а) Терминология:
1. Синоним:
• Голень теннисиста
2. Определение:
• Частичный или полный разрыв подошвенной сухожильно-мышечной группы, обычно вокруг сухожильно-мышечного сочленения
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Частичный или полный разрыв подошвенного сухожильно-мышечного сочленения
• Локализация:
о Травма может возникнуть в области сухожильно-мышечного сочленения проксимального заднего отдела голени или сухожилия в области его прикрепления к пяточной кости
(Слева) На рисунке подколенной ямки в косой передне-задней проекции показан разрыв подошвенной мышцы. Икроножная и камбаловидные мышцы удалены. Показана подколенная мышца глубже подошвенного сухожильно-мышечного сочленения.
(Справа) На рисунке аксиального среза показана типичная картина разорванной подошвенной мышцы. Отмечается отек икроножной мышцы (которая также может одномоментно разрываться). Сокращенная подошвенная мышца увеличена. Камбаловидная мышца лежит глубоко от подошвенной.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у пациента 17 лет с острой вращательной травмой колена и разрывом передней крестообразной связки (изображение отсутствует) определяется перистый отек и небольшое очаговое скопление жидкости, отделяющее волокна подошвенной мышцы. Это растяжение мышцы с частичным разрывом легкой степени.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется отек и разрыв мышечных волокон брюшка подошвенной мышцы легкой степени. Подошвенная мышца начинается от латерального дистального отдела бедренной кости, непосредственно медиальнее латеральной головки икроножной мышцы.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента дистальнее определяется отек и разрыв мышечных волокон брюшка подошвенной мышцы легкой степени . Подошвенные травмы обычно поражают сухожильно-мышечное сочленение или дистальное сухожилие. Травмы проксимального брюшка мышцы возникают очень редко.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента более дистально определяется перифасциальное скопление жидкости вокруг дистального отдела подошвенной мышцы и растяжение мышцы.
2. МРТ при травме подошвенного сухожилия:
• Проксимальный (сухожильно-мышечное сочленение) разрыв:
о Отек ± гематома в проксимальном медиальном заднем отделе голени:
- Локализуется между медиальной головкой икроножной мышцы и медиальной поверхностью камбаловидной мышцы
- Может сочетаться с отеком икроножной мышцы ± камбаловидных мышц
о Нарушение целостности подошвенной мышцы
о Для выявления разрыва необходимо проследить за сухожильно-мышечной группой от проксимального до дистального отдела; нормальное сухожилие зачастую довольно небольшое в среднем заднем отделе голени
• Дистальный (сухожильный) разрыв:
о Нарушение целостности подошвенного сухожилия от медиальной поверхности до дистального отдела ахиллова сухожилия
3. УЗИ при травме подошвенного сухожилия:
• Нарушение целостности подошвенного сухожильно-мышечного сочленения с формированием гематомы:
о Скопление жидкости между медиальной икроножной (поверхностное) и камбаловидной (глубокое) мышцами
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Для полной оценки травмы в протокол исследования необходимо включить проксимальный отдел голени, а также место прикрепления ахиллова сухожилия
1. Травма икроножной или камбаловидной мышц:
• Большинство травм заднего отдела голени с гематомой между икроножной и камбаловидной мышцами считаются признаками подошвенного разрыва
о В настоящее время показано, что большинство таких травм являются частичными разрывами медиальной икроножной мышцы вдоль глубокого апоневроза камбаловидной мышцы
2. Врожденное отсутствие подошвенного сухожилия:
• Нормальный вариант развития в 10% случаев
3. Тромбоз глубоких вен:
• Иногда тромбоз глубоких вен (ТГВ) и голень теннисиста имеют схожую клиническую картину; однако дифференцировка этих состояний на визуализационной картине не вызывает затруднений
(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: у мужчины 66 лет с правосторонним разрывом подошвенного сухожилия определяется внутримышечное скопление жидкости между икроножной и камбаловидной мышцами. Отмечается отсутствие сухожилия в области, где должно быть подошвенное сухожилием. Обратите внимание на подошвенное сухожилие на нормальной левой стороне.
(Справа) На ультрасонографии голени в поперечной плоскости определяется гетерогенное гипоэхогенное кровоизлияние, смещающее полный разрыв ахиллова сухожилия. Тем не менее, дистальное подошвенное сухожилием не повреждено. В такой ситуации может сохраняться небольшое сгибание подошвы при полных разрывах ахиллова сухожилия.
(Слева) MPT PDВИ, аксиальный срез: у мужчины 40 лет с клиническим подозрением по поводу частичного разрыва ахиллова сухожилия определяется утолщение дистального подошвенного сухожилия, непосредственно медиальне дистальной камбаловидной мышцы с патологическим гиперинтенсивным сигналом от сухожилия.
(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента на этом же уровне подтвержден гиперинтенсивный сигнал на Т2 от подошвенного сухожилия, что указывает на частичный разрыв.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у мужчины 45 лет после неконтактной травмы в футбол определяется крупное межмышечное скопление жидкости, свидетельствующее о разрыве подошвенного сухожилия. Тем не менее, подошвенная мышца не повреждена. Обратите внимание на частичный разрыв вышележащей медиальной икроножной мышцы легкой степени, что является более частой травмой.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у этого же пациента определяется характерное скопление жидкости в голени теннисиста, которое иногда имеет схожую картину, вне зависимости от травмы подошвенной или икроножной мышц, как и в данном случае.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Эксцентричное сокращение подошвенной мышцы (мышца сокращается во время разгибания коленного сустава и тыльного сгибания голеностопного сустава)
• Сопутствующие состояния:
о Разрыв медиальной головки икроножной мышцы
о ТГВ возникает у небольшого процента пациентов с подошвенными разрывами и разрывами икроножной мышцы
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Подошвенная мышца начинается в области латеральной надмыщелковой линии бедренной кости, кверху и медиальнее латеральной головки икроножной мышцы
• Идет глубоко до латеральной головки икроножный мышцы, затем следует медиально в проксимальный задний отдел голени
• Сухожильно-мышечное сочленение находится на 10 см ниже места начала, на уровне начала камбаловидной мышцы
• Сухожилие проходит между медиальной головкой икроножной и камбаловидной мышц
• Прикрепляется к медиальной поверхности пяточной кости или, редко, поверх ахиллова сухожилия
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Острое начало боли в заднем отделе голени:
- Также могут отмечаться «щелчки»
- Ощущение удара или толчка булыжником/объектом по заднему отделу голени
о Отек заднего отдела голени
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Подошвенное сухожилие отсутствует при рождении у 7-10% людей
3. Течение и прогноз:
• Обычно отмечаются местные симптомы
4. Лечение:
• Консервативная терапия
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Отсутствие дистального подошвенного сухожилия не означает разрыв; оно может отсутствовать при рождении
• Для обнаружения небольшого сухожилия между медиальной икроножной и камбаловидной мышцами необходимо проследить ход подошвенной мышцы от проксимального отдела
• При наличии гематомы между камбаловидной и икроножной мышцами необходимо искать разрыв икроножной мышцы
• Дифференцировка подошвенной травмы и частичного разрыва икроножной мышцы не влияет на ведение (в обоих случаях консервативное лечение)
ж) Список использованной литературы:
1. Zdziarski LA et al: It is NOT the gastrocnemius, soleus, or Achilles....What could it be? A plantaris muscle injury. Curr Sports Med Rep. 14(2):84-5, 2015
2. Delgado GJ et al: Tennis leg: Clinical US study of 141 patients and anatomic investigation of four cadavers with MR imaging and US. Radiology 224(1): 112-9, 2002
