2. Синонимы:
• Острый компартмент-синдром
• Хронический (обусловленный физической нагрузкой) компартмент-синдром (КС, обусловленный физической нагрузкой, рецидивирующий КС, подострый КС)
3. Определения:
• Состояние, при котором перфузионное давление становится ниже тканевого давления в закрытом анатомическом пространстве
• Травма мягких тканей внутри анатомически закрытого пространства, приводящая к повышению давления в данном пространстве
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Отек мышцы внутри пораженного ложа на МРТ
• Локализация:
о Чаще поражаются: переднее, боковое, поверхностное, глубокое заднее ложа голени
о Медиальное, центральное, латеральное, межкостное и пяточное ложа ступни
о Ложе сгибателей и разгибателей предплечья о Бедро (компартмент-синдром, обусловленный физической нагрузкой)
о Ложе ягодичной и дельтовидной мышц: возникает реже, зачастую вследствие длительного хирургического позиционирования
• Морфология:
о Патология сигнала на МРТ, обнаруженная по всей длине мышцы или мышцложа
о Может возникнуть комбинированный КС голени и стопы
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у игрока в лакросс 15 лет с болью в переднебоковом отделе голени после бега определяется пролабирование ткани, изоинтенсивной по отношению к мышце за пределы края поверхностной фасции, рядом с отмеченной капсулой (изображение отсутствует). Артефакт движения возник вследствие удержания ступни в положении тыльного сгибания во время сканирования.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется экструзия ткани разгибателя пальца через поверхностную фасцию переднего ложа.
2. МРТ при компартмент-синдроме и грыже мышцы:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал внутри отечной мышцы
о Утрата нормальной исчерченности мышц
о Увеличение пораженной мышечной группы
о ± гиперинтенсивный сигнал при подостром кровоизлиянии
о Гиперинтенсивная жировая клетчатка при хронической атрофии мышц
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Диффузный гиперинтенсивный сигнал внутри анатомических границ пораженной мышцы:
- Поражается различная часть проксимального/дистального отдела мышцы
о Гиперинтенсивное скопление жидкости/кровоизлияние/отек также локализуется между мышцами в проекциях фасции
о ± гиперинтенсивный отек в подкожных тканях
• Постконтрастная визуализация позволяет определить гипоинтенсивные области некроза
• Пролабирование мышцы через фасцию:
о Пролабирование мышцы через дефект внутри поверхностной фасции (эпимизиум)
о Чаще всего поражается передний отдел большеберцовой мышцы
о Обычно вследствие прямой травмы, но может возникнуть из-за гипертрофии мышцы или хирургического лечения:
- Редкое осложнение
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При выраженной клинической картине показана МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Аксиальные Т1 ВИ и Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира для оценки морфологии мышцы и отека
о Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира + введение гадолиния для оценки некроза мышц на МРТ
о Очаговое пролабирование мышцы лучше всего визуализируется при активном сокращении мышцы при МРТ
4. УЗИ при компартмент-синдроме и грыже мышцы:
• В-режим:
о Компартмент-синдром:
- Эхоструктура пораженной мышцы при сохранении около-перегородочных областей
- Эти признаки не специфичны
о Грыжа мышцы:
- Гипоэхогенный промежуток (дефект) внутри эхогенной фасции мышцы
- Динамические маневры (сокращение мышцы) может провоцировать грыжевое выпячивание
• Пульсовая допплерография:
о Позволяет описать изменения кровотока пораженного ложа
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяется очаговое пролабирование мышцы через фасцию. Подобные грыжи иногда транзиторные и могут не визуализироваться при статической визуализации при отсутствии сокращения пораженных мышц (в этом случае ступню необходимо было привести в положение тыльного сгибания).
(Справа) При цветовой допплерографии в продольной проекции у пациента с рецидивирующей болью в переднем отделе голени при беге определяется гиперваскулярная часть передней большеберцовой мышцы, пролабирующей через поверхностную фасцию при активном тыльном сгибании.
в) Дифференциальная диагностика компартмент-синдрома и грыжи мышцы:
1. Растяжение мышцы:
• Частичный разрыв мышцы/сухожильно-мышечной группы
• Перистый/диффузный отек на последовательностях, чувствительных к жидкости
2. Целлюлит:
• Подкожный отек с отсутствием поражения мышечного ложа или фасции
3. Миозит:
• Может формироваться сопутствующий абсцесс
4. Синдром отсроченной мышечной болезненности (СОМБ):
• Гиперинтенсивный сигнал от ≥ одной мышцы спустя 1-3 дня после физической нагрузки
• Отсутствие существенного увеличения мышцы
• Разрешается спонтанно
6. Оссифицирующий миозит/рабдомиолиз:
• На ранних стадиях заболевание может определяться отек мышцы
• Миозит прогрессирует до формирования кальцификатов к 4-8 неделе
7. Диабетический инфаркт мышцы:
• Отек мышцы и окружающей фасции
• Может отмечаться снижение кровоснабжения или области некроза тканей на Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира на МРТ + при введении гадолиния
• Ассоциирован с сахарным диабетом на поздней стадии
8. Гипертрофия после денервации:
• Увеличенная и отечная мышца в острую фазу
• Жировая атрофия внутри мышцы, поздний признак
• Начало более постепенное; безболезненное
• Патологические изменения при МРТ определяются через 2-4 недели после денервации
9. Продольный стрессовый перелом:
• Может отмечаться отек вокруг области перелома
(Слева) МРТ плеча, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пауэрлифтера, поступившего с болью в заднем отделе плеча, возникшей спустя 48 часов после физической нагрузки определяется гиперинтенсивный сигнал от трехглавой мышцы. Данная картина при обследовании была определена как синдром отсроченной мышечной болезненности (COMB) и не должна быть ошибочно принята за компартмент-синдром.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется четко ограниченный отек трехглавой мышцы.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология острого компартмент-синдрома:
- Повышение давление внутри ложа:
Перелом (особенно большеберцовой кости, предплечья и пяточной кости)
Повреждение мышцы (травма, подъем тяжестей, спортивная деятельность)
Повреждение с размозжением тканей
Кровоизлияние (травма, применение антикоагулянтов, гемофилия)
Чрезмерное использование андрогенов (гипертрофия мышц)
- Повышение давления вследствие внешних причин:
Шинирование или наложение гипса
Хирургическое вмешательство (особенно размещение литотома)
Лежание без движения на твердой поверхности (наркотический или алкогольный ступор)
Ожоги
Лыжные ботинки
о Существуют две теории острого КС в зависимости от типа нарушения кровотока:
- Теория артериовенозн:ого градиента:
Нарушение кровотока → гипотензия, увеличение сосудистой сопротивляемости → увеличение тканевого давления (экстравазация крови при первоначальной травме)
- Теория ишемии-реперфузии:
Нарушение кровотока → ишемия → нарушение клеточного метаболизма → интерстициальный отек → увеличение давления внутри ложа
о Хронический КС:
- Вызванный физическими упражнениями
- Боль во время выполнения физических упражнений, которая уменьшается при покое
2. Стадирование, степени и классификация компартмент-синдрома и грыжи мышцы:
• Острый: давление внутри ложа в покое >30 мм рт. ст.
• Хронический:
о Давление внутри ложа в покое >15 мм рт. ст.
о Давление внутри ложа спустя минуту после выполнения упражнения >30 мм рт. ст.
о Давление внутри ложа через пять минут после выполнения упражнения >20 мм рт. ст.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Повторяющаяся боль, не соответствующая объему поражения
- Глубокая и острая
- Ухудшается при пассивном растяжении пораженных мышц
о Ощущение напряжения
о Слабость пораженных мышц
• Другие признаки/симптомы:
о Парестезии и онемение являются недостоверными симптомами
о Чувствительные нервы поражаются быстрее двигательных
о Дистальный пульс обычно сохранен
о Боль, парестезия, бледность, отсутствие пульса и пойкилотермия («five Р») на поздних стадиях компартмент-синдрома возникают редко
о ↑ креатинин-киназы (КК) в сыворотке и миоглобинурия
• Клинический профиль:
о Острый:
- Чаще всего возникает при переломах и шинировании
- Редко возникает у спортсменов
- В анамнезе может быть недавнее хирургическое лечение, особенно при длительном позиционировании литотома
- Длительное лежание на твердой поверхности (наркотический/алкогольный ступор)
о Хронический:
- Обусловлен физическими упражнениями: бегуны на длинную дистанцию, лыжники, а также баскетболисты и футболисты
- Зачастую двусторонний
- Разрешается при отмене физической нагрузки
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Открытые переломы большеберцовой кости: в 20% случаев осложняются КС
о Переломы большеберцовой кости являются причинами КС в 45% случаев
о Острый КС голени чаще всего возникает вследствие перелома большеберцовой кости
о Грыжевое выпячивание мышцы служит причиной хронического КС в 40% случаев
о В 5% случаев переломов пяточной кости сопровождаются КС ступни
3. Течение и прогноз:
• Ишемия нерва/мышцы >12 часов → необратимая травма
• Осложнения
о Повреждение при реперфузии (восстановление клеточной активности → ухудшение существующего повреждения клеток)
о Рабдомиолиз — почечная недостаточность
о Контрактура Фолькмана (вследствие компартмент-синдрома сгибателей предплечья)
4. Лечение:
• Хирургическое:
о Острый: фасциотомия выполняется на основании клинических данных
о Хронический: хирургическая декомпрессия/фасциотомия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Необходимо заподозрить КС при наличии шинированного перелома большеберцовой кости с непропорциональной болью
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется исключить сопутствующую грыжу мышцы
3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо описать изменения мышцы в анатомических границах ложа
ж) Список использованной литературы:
1. Via AG et al: Acute compartment syndrome. Muscles Ligaments Tendons J. 5(1):18-22, 2015
2. Kramer DE et al: Diagnosis and management of symptomatic muscle herniation of the extremities: a retrospective review. Am J Sports Med. 41 (9):2174-80, 2013
3. Rajasekaran S et al: The utility of ultrasound in detecting anterior compartment thickness changes in chronic exertional compartment syndrome: a pilot study. Clin J Sport Med. 23(4):305-11, 2013
4. Ringler MD et al: MRI accurately detects chronic exertional compartment syndrome: a validation study. Skeletal Radiol. 42(3):385-92, 2013
5. Sigmund EE et al: Stimulated echo diffusion tensor imaging and SPAIR T(2)-weighted imaging in chronic exertional compartment syndrome of the lower leg muscles. J Magn Reson Imaging. Epub ahead of print, 2013
6. Liu HL et al: Gluteal compartment syndrome after prolonged immobilisation. Asian J Surg. 32(2):123-6, 2009
7. Shadgan В et al: Diagnostic techniques in acute compartment syndrome of the leg. J Orthop Trauma. 22(8):581 -7, 2008
8. Armfield DR et al: Sports-related muscle injury in the lower extremity. Clin Sports Med. 25(4):803-42, 2006
