Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при синдроме щелкающего бедра
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Щелкающее бедро, coxa saltans
2. Определения:
• Болезненные щелчки, хлопки или ощущение щелчка при движении в бедре
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Нарушенное движение сухожилия при динамических маневрах о Отек мягких тканей вокруг сухожилия подвздошно-поясничной мышцы кпереди от тазобедренного сустава или вокруг подвздошно-большеберцового пучка в области большого вертела бедренной кости
• Локализация:
о Наружная: подвздошно-большеберцовый пучок или большая ягодичная мышца
о Внутренняя: сухожилие подвздошно-поясничной мышцы
о Внутрисуставная: разрыв губы, внутрисуставные инородные тела, травма круглой связки, хондроматоз синовиальной оболочки
2. Рентгенография при синдроме щелкающего бедра:
• При наружном и внутреннем щелчках данные обычно без патологических изменений
• Кальцинозные тела и остеоартрит при внутрисуставных щелчках
(Слева) При УЗИ женщины 19 лет с «щелкающим бедром» во время движений, в продольной плоскости определяется попадание медиального пучка подвздошной мышцы между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы и подвздошно-Гребешковым возвышением передней поверхности вертлужной впадины.
(Справа) Ультрасонография в поперечной плоскости: у этой же пациентки визуализируется сухожилие подвздошно-поясничной мышцы после завершения щелкающего движения передней губы вертлужной впадины. Щелчок возникает во время разгибания согнутого, приведенного и ротированного кнаружи бедра.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с бурситом подвздошно-поясничной мышцы определяется скопление жидкости в области передней поверхности вертлужной впадины непосредственно медиальнее сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. Жидкость в сумке может быть причиной щелканья сухожилия подвздошно-поясничной мышцы.
(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у молодой женщины с болезненным хлопком передней поверхности тазобедренного сустава при внутренней и наружной ротации определяется небольшой отек мягких тканей вокруг увеличенного сухожилия подвздошно-поясничной МЫШЦы.
(Слева) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этой же пациентки определяются статические признаки, типичные при симптоматическом внутреннем щелчке бедра. Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы немного выступает.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: на более каудальном срезе у этой же пациентки визуализируется сухожилие подвздошно-поясничной мышцы с окружающим отеком. В этом случае подвздошно-поясничная мышца защелкивается утолщенной передней капсулой тазобедренного сустава.
3. МРТ при синдроме щелкающего бедра:
• Т1ВИ:
о Норма или гипоинтенсивное утолщение проксимального подвздошно-большеберцового пучка
о Норма или гипоинтенсивное утолщение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы
• Т2ВИ:
о Снаружи:
- Околосухожильная гиперинтенсивная структура в области большого вертела
- Гиперинтенсивная сумка вертела о Внутри:
- Околосухожильная гиперинтенсивная структура вокруг сухожилия подвздошно-поясничной мышцы (в частности кпереди от тазобедренного сустава в области подвздошно-гребешкового возвышения)
• Постконтрастные Т1 ВИ
о Околосухожильное контрастирование пораженной структуры
4. УЗИ при синдроме щелкающего бедра:
• Динамическая ультрасонография во многих случаях служит основным диагностическим методом:
о Нарушение (лязгание) движения пораженного сухожилия (щелчок) во время двигательного акта
• Энергетическая допплерография:
о ± гиперемия сухожилия, капсулы сустава, мышц или сумки
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ: основной метод диагностики:
- Динамические функциональные возможности
о МРТ без контрастирования: вторичные признаки
о МРТ с контрастированием: околосухожильное контрастирование
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у профессионального баскетболиста с рецидивирующим болезненным щелчком в области большого вертела определяется очаговый отек мягких тканей в области проксимального подвздошно-большеберцового пучка.
(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у женщины 64 лет с болезненным ощущением щелчка латеральной поверхности тазобедренного сустава определяется выступающий отек между подвздошно-большеберцовым пучком и большим вертелом. Это обычная совокупность признаков при наружном щелчке бедра.
(Слева) Ультрасонография в поперечной плоскости, выполненная во время движений: визуализируется подвздошно-большеберцовый пучок рядом с большим вертелом.
(Справа) На ультрасонографии в поперечной плоскости у этой же пациентки при движении визуализируется подвздошно-большеберцовый пучок во время щелкающего движения через большой вертел. Диагноз обычно ставится на основании клинических данных.
(Слева) КТ, выполненная после введения контраста в подвздошно-поясничную мышцу, аксиальный срез: визуализируется контраст в оболочке сухожилия в месте его прикрепления. Введение контраста под КТ не позволяет визуализировать движение сухожилия.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, сагиттальный срез, у молодою пациента с ощущением хлопка в бедре определяется разрыв на всю толщину передневерхней губы вертлужной впадины.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Бурсит подвздошно-поясничной мышцы:
• Ассоциирован с внутренним щелчком бедра
2. Бурсит вертела:
• Ассоциирован с наружным щелчком бедра
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обычно комбинация различных анатомических особенностей и синдромов чрезмерной нагрузки
о Снаружи: проксимальный подвздошно-большеберцовый пучок или дистальный пучок большой ягодичной мышцы переходят через большой вертел:
- Возникает при разгибании бедра из согнутого положения
о Внутри: в большинстве случаев щелчок возникает при вставлении медиального пучка подвздошной мышцы в сухожилие подвздошно-поясничной мышцы и тазовой кости:
- Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы «перепрыгивает» через подвздошно-гребешковое возвышение и переднюю поверхность головку бедренной кости или протез вертлужной впадины при тотальной артропластике тазобедренного сустава
- Возникает при внутренней ротации > наружной ротации или при сгибании-разгибании
о Внутрисуставное: любое внутреннее нарушение функции, вызывающее патологическое движение внутрисуставных структур
• Внутрисуставной щелчок:
о Отделенный или смещенный разрыв губы
о Внутрисуставные тела
о Разрыв круглой связки
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Пальпируемый щелчок во время сгибания/разгибания или ротации бедра
2. Демография:
• Возраст:
о Молодые взрослые: 15-40 лет
3. Лечение:
• Консервативное
• Минимально инвазивное: введение глюкокортикостероидов под контролем ультрасонографии
• Хирургическое:
о Хирургическая обработка сухожилия и бурсэктомия
о Удлинение сухожилия
о Артроскопия при внутрисуставных образованиях
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Внутренний или наружный щелчок во время клинического исследования
• МР-артрография для оценки внутрисуставного щелчка
• Ультрасонография для документирования щелкающего бедра и поиска других патологических изменений
2. Советы по интерпретации изображений:
• Диагноз может быть подтвержден при динамической ультрасонографии
ж) Список использованной литературы:
1. Lee KS et al: Snapping hip: imaging and treatment. Semin Musculoskelet Radiol. 17(3):286-94, 2013
