. Промежуток сухожилия должен быть обнаружен и измерен для планирования хирургического лечения.
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяется утолщенный, но не поврежденный седалищный нерв латерально от группы мышц задней поверхности бедра, в проксимальном отделе бедра. Седалищный нерв иногда травмируется или повреждается при полных разрывах мышц задней поверхности бедра, но не должен быть ошибочно принят за другие сухожилия.
(Справа) МРТ средней части бедра, Т1ВИ, аксиальный срез: у пациента 38 лет с хронической болью в задней поверхности бедра и нормальной картиной МРТ поясничного отдела позвоночника определяется атрофия ДМБ и формирование узлов в сухожилии, что указывает на хроническое рубцевания сухожилие вследствие удаленной травмы мышц задней поверхности бедра.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира: у атлета 48 лет, находящегося на реабилитации, с болью при сидении, но с отсутствием острой травмы, определяется увеличенное гипоинтенсивное сухожилие мышц задней поверхности бедра в области начала с околосухожильным отеком и скоплением жидкости, характерным для хронической тендинопатии.
(Справа) MPT T2BИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у бегового атлета 16 лет с острой болью в ягодицах, переходящей в хроническую, после бега, определяется крупный костный отрыв Б всех мышц задней поверхности бедра в области их начала от бугристости седалищной кости. Гематома заполняет образовавшую полость.
в) Дифференциальная диагностика травм проксимального отдела мышц задней поверхности бедра:
1. Апофизит:
• Повторяющаяся тракция при незрелом скелете
• Сочленение апофиза слабее чем сухожилия или мышцы
2. Ушиб мышцы:
• Перистый отек имитирует растяжение брюшка мышцы, но в анамнезе имеется прямой удар
3. Синдром отсроченной мышечной болезненности:
• Перистый отек имитирует растяжение брюшка мышцы
• Боль обычно проявляется спустя 24-48 часов после упражнения, требующего усилия, но не во время самого упражнения
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Разгибание бедра против сопротивления
о Сгибание бедра при разогнутом колене
о Повторяющаяся микротравма при беге и прыжках
о Отсутствие растяжки, особенно при спринте
о Мышечная/сухожильная слабость вследствие повторяющейся травмы
о Функциональное нарушение баланса между мышечными единицами задней поверхности бедра или между мышцами задней поверхности бедра и четырехглавой мышцей бедра
• Топографическая анатомия:
о ППМ:
- Начало: переднебоковая поверхность бугристости седалищной кости
- Прикрепление: кзади и медиальнее медиальной поверхности большеберцовой кости
о ПСМ:
- Начало: кзади и медиальнее бугристости седалищной кости вместе с двуглавой мышей (объединенное сухожилие)
- Прикрепление: проксимальный отдел медиальной поверхности большеберцовой кости вместе с тонкой и портняжной мышцами как часть гусиной лапки
о ДМБ:
- Место начала длинной головки: кзади и медиальнее бугристости седалищной кости с ПСМ (объединенное сухожилие)
- Место начала короткой головки: шероховатая линия и задняя поверхность бедренной кости
- Прикрепление: проксимальная латеральная головка малоберцовой кости (в виде общего сухожилия коллатеральной связки малоберцовой кости) и латеральная поверхность большеберцовой кости
о Крестцово-бугорковая связка (КБС):
- Поверхностные волокна проходят за седалищной костью и прикрепляются к началу общего сухожилия
о Иннервация: большеберцовая ветвь седалищного нерва (за исключением короткой головки ДМБ: малоберцовая ветвь)
2. Стадирование, степени и классификация травмы проксимального отдела мышц задней поверхности бедра:
• Степени травмы на последовательностях, чувствительных к жидкостям, на МРТ:
о 1 степень = растяжение: отек вокруг СМС и в брюшке мышцы, но с отсутствием разрыва волокон
о 2 степень = частичный разрыв: разрыв нескольких волокон сухожилий или мышцы
о 3 степень = полный разрыв: разрыв всего сухожилия
• Поражение одного, двух или трех сухожилий
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острая травма:
о Травматический разрыв волокон вдоль сухожильно-мышечной оси
• Хроническая тендинопатия:
о Дегенеративный процесс при гипоксической смерти клеток
о Кальцификация/окостенение и внутрисухожильная слизистая дегенерация
о Пролиферация миофибробластов
• Иногда острая травма наслаивается на хроническую тендинопатию
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у футболиста 22 лет определяется очаговый перистый отек брюшка ПСМ, указывающий на растяжение. Также отмечается перифасциальное скопление жидкости между сухожилиями ПСМ и ППМ и минимальный отек в, казалось бы, нормальной ДМБ.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез : у этого же пациента определяется длина растянутой части ПСМ. Общий размер растянутой ткани может определить время восстановления; некоторые лечащие врачи предпочитают знать данные о таких измерениях.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у профессионального футболиста с растяжением проксимального отдела мышц задней поверхности бедра тяжелой степени определяется полный разрыв сухожилий ДМБ, ПСМ и ППМ, а также очень крупная гематома.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется сжиженная гематома, расположенная в центре оболочки ППМ. Крупные гематомы, возникшие вследствие травмы мышц задней поверхности бедра, могут отсрочивать заживление.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у футболиста 23 лет определяется перифасциальное скопление жидкости и небольшое количество перистого отека, распространяющегося в ткани двуглавой мышцы бедра, что указывает на растяжение эпимизия.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у пациента 36 лет с болью в седалищной кости определяется умеренный сигнал и утолщение сухожилий в области их начала, что характерно для хронической тендинопатии.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Острая травма: острая, колющая боль
о Хроническая травма: тупая, ноющая боль
о Боль при сидении
• Клинический профиль:
о Мышцы задней поверхности бедра являются наиболее часто травмируемыми мышцами у атлетов
о Упражнения, требующие ускорения и повторяющегося растяжения бедра → растяжение, частичный разрыв или полный разрыв:
- Регби, футбол, баскетбол, спринт, гребля, кикбоксинг
о Силовое сгибание бедра при разогнутом колене: в частности, при занятии водными лыжами → полный разрыв
о Хроническая тендинопатия: бегуны
2. Демография:
• Возраст:
о Молодые атлеты
о Ослабленные бойцы и атлеты средней возрастной группы
3. Течение и прогноз:
• Брюшко мышцы и сухожильно-мышечные растяжения заживают при консервативной терапии:
о Процесс восстановления длительный
о Уровень гиперинтенсивного сигнала на Т2 от мышцы может помочь предсказать прогноз и возможность играть: противоречивые данные
• Крупная гематома отсрочивает заживление
• Хронические разрывы сухожилий могут формировать рубцы, сдавливающие седалищный нерв → ишиас при физической активности
4. Лечение:
• Консервативное:
о Массаж, вихревая ванна, ультразвуковая терапия
о Постепенно прогрессирующее усиление и растяжка мышц
• Чрескожное:
о Аспирация крупных гематом изредка требуется при ведении острой симптоматики
о Инъекции глюкокортикостероидов могут помочь облегчить симптомы, но могут ослабить сухожилие и вызвать разрыв
о Лечение хронической тендинопатии под контролем ультрасонографии:
- Польза от введения плазмы, обогащенной тромбоцитами, или крови пациента в настоящее время выясняется
- Чрескожная фенестрация сухожилия также под сомнением
• Хирургическое:
о Первичное повторное прикрепление проксимального отрыва тяжелой степени:
- Разрывы двух или трех сухожилий с ретракцией
- Необходимо выполнить в первые три недели для избегания рубцевания седалищного нерва
е) Диагностическая памятка. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо установить характер поражения мышц/сухожилий
• Измерение ретракции или промежутка при полных разрывах
• Ретракция больше при не прикрепленной к общему сухожилию КБС
ж) Список использованной литературы:
1. Bierry G et al: Sacrotuberous ligament: relationship to normal, torn, and retracted hamstring tendons on MR images. Radiology. 271 (1): 162-71, 2014
2. Linklater JM etal: Hamstring injuries: anatomy, imaging, and intervention. Semin Musculoskelet Radiol. 14(2): 131-61, 2010
