3. Определения:
• Болезненная компрессия квадратной мышцы бедра (КМБ) между бугристостью седалищной кости и малым вертелом
• ИФП:
о Промежуток между бугристостью седалищной кости и медиальным кортикальным слоем малого вертела
• ПКМБ:
о Промежуток между верхнелатеральной поверхностью сухожилий мышц задней поверхности бедра и заднемедиальным сухожилием подвздошно-поясничной мышцы (СППМ) или малого вертела
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о MPT: ↑ интенсивности сигнала на Т2 ВИ или жировое замещение КМБ
о Уменьшение расстояния между малым вертелом и бугристостью седалищной кости
• Локализация:
о Квадратная мышца бедра
о Между малым вертелом бедренной кости и бугристости седалищной кости
• Размер:
о Измерение ИФП:
- 23±8 мм (норма), 13+3 мм (ИФИС)
о Измерение ПКМБ:
- 12±4 мм (норма), 7+3 мм (ИФИС)
• Морфология:
о Вид квадратной мышцы:
- Отек/жировое перерождение
о Положение бедренной кости влияет на размеры ИФП:
- Расширяется при отведении и внутренней ротации
- Сужается при отведении и наружной ротации
- Учитывается при визуализации и измерении ИФП/ПКМБ
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется двустороннее сужение ИФП, справа более выраженная компрессия квадратных мышц бедра. Справа отмечается костный контакт между бугристостью седалищной кости и малым вертелом.
(Справа) Костная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента более четко определяется сужение между малым вертелом и бугристостями седалищных костей, вызвавшее компрессию квадратных мышц бедра.
2. Рентгенография при ишеофеморальном импиджмент-синдроме:
• Передне-задняя проекция и боковая проекция с согнутой и отведенной ногой
• Обычно нормальная
• Могут отмечаться хронические изменения кости: склероз и кистозное перерождение малого вертела и седалищной кости
• Медиальное смещение головки бедренной кости в вертлужной впадине
• Увеличенный угол между шейкой и диафизом
• Короткий таз
3. КТ при ишеофеморальном импиджмент-синдроме:
• Сужение ИФП и ПКМБ, жировое замещение КМБ
• Оценка другой аномальной костной морфологии
4. МРТ при ишеофеморальном импиджмент-синдроме:
• Т1ВИ:
о ± жировое замещение КМБ
о Измерение ПКМБ и ИФП
• Т2ВИ:
о Отек КМБ
о ± формирование сумки
о ± отек костного мозга малого вертела и/или бугристости седалищной кости
• Постконтрастные Т1 ВИ
о Контрастирование КМБ
5. УЗИ при ишеофеморальном импиджмент-синдроме:
• В-режим:
о Измерение ИФП
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о МРТ для подтверждения или исключения ИФИС
• Советы по протоколу исследования:
о Аксиальные Т1 и Т2 взвешенные изображения в режиме подавления сигнала от жира являются лучшими последовательностями для измерения ИФП/ПКМБ:
- Оценка отека/жирового замещения мышцы
- Сравнение с противоположной стороной
о Коронарные Т1 и Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира/STIR могут обеспечить дополнительной информацией
7. Рентгеноскопия:
• Динамическое исследование позволяет помочь отличить ИФИС от импинджмент-синдрома шейки бедренной кости/задней поверхности вертлужной впадины
(Слева) MPT, STIR, коронарный срез: у пациента 24 лет со спастической квадриплегией определяется отек левого малого вертела и ↑ интенсивности сигнала от квадратной мышцы бедра. Обратите внимание на сужение ишиофеморальных промежутков, которое не визуализируется на коронарных изображениях.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется тяжелое сужение между бугристостью седалищной кости и малого вертела, сдавливающее квадратную мышцу бедра. Реактивный отек малого вертела и седалищной кости возник вследствие соударения.
1. Разрыв квадратной мышцы бедра:
• Отсутствие сужения ИФП
• Отек в области сухожильно-мышечного сочленения КМБ
2. Тендинопатия/разрыв мышц задней поверхности бедра:
• Утолщение и с патологическим сигналом в области начала мышц задней поверхности бедра
• Очаговый дефект или отрыв
4. Импинджмент-синдром шейки бедренной кости/задней поверхности вертлужной впадины:
• Увеличение переднего наклона бедренной кости
5. Разрыв губы:
• Патологическая морфология или гиперинтенсивный сигнал от вещества губы
6. Неврит седалищного нерва:
• Утолщение нерва, ↑ сигнала от седалищного нерва или периневральный отек
7. Денервация:
• Осложнение предшествующего разрыва мышцы или компрессии нерва
8. Объемные образования:
• Образование в ИФП/ПКМБ
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у женщины 29 лет с болью в бедре определяется сужение между малым вертелом и бугристостью седалищной кости. Отмечается компрессия квадратной мышцы бедра и жировая инфильтрация (признак хронического процесса).
(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется отек квадратной мышцы бедра вследствие компрессии малым вертелом и бугристостью седалищной кости. В этом случае были выявлены клинические симптомы соударения.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повторяющееся вдавление и компрессия КМБ малым вертелом и бугристостью седалищной кости
о Причина:
- Позиционная:
Внутренняя/наружная ротация, приведение/отведение, сгибание/разгибание нижней конечности
- Врожденная:
Больший поперечный размер бедренной кости на уровне малого вертела
Врожденное заднемедиальное положение таза
Более низкое положение седалищно-лобковой ветви
Выступающий малый вертел
Анатомия женского таза
- Приобретенная:
Энтезофиты в области начала мышц задней поверхности бедра
Обширные костные образования (экзостоз)
Предшествующие переломы
Вальгусная межвертельная остеотомия
Остеоартрит, ведущий к верхнемедиальному смещению головки бедренной кости
2. Стадирование, степени и классификация ишеофеморального импиджмент-синдрома:
• Отек КМБ: ранний признак
• Жировое замещение КМБ: признак хронического процесса
д) Клинические особенности:
1. Проявления ишеофеморального импиджмент-синдрома:
• Типичные признаки/симптомы:
о Иногда неопределенная боль в бедре
о Главной жалобой является боль в глубине ягодичной области
о Боль может иррадиировать в нижнюю конечность
о У клинических тестов ИФИС отсутствует специфичность
о Тест при длительной прогулке большим шагом: провоцирует соударение:
- Положителен при воспроизводимой боли и в случае, когда пациент удерживает руками пораженный тазобедренный сустав латеральнее седалищной кости во время разгибания; боль облегчается при короткой ходьбе
о Боль при пальпации ИФП
о Положительный тест на ИФИС: боль при положении пациента лежа на противоположной стороне и пассивном растягивании пораженного бедра
• Другие признаки/симптомы:
о Щелчки, крепитация или ограничение подвижности
2. Демография:
• Возраст:
о В среднем: 52 года (11-77 лет)
• Пол:
о Ж>М (6:1)
3. Течение и прогноз:
• Обычно двусторонний (в 25-40% случаев)
• Состояние может улучшится при консервативном лечении
• Хирургическое устранение любой костной структуры, служащей причиной соударения
4. Лечение:
• Консервативное:
о Покой
о Физиотерапия
о Ограничение активности
о НПВС
• Введение глюкокортикостероидов/анестетиков под контролем ультрасонографии и другие инъекции:
о Диагностические и терапевтические
• Хирургическое:
о При отсутствии эффекта от консервативной терапии
о Эндоскопический и открытый доступы:
- Декомпрессия и резекция малого вертела
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При наличии недавней травмы следует заподозрить разрыв мышцы
• Оценка сопутствующей причины ИФИС
2. Советы по интерпретации изображений:
• Положение бедра может сузить ИФП и вдавить КМБ с отсутствием симптомов соударения
3. Рекомендации по отчетности:
• ИФИС является клиническим диагнозом
• Данные МРТ не позволяют поставить первичный диагноз ИФИС, но могут подтвердить или опровергнуть клинический диагноз
• Признаки МРТ, ассоциированные с соударением:
о Отек или жировое замещение КМБ
о Сужение ИФП или ПКМБ
• Необходимо описать степень деформации и разрывы
ж) Список использованной литературы:
1. Bredella МА et al: Pelvic morphology in ischiofemoral impingement. Skeletal Radiol. 44(2):249-53, 2015
2. Finnoff JT et al: Variability of the ischiofemoral space relative to femur position: an ultrasound study. PM R. 7(9):930-7; quiz 987, 2015
3. Hatem MAetal: Diagnosis and 2-year outcomes of endoscopic treatment for ischiofemoral impingement. Arthroscopy. 31(2):239-46, 2015
4. Maras Ozdemir Z et al: Ischiofemoral Space on MRI in an asymptomatic population: normative width measurements and soft tissue signal variations. Eur Radiol. 25(8):2246-53, 2015
5. Singer AD et al: Ischiofemoral impingement syndrome: a meta-analysis. Skeletal Radiol. 44(6):831 -7, 2015
6. Backer MW et al: Correlation of ultrasound-guided corticosteroid injection of the quadratus femoris with MRI findings of ischiofemoral impingement. AJR Am J Roentgenol. 203(3):589-93, 2014
7. Kim WJ et al: Ultrasound-guided prolotherapy with polydeoxyribonucleotide sodium in ischiofemoral impingement syndrome. Pain Pract. 14(7):649-55, 2014
8. Yoong P et al: Multiple hereditary exostoses and ischiofemoral impingement: a case-control study. Skeletal Radiol. 43(9):1225-30, 2014
9. Blankenbaker DG et al: Non-femoroacetabular impingement. Semin Musculo-skelet Radiol. 17(3):279-85, 2013
10. Ganz R et al: The lesser trochanter as a cause of hip impingement: pathophysiology and treatment options. Hip Int. 23 Suppl 9:S35-41,2013
11. Taneja AK et al: Ischiofemoral impingement. Magn Reson Imaging Clin N Am. 21(0:65-73,2013
12. Tosun О et al: Ischiofemoral impingement: evaluation with new MRI parameters and assessment of their reliability. Skeletal Radiol. 41 (5):575-87, 2012
13. Ali AM et al: Case report: imaging and surgical treatment of a snapping hip due to ischiofemoral impingement. Skeletal Radiol. 40(5):653-6, 2011
14. Torriani M et al: Ischiofemoral impingement syndrome: an entity with hip pain and abnormalities of the quadratus femoris muscle. AJR Am J Roentgenol. 193(0:186-90,2009
15. Johnson KA: Impingement of the lesser trochanter on the ischial ramus after total hip arthroplasty. Report of three cases. J Bone Joint Surg Am. 59(2):268-9, 1977
