МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

МРТ, УЗИ при компартмент-синдроме и грыже мышцы

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Компартмент-синдром (КС)

2. Синонимы:
• Острый компартмент-синдром
• Хронический (обусловленный физической нагрузкой) компартмент-синдром (КС, обусловленный физической нагрузкой, рецидивирующий КС, подострый КС)

3. Определения:
• Состояние, при котором перфузионное давление становится ниже тканевого давления в закрытом анатомическом пространстве
• Травма мягких тканей внутри анатомически закрытого пространства, приводящая к повышению давления в данном пространстве

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Отек мышцы внутри пораженного ложа на МРТ
• Локализация:
о Чаще поражаются: переднее, боковое, поверхностное, глубокое заднее ложа голени
о Медиальное, центральное, латеральное, межкостное и пяточное ложа ступни
о Ложе сгибателей и разгибателей предплечья о Бедро (компартмент-синдром, обусловленный физической нагрузкой)
о Ложе ягодичной и дельтовидной мышц: возникает реже, зачастую вследствие длительного хирургического позиционирования
• Морфология:
о Патология сигнала на МРТ, обнаруженная по всей длине мышцы или мышцложа
о Может возникнуть комбинированный КС голени и стопы

МРТ, УЗИ при компартмент-синдроме и грыже мышцы
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у игрока в лакросс 15 лет с болью в переднебоковом отделе голени после бега определяется пролабирование ткани, изоинтенсивной по отношению к мышце за пределы края поверхностной фасции, рядом с отмеченной капсулой (изображение отсутствует). Артефакт движения возник вследствие удержания ступни в положении тыльного сгибания во время сканирования.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется экструзия ткани разгибателя пальца через поверхностную фасцию переднего ложа.

2. МРТ при компартмент-синдроме и грыже мышцы:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал внутри отечной мышцы
о Утрата нормальной исчерченности мышц
о Увеличение пораженной мышечной группы
о ± гиперинтенсивный сигнал при подостром кровоизлиянии
о Гиперинтенсивная жировая клетчатка при хронической атрофии мышц
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Диффузный гиперинтенсивный сигнал внутри анатомических границ пораженной мышцы:
- Поражается различная часть проксимального/дистального отдела мышцы
о Гиперинтенсивное скопление жидкости/кровоизлияние/отек также локализуется между мышцами в проекциях фасции
о ± гиперинтенсивный отек в подкожных тканях
• Постконтрастная визуализация позволяет определить гипоинтенсивные области некроза
• Пролабирование мышцы через фасцию:
о Пролабирование мышцы через дефект внутри поверхностной фасции (эпимизиум)
о Чаще всего поражается передний отдел большеберцовой мышцы
о Обычно вследствие прямой травмы, но может возникнуть из-за гипертрофии мышцы или хирургического лечения:
- Редкое осложнение

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При выраженной клинической картине показана МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Аксиальные Т1 ВИ и Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира для оценки морфологии мышцы и отека
о Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира + введение гадолиния для оценки некроза мышц на МРТ
о Очаговое пролабирование мышцы лучше всего визуализируется при активном сокращении мышцы при МРТ

4. УЗИ при компартмент-синдроме и грыже мышцы:
• В-режим:
о Компартмент-синдром:
- Эхоструктура пораженной мышцы при сохранении около-перегородочных областей
- Эти признаки не специфичны
о Грыжа мышцы:
- Гипоэхогенный промежуток (дефект) внутри эхогенной фасции мышцы
- Динамические маневры (сокращение мышцы) может провоцировать грыжевое выпячивание
• Пульсовая допплерография:
о Позволяет описать изменения кровотока пораженного ложа

МРТ, УЗИ при компартмент-синдроме и грыже мышцы
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяется очаговое пролабирование мышцы через фасцию. Подобные грыжи иногда транзиторные и могут не визуализироваться при статической визуализации при отсутствии сокращения пораженных мышц (в этом случае ступню необходимо было привести в положение тыльного сгибания).
(Справа) При цветовой допплерографии в продольной проекции у пациента с рецидивирующей болью в переднем отделе голени при беге определяется гиперваскулярная часть передней большеберцовой мышцы, пролабирующей через поверхностную фасцию при активном тыльном сгибании.

в) Дифференциальная диагностика компартмент-синдрома и грыжи мышцы:

1. Растяжение мышцы:
• Частичный разрыв мышцы/сухожильно-мышечной группы
• Перистый/диффузный отек на последовательностях, чувствительных к жидкости

2. Целлюлит:
• Подкожный отек с отсутствием поражения мышечного ложа или фасции

3. Миозит:
• Может формироваться сопутствующий абсцесс

4. Синдром отсроченной мышечной болезненности (СОМБ):
• Гиперинтенсивный сигнал от ≥ одной мышцы спустя 1-3 дня после физической нагрузки
• Отсутствие существенного увеличения мышцы
• Разрешается спонтанно

5. Тромбоз глубоких вен:
• Периваскулярный отек нервно-сосудистого пучка

6. Оссифицирующий миозит/рабдомиолиз:
• На ранних стадиях заболевание может определяться отек мышцы
• Миозит прогрессирует до формирования кальцификатов к 4-8 неделе

7. Диабетический инфаркт мышцы:
• Отек мышцы и окружающей фасции
• Может отмечаться снижение кровоснабжения или области некроза тканей на Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира на МРТ + при введении гадолиния
• Ассоциирован с сахарным диабетом на поздней стадии

8. Гипертрофия после денервации:
• Увеличенная и отечная мышца в острую фазу
• Жировая атрофия внутри мышцы, поздний признак
• Начало более постепенное; безболезненное
• Патологические изменения при МРТ определяются через 2-4 недели после денервации

9. Продольный стрессовый перелом:
• Может отмечаться отек вокруг области перелома

МРТ, УЗИ при компартмент-синдроме и грыже мышцы
(Слева) МРТ плеча, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пауэрлифтера, поступившего с болью в заднем отделе плеча, возникшей спустя 48 часов после физической нагрузки определяется гиперинтенсивный сигнал от трехглавой мышцы. Данная картина при обследовании была определена как синдром отсроченной мышечной болезненности (COMB) и не должна быть ошибочно принята за компартмент-синдром.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется четко ограниченный отек трехглавой мышцы.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология острого компартмент-синдрома:
- Повышение давление внутри ложа:
Перелом (особенно большеберцовой кости, предплечья и пяточной кости)
Повреждение мышцы (травма, подъем тяжестей, спортивная деятельность)
Повреждение с размозжением тканей
Кровоизлияние (травма, применение антикоагулянтов, гемофилия)
Чрезмерное использование андрогенов (гипертрофия мышц)
- Повышение давления вследствие внешних причин:
Шинирование или наложение гипса
Хирургическое вмешательство (особенно размещение литотома)
Лежание без движения на твердой поверхности (наркотический или алкогольный ступор)
Ожоги
Лыжные ботинки
о Существуют две теории острого КС в зависимости от типа нарушения кровотока:
- Теория артериовенозн:ого градиента:
Нарушение кровотока → гипотензия, увеличение сосудистой сопротивляемости → увеличение тканевого давления (экстравазация крови при первоначальной травме)
- Теория ишемии-реперфузии:
Нарушение кровотока → ишемия → нарушение клеточного метаболизма → интерстициальный отек → увеличение давления внутри ложа
о Хронический КС:
- Вызванный физическими упражнениями
- Боль во время выполнения физических упражнений, которая уменьшается при покое

2. Стадирование, степени и классификация компартмент-синдрома и грыжи мышцы:
• Острый: давление внутри ложа в покое >30 мм рт. ст.
• Хронический:
о Давление внутри ложа в покое >15 мм рт. ст.
о Давление внутри ложа спустя минуту после выполнения упражнения >30 мм рт. ст.
о Давление внутри ложа через пять минут после выполнения упражнения >20 мм рт. ст.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Повторяющаяся боль, не соответствующая объему поражения
- Глубокая и острая
- Ухудшается при пассивном растяжении пораженных мышц
о Ощущение напряжения
о Слабость пораженных мышц
• Другие признаки/симптомы:
о Парестезии и онемение являются недостоверными симптомами
о Чувствительные нервы поражаются быстрее двигательных
о Дистальный пульс обычно сохранен
о Боль, парестезия, бледность, отсутствие пульса и пойкилотермия («five Р») на поздних стадиях компартмент-синдрома возникают редко
о ↑ креатинин-киназы (КК) в сыворотке и миоглобинурия
• Клинический профиль:
о Острый:
- Чаще всего возникает при переломах и шинировании
- Редко возникает у спортсменов
- В анамнезе может быть недавнее хирургическое лечение, особенно при длительном позиционировании литотома
- Длительное лежание на твердой поверхности (наркотический/алкогольный ступор)
о Хронический:
- Обусловлен физическими упражнениями: бегуны на длинную дистанцию, лыжники, а также баскетболисты и футболисты
- Зачастую двусторонний
- Разрешается при отмене физической нагрузки

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Открытые переломы большеберцовой кости: в 20% случаев осложняются КС
о Переломы большеберцовой кости являются причинами КС в 45% случаев
о Острый КС голени чаще всего возникает вследствие перелома большеберцовой кости
о Грыжевое выпячивание мышцы служит причиной хронического КС в 40% случаев
о В 5% случаев переломов пяточной кости сопровождаются КС ступни

3. Течение и прогноз:
• Ишемия нерва/мышцы >12 часов → необратимая травма
• Осложнения
о Повреждение при реперфузии (восстановление клеточной активности → ухудшение существующего повреждения клеток)
о Рабдомиолиз — почечная недостаточность
о Контрактура Фолькмана (вследствие компартмент-синдрома сгибателей предплечья)

4. Лечение:
• Хирургическое:
о Острый: фасциотомия выполняется на основании клинических данных
о Хронический: хирургическая декомпрессия/фасциотомия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Необходимо заподозрить КС при наличии шинированного перелома большеберцовой кости с непропорциональной болью

2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется исключить сопутствующую грыжу мышцы

3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо описать изменения мышцы в анатомических границах ложа

ж) Список использованной литературы:
1. Via AG et al: Acute compartment syndrome. Muscles Ligaments Tendons J. 5(1):18-22, 2015
2. Kramer DE et al: Diagnosis and management of symptomatic muscle herniation of the extremities: a retrospective review. Am J Sports Med. 41 (9):2174-80, 2013
3. Rajasekaran S et al: The utility of ultrasound in detecting anterior compartment thickness changes in chronic exertional compartment syndrome: a pilot study. Clin J Sport Med. 23(4):305-11, 2013
4. Ringler MD et al: MRI accurately detects chronic exertional compartment syndrome: a validation study. Skeletal Radiol. 42(3):385-92, 2013
5. Sigmund EE et al: Stimulated echo diffusion tensor imaging and SPAIR T(2)-weighted imaging in chronic exertional compartment syndrome of the lower leg muscles. J Magn Reson Imaging. Epub ahead of print, 2013
6. Liu HL et al: Gluteal compartment syndrome after prolonged immobilisation. Asian J Surg. 32(2):123-6, 2009
7. Shadgan В et al: Diagnostic techniques in acute compartment syndrome of the leg. J Orthop Trauma. 22(8):581 -7, 2008
8. Armfield DR et al: Sports-related muscle injury in the lower extremity. Clin Sports Med. 25(4):803-42, 2006

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.