3. Определение:
• Травма или защемление ОМН по пути его следования в область колена
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Атрофия мышц, иннервируемых ОМН или его ветвями, лежащих ниже
о Увеличение и контрастирование ОМН на МР-нейрографии
• Локализация:
о Наиболее часто травмируемое место: латеральнее головки малоберцовой кости
• Морфология:
о ОМН берет начало от седалищного нерва на уровне среднего-дистального отдела бедра:
- Другой ветвью является большеберцовый нерв, он идет медиальнее
о Проходит через подколенную ямку латерально, глубоко от двуглавой мышцы бедра:
- Отдает икроножные коммуникантные ветви и латеральный кожный нерв бедра
о Идет вокруг шейки малоберцовой кости и проходит через фиброзно-костное отверстие в поверхностной головке ДМ:
- В этой точке нерв может поворачивать под острым углом
- Фиброзные перемычки связывают нерв с малоберцовой костью
о Разделяется на ПМН и ГМН в проксимальной части голени:
- ПМН:
Иннервирует ДМ и КМ
Делится на медиальные и латеральные терминальные чувствительные ветви, которые иннервируют большую часть тыла ступни, за исключением первого межпальцевого тыльного промежутка
- ГМН:
Спускается между ПБ и ДСБП и иннервирует их
Также иннервирует ДРП и третьи малоберцовые мышцы
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира, Т1ВИ и постконтрастные Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира МРТ позволяют оценить размер нерва и его сигнал, а также мышечную атрофию и отек
о Специфичные последовательности МР-нейрографии (высокое разрешение, тяжелые Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира МРТ) позволяют выявить патологические изменения самого нерва:
- Выбор большого поля зрения на продольных срезах позволяет детально оценить нерв
- Некоторые авторы высказываются в пользу 3D изотропных изображений в режиме быстрых спин-эхо последовательностей
(Слева) На рисунке показана анатомия нерва, включая деление седалищного нерва на большеберцовый и ОМН; а также деление ОМН на коленную ветвь, глубокий малоберцовый нерв и поверхностный малоберцовый нерв. Обратите внимание на фиброзно-костный канала, прикрепляющий ОМН к малоберцовой кости, что увеличивает вероятность его травмирования.
(Справа) МРТ области выше колена, Т1ВИ, аксиальный срез: у пациента после огнестрельного ранения дистального отдела бедра, с нейропатией малоберцового нерва определяется след от пули, идущий от бедренной кости и рубцовой ткани, которая окружает ОМН.
3. Рентгенография при травме малоберцового нерва:
• Перелом дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела малоберцовой кости или латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости
• Вывих коленного сустава
• Новообразование кости
4. МРТ при травме малоберцового нерва:
• Патологические изменения нерва:
о Увеличение размера или ↑ сигнала от ОМН на Т2 вследствие соударения или растяжения:
- При патологических изменениях нерв контрастируется (нормальный нерв нет)
о Объемное образование нерва:
- Нейрофиброма или шваннома:
Пред- и постконтрастные Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира МРТ позволяют определить границы опухоли
Округлое образование, близко прилегающее к нерву, обычно с ↑ сигналом на последовательностях, чувствительных к жидкости, с выраженным контрастированием
- Интраневральный ганглий:
↑ сигнала на последовательностях, чувствительных к жидкости, но отсутствие контрастирования
Может быть многокамерным
• Внешняя компрессия нерва:
о Костная травма
о Объемное образование или опухоль:
- Ход синовиальной кисты проксимального большеберцово-малоберцового сустава может быть отслежен до сустава
• Атрофия мышц ниже нерва: о Атрофия ± отек
о Поражаются: ДМ, КМ, ДРБП, ДРП, ПБ, ТМ:
- При поражении нерва на уровне бедра, может поражаться короткая головка двуглавой мышцы бедра
5. УЗИ при травме малоберцового нерва:
• Увеличение ОМН:
о ± гиперемия нерва
• Наличие внутреннего или внешнего объемного образования
• Динамическая оценка подвывиха или соударения нерва при движениях коленного сустава
• Тест Тинеля при физикальном исследовании (покалывание нерва при прямом нажатии/давлении)
(Слева) МРТ средней трети голени, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у того же пациента определяется отек и небольшая атрофия ДРП и малоберцовых мышц, а также небольшой отек ПБ, что свидетельствует о нейропатии малоберцовой кости.
(Справа) MPT PDBИ, коронарный срез: у мужчины 63 лет с болью после разрыва мениска определяется задний отдел колена. Отмечается случайно обнаруженное овальное образование, близко лежащее к ОМН, непосредственно проксимально от коленного сустава. Образование слегка гиперинтенсивно по отношению к мышце.
1. Травма вследствие прямого удара:
• Отек мышцы с отсутствием атрофии
2. Полинейропатия:
• Могут отмечаться нейропатические изменения в других мышечных группах
• Этиология:
о Диабет
о Боковой амиотрофический склероз
о Амилоидоз
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Прямое повреждение нерва:
- Автоавария, разрыв, огнестрельная рана
- ОМН уязвим при прохождении вокруг головки/шейки малоберцовой кости:
Очень поверхностная локализация
Натягивается в фиброзно-костном канале и фиксируется в этом месте
о Хроническая компрессия:
- Привычное скрещивание ног (паралич сборщика земляники)
- Компрессия у истощенных или иммобилизированных пациентов:
Поручни кровати, жесткий матрас, анестезия
- Наложение гипса/шинирование по поводу перелома
- Возникает у спортсменов вследствие мышечной гипертрофии
- Может возникать во время родов вследствие длительного нахождения в положении приседа
о Вследствие костной травмы:
- Перелом латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости, проксимального отдела малоберцовой кости
- Вывих коленного сустава
о Ятрогенное:
- После реконструкции передней крестообразной связки:
Вследствие размещения связки в бедренном канале
- Остеотомия большеберцовой кости
- Тотальная артропластика колена
- Артропластика
о Объемное образование нерва:
- Доброкачественная или злокачественная (гораздо реже) опухоль миелиновой оболочки нерва:
Нейрофиброма
Шваннома
- Интраневральный ганглий
о Компрессия внешней опухолью:
- Гематома
- Объемное образование
- Ганглий/синовиальная киста:
Часто локализуется в проксимальном большеберцово-малоберцовом суставе
Латеральная параменисковая киста
- Сосудистая патология/мальформация
о Избыточная потеря веса (болезнь истощения):
- Вследствие быстрой потери жировой подушки над головкой малоберцовой кости
• Сопутствующие состояния:
о Костная травма дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела голени или коленного сустава
(Слева) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется образование, более гетерогенно гиперинтенсивное и с центральной гипоинтенсивной областью. Этот признак мишени довольно характерен для опухолей миелиновой оболочки нерва, но не является диагностическим.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется яркое контрастирование образования. ОМН существенно не контрастируется. Эта опухоль - шваннома.
д) Клинические особенности:
1. Проявления травмы малоберцового нерва:
• Типичные признаки/симптомы:
о Слабость при тыльном сгибании голеностопного сустава (падающая стопа)
о Онемение или парестезии на тыльной стороне голени
о Симптом Тинеля над головкой малоберцовой кости:
- Ощущение покалывания, вызванное надавливанием на нерв
• Другие признаки/симптомы:
о Боль разнообразная, обычно вследствие сопутствующих патологических изменений
о Патологическая скорость проведения по нервному волокну
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые > дети
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Самая часто встречающаяся компрессионная нейропатия нижней конечности
3. Течение и прогноз:
• Может спонтанно разрешаться или прогрессировать:
о Зависит от сопутствующей этиологии
4. Лечение:
• Консервативное:
о При возможности, обнаружение и устранение причины
о Повязки, шинирование
о НПВС или глюкокортикостероиды
• Хирургическое:
о Удаление сдавливающего новообразования или ганглия
о Ревизия нерва при тяжелых компрессионных нейропатиях:
- Показана при неудачной консервативной терапии на протяжении 3-4 месяцев
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нейропатия малоберцового нерва при свисании стопы, не связанная с известной причиной или атрофией мышц передней поверхности голени
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо исключить причины внешней компрессии нерва
• Рекомендуется сравнить сигнал, размер фасцикул ОМН с таковыми у большеберцового нерва
• Нерв в норме не должен накапливать контраст
3. Рекомендации по отчетности:
• Рекомендуется поискать ранние признаки нейропатии малоберцового нерва при наличии перелома латеральной поверхности колена или при вывихе колена
ж) Список использованной литературы:
1. Ahlawat S et al: Three-dimensional imaging of lower limb neuropathies. Semin Musculoskelet Radiol. 19(2):168-78, 2015
2. AndreisekG et al: MR neurography: pitfalls in imaging and interpretation. Semin Musculoskelet Radiol. 19(2):94-102, 2015
3. Coraci D et al: Fibular nerve damage in knee dislocation: Spectrum of ultrasound patterns. Muscle Nerve. 51(6):859-63, 2015
4. Damarey В et al: Imaging of the nerves of the knee region. Eur J Radiol. 82(1):27-37, 2013
5. Mook WR et al: Nerve injury complicating multiligament knee injury: current concepts and treatment algorithm. J Am Acad OrthopSurg. 21 (6):343-54, 2013
6. Bruzzone M et al: The risk of direct peroneal nerve injury using the Ranawat "inside-out" lateral release technique in valgus total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 25(1):161-5, 2010
7. Papoutsidakis A et al: Peroneal nerve damage by bicortical tibial screw in ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 18(6)794-6, 2010
8. Hall MPetal: Risk of iatrogenic injury to the peroneal nerve during posterolateral femoral tunnel placement in double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 37(1): 109-13, 2009
9. Kapur S et al: Acute knee dislocation: review of an elusive entity. Curr Probl Di-agn Radiol. 38(6)237-50,2009
10. Sanger JR etal: Peroneal nerve compression by lateral gastrocnemius flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 62(8):e280-2, 2009
11. Baima J et al: Evaluation and treatment of peroneal neuropathy. Curr Rev Musculoskelet Med. 1(2):147-53, 2008
12. Frank DA etal: Peroneal nerve palsy secondary to ganglion cyst of the proximal tibiofibular joint in a pediatric patient. Orthopedics. 31(1):86, 2008
13. Ersozlu S et al: Common peroneal nerve palsy from an untreated popliteal pseudoaneurysm after penetrating injury. J Vase Surg. 45(2):408-10, 2007
14. Bottomley N et al: Displacement of the common peroneal nerve in posterolateral corner injuries of the knee. J Bone Joint Surg Br. 87(9): 1225-6, 2005
15. Iverson DJ: MRI detection of cysts of the knee causing common peroneal neuropathy. Neurology. 65(11):1829-31,2005
16. Trappeniers L et al: Peroneal nerve injury in three patients with knee trauma: MR imaging and correlation with anatomic findings in volunteers and anatomic specimens. Eur Radiol. 13(7):1722-7, 2003
17. Johnson DS et al: Common peroneal nerve palsy following knee arthroscopy. Arthroscopy. 15(7)773-4, 1999
18. Mihalko WM et al: Transient peroneal nerve palsies from injuries placed in traction splints. AmJ Emerg Med. 17(2):160-2, 1999
