Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме приводящих мышц бедра
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Синдром приводящей мышцы, растяжение паха, натяжение паха
2. Определение:
• Травма приводящих или внутренних вращательных мышц с сохранением прямой мышцы живота
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Отек мягких тканей в ложе приводящих мышц на МРТ:
- Может быть слабовыраженным или обширным
- Односторонний или двусторонний
о Жидкость, отделяющая длинную приводящую мышцу в месте ее начала, что указывает на частичный отрыв
• Локализация:
о Область начала приводящей мышцы > сухожильно-мышечное сочленение и брюшко мышцы
• Размер:
о От растяжения легкой степени до полного отрыва
2. Рентгенография при травме приводящих мышцы бедра:
• Обычно признаки на рентгенограммах отсутствуют
• Оторванный осколок в области лобкового бугорка (редко)
• Сопутствующий остеит лобковой кости
3. Рентгеноскопия:
• Вторичный признак расщелины на артрографии лобкового симфиза:
о Контраст, распространяющийся в косом направлении вдоль лобковой кости в месте начала длинной приводящей мышцы о Взаимосвязь с местом боли при односторонней локализации
4. КТ при травме приводящих мышцы бедра:
• Признаки на КТ обычно отсутствуют
• Лучший метод для выявления оторванных осколков и остеита лобковой кости
• Асимметричная гематома ложа бедра
(Слева) МРТ, STIR, коронарный срез: у профессионального хоккеиста с ноющей болью в паху определяется околомышечный отек всего ложа приводящих мышц, что указывает на повторное растяжение.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется отсутствие дифференцировки переднемедиальной поверхности оболочки длинной приводящей мышцы. Было выполнено оперативное лечение, поскольку часть длинной приводящей мышцы выпячивалась через эпимизий, что характерно для синдрома бейсбольного питчера/хоккейного вратаря.
5. МРТ при травме приводящих мышцы бедра:
• Т1ВИ:
о Гиперинтенсивные продукты крови при острой/подострой гематоме
о Оторванный костный осколок
о Эрозии, гипоинтенсивный костный мозг при сопутствующем остеите лобковой кости
о Энтезофиты бугорка лобковой кости
• Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Острая травма: определение центра патологического сигнала на Т2:
- Жидкость под местом начала сухожилия = отрыв/частич-ный разрыв
- Более дистально от сухожильно-мышечного сочленения
- Перистый отек в середине брюшка мышцы или по всему ложу
- Направление ↑ сигнала на Т2 указывает на первичное поражение сухожилия/мышцы
- Градация травмы на Т2 или STIR:
1 степень = растяжение: околосухожильный/внутримышечный отек с отсутствием видимого разрыва
2 степень = частичный разрыв: неполный разрыв волокон или отрыв сухожилия; или промежутки заполненные жидкостью/гематома в брюшке мышцы
3 степень = полный разрыв сухожилия или мышцы, иногда с ретракцией
- Вторичная расщелина указывает на травму приводящей мышцы в области ее начала:
Нижнебоковое распространение гиперинтенсивного сигнала от симфиза
Может указывать на травму апоневроза: апоневроз прямой и приводящей мышцы спаиваются в месте начала приводящей мышцы
о Хроническая травма: выявление асимметрии мышцы или сухожилия:
- Увеличение, атрофия, образование узлов
- Околосухожильный гиперинтенсивный сигнал на Т2 = перитендинит или растяжение
- Крупная гипоинтенсивная на всех последовательностях = гипоксическая тендинопатия
- Очаговое ↓↓ сигнала может отражать кальцинозную тендинопатию
• STIR:
о Двусторонний отек многих мышц может быть признаком позднего начала синдрома отсроченной мышечной болезненности (СОМБ), могут возникать симметричные растяжения:
- СОМБ редко возникает в приводящих мышцах
6. УЗИ при травме приводящих мышцы бедра:
• Чувствительно в отношении травмы сухожилия приводящей мышцы
• Не чувствительно по отношению к сопутствующим патологическим изменениям лобкового симфиза
• Проведение полноценного исследования может быть затруднительным:
о У пациентов с болью в паху иногда могут быть множественные патологические изменения, в таких случаях может потребоваться полное обследование
о Ультрасонография позволяет провести дополнительную динамическую оценку паховых/бедренных грыж
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Протокол исследования костного таза или пубалгии спортсменов
о МРТ бедер для оценки более дистальной травмы:
- Одновременная визуализации бедер в аксиальном срезе для симметрии
- Маркер в области боли
- При растяжении тонкой мышцы необходима одновременная визуализация средней и дистальной третей бедра
(Слева) МРТ Т1ВИ, косой коронарный срез: у профессионального баскетболиста после травмы при отведении бедра во время отскакивания визуализируется костный осколок, оторванный от бугорка лобковой кости. Костные отрывы длинной приводящей мышцы встречаются редко.
(Справа) На традиционной конусовидной артрографии перед введением глюкокортикостероидов определяется распространение контраста от лобкового симфиза в косом и нижнем направлении под местом начала длинной приводящей мышцы. Это признак вторичной расщелины, указывающий на частичный разрыв.
1. Травма апоневроза прямой и приводящей мышц (спортивная грыжа):
• Так как волокна прямой мышцы прикрепляются к лобковому симфизу, волокна апоневроза идут над телом лобковой кости и соединяются в области начала длинной приводящей мышцы
• Чаще чем при изолированной травме приводящей мышцы
• Травма прямой мышцы живота может быть показанием к хирургическому вмешательству:
о Такие травмы с одном случае называются «отрывы приводящей мышцы», в другом случае «травма апоневроза»
о Осторожная оценка слабовыраженной травмы прямой мышцы живота
• Сопутствующий остеит лобковой кости
2. Травма костей:
• Стрессовый перелом нижней ветви лобковой кости или падение с высоты
• Травма подвздошно-лобковой зоны роста у молодых пациентов
• Остеит лобковой кости при травмах приводящей мышцы или апоневроза
3. Травмы сгибателя бедра:
• Сопротивление сгибанию в большей степени чем приведению
• Дополнительная травма сгибателя бедра может вызывать сложности при клинической оценке:
о Портняжная, подвздошно-поясничная мышцы
• Апофизит сгибателя в области ее начала у молодых пациентов
4. Внутренняя дисфункция тазобедренного сустава:
• Рекомендуется артрография под анестезией
5. Грыжа:
• Бедренная грыжа у женщин может вызвать синдром приводящих мышц
6. Миозит и мионекроз приводящих мышц:
• Состояние после лучевой терапии таза
• Хронические пролежни крестца
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у наездника с ноющей правосторонней болью в паховой области определяется заметное увеличение правой длинной приводящей мышцы в области ее начала и гребешковой мышцы. Гипоксическая тендинопатия может быть проявлением дегенеративного синдрома.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у бегуна с усугубляющейся болью в бедре после частичного разрыва сухожильно-мышечного сочленения длинной приводящей мышцы, который был диагностирован на МРТ за четыре недели до исследования, определяется организующаяся гематома. создающая масс-эффект в области длинной приводящей мышцы.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие состояния:
о Гематома ложа приводящих мышц:
- При разрывах апоневроза тяжелой степени
- Может быть источником отсроченного заживления
- При крупном размере может быть следствием синдрома ложа
- Может кальцинироваться, формируя хроническое болезненное образование
• Многие варианты травм приводящих мышц подробно описаны в литературе по спортивной медицине:
о Отрывы приводящих мышц:
- Обычно отрыв длинной приводящей мышца от бугорка лобковой кости
- Силовое приведение бедра при разгибании таза:
Прыжки при занятии баскетболом, беге и работе в поле
о Сухожильно-мышечные растяжения приводящих мышц:
- Обычно поражается > одной мышцы:
Длинная приводящая > гребешковая > короткая приводящая > тонкая
- Может быть хронической при синдроме чрезмерной нагрузки:
Хоккейные вратари
Наездники
- Рекомендуется заподозрить сопутствующую травму ипси-латерального апоневроза
- Наиболее частая причина боли спустя 2-6 месяцев после восстановления тазового дна:
ЛФК после оперативного лечения используется для увеличения гибкости приводящих мышц
о Хроническая тендинопатия в месте начала приводящей мышцы:
- Травма при чрезмерной нагрузке
- Гребешковая и короткая приводящие мышцы травмируются реже
о Синдром бейсбольного питчера/хоккейного вратаря:
- Растяжение сухожильно-мышечного сочленения с травмой эпимизия (оболочки мышцы), которое мешает заживлению
- Часто возникает после восстановления тазового дна и сопровождается болью в паху
- Требуется хирургическое лечение
о Вариант кальцинирования приводящей мышцы:
- Отложение гидроксиапатита в сухожилии, подвергнутом дегенерации
- Кикбоксинг, бег с барьерами
• Разрыв сухожилия вследствие длительной терапии ципрофлок-сацином (редко)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Расположение мышц спереди-назад: гребешковая, длинная приводящая, короткая приводящая, тонкая
• Большая приводящая мышца начинается латеральнее:
о Бугристость седалищной кости, медиальнее мышц задней поверхности бедра
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Частота травматизации: длинная приводящая > гребешковая > короткая приводящая > тонкая
о Односторонняя боль в проксимальном и медиальном отделах бедра
о Сопротивление приведению
о Ноющая, острая боль при дегенеративной тендинопатии
о Дифференцировка травм апоневроза и изолированных травм приводящих мышц может представлять сложность:
- Тендинопатия приводящих мышц может прогрессировать к травме апоневроза
- Вторичная расщелина, ассоциированная с травмами костей
- Пациенты изначально лечатся консервативно и зачастую в итоге подвергаются восстановлению тазового дна
• Острая: молодые атлеты
• Хроническая: средней возрастной группы, у ослабленных атлетов, занимающихся боевыми искусствами
2. Лечение травмы приводящих мышцы бедра:
• Лечение варьирует от консервативного до оперативного:
о Первичное восстановление сухожилия приводящей мышцы редко:
- Повторное прикрепление оторванных костных осколков
о Эвакуация гематомы приводящих мышц и хирургическая обработка сухожилия:
- Иногда в сочетании со стабилизацией прямой мышцы живота
- Чрескожное катетерное дренирование
о Прямое введение глюкокортикостероидов при хронической тендинопатии
о Тенотомия под контролем ультрасонографии; необходимость хирургического лечения
о Программы по усилению и повышению гибкости
• Более вероятен ответ на консервативное лечение, чем на травму апоневроза
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Более обширная травма прямой мышцы живота/апоневроза приводящих мышц:
о Оценка сливного образования, распространяющегося над и под симфиз
• При отсутствии травмы или чрезмерной нагрузки, следует заподозрить новообразование мягких тканей
• Гипоксическая тендинопатия при крупном гипоинтенсивном сухожилии
• Оценка сопутствующего остеита лобковой кости, стрессового перелома лобковой кости
2. Советы по интерпретации изображений:
• Следует дополнить описание данными клинического анамнеза
• Необходимо сохранять настороженность в отношении травмы мышцы сгибателя/сухожилия
3. Рекомендации по отчетности:
• Измерение ретракции сухожилия приводящей мышцы
• Необходимо описать все травмированные мышцы
ж) Список использованной литературы:
1. Semer A et al: Diagnosis of acute groin injuries: a prospective study of 110 athletes. Am J Sports Med. 43(8): 1857-64, 2015
2. Lutterbach-Penna RAet al: Ultrasound of the thigh: focal, compartmental, or comprehensive examination? AIR Am J Roentgenol. 203(5): 1085-92, 2014
3. Meyers WC et al: Experience with "sports hernia" spanning two decades. Ann Surg. 248(4):656-65, 2008
4. Omar IM et al: Athletic pubalgia and "sports hernia": optimal MR imaging technique and findings. Radiographics. 28(5): 1415-38, 2008
