2. Определение:
• Спектр заболеваний, в основе которых лежит нарушение формирования вертлужной впадины и головки бедренной кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отсутствие конгруэнтности головки бедренной кости и вертлужной впадины или недостаточное покрытие головки бедренной кости крышей вертлужной впадины
• Локализация: двухсторонняя в 20% случаев
Взрослый пациент, который в детстве перенес клиновидную остеотомию по Солтеру по поводу ДТС. Костный клин был изъят из крыла подвздошной кости и прикреплен к крыше вертлужной впадины для обеспечения адекватного покрытия его головки бедренной кости.
При рентгенографии в косой проекции по Ле-кену у этого же пациента видно, что в ходе остеотомии не было обеспечено достаточное покрытие передних отделов головки бедренной кости. Деформация головки бедренной кости (соха magna) повышает риск развития феморо-ацетабулярного импиджмента и раннего ОА.
Пациент молодого возраста со слабовыраженной дисплазией правого тазобедренного сустава, выявленной по скошенной крыше вертлужной впадины и некоторому уменьшению угла Виберга в прямой проекции. У пациента рано развился ОА.
Выполнение периацетабулярной остеотомии позволило сформировать купол вертлужной впадины и обеспечить достаточное покрытие латеральных отделов головки бедренной кости. Это хирургического вмешательства обычно проводят у пациентов молодого возраста.
При предоперационной рентгенографии в косой проекции по Лекену у этого же пациента определяется недостаточное покрытие передних отделов головки бедренной кости вертлужной впадиной.
Рентгенография в косой проекции по Лекену: видно, что периацетабулярная остеотомия позволила обеспечить достаточное покрытие передних отделов головки бедренной кости. Выполнение этого хирургического вмешательства позволяет на несколько лет отдалить развитие болей вследствие ОА.
Длительное течение ДТС обусловило формирование неглубокой, вертикально ориентированной вертлужной впадины, недостаточно покрывающей головку бедренной кости. Проксимальное смещение вертела привело к функциональной несостоятельности ягодичных мышц. У пациента выявлялись симптомы ОА.
Остеотомия по Киари представляет собой вид паллиативного хирургического вмешательства, при котором выполняется внутрисуставная остеотомия таза со смещением дистального фрагмента медиально. Таким образом улучшается покрытие головки бедренной кости. Операция завершается перемещением большого вертела бедренной кости.
2. Рентгенография при дисплазии тазобедренного сустава:
• Дети грудного и более позднего возраста (во избежание облучения грудным детям предпочтительнее проводить УЗИ):
о Эпифиз бедренной кости расположен за пределами нижневнутреннего квадранта образованного линиями Хильгенрейнера и Перкинса
о Прерывание линии Шентона (дугообразная линия, соединяющая верхний край запирательного отверстия и медиальный метафиз бедренной кости)
о На ДТС указывает угл крыши вертлужной впадины >30°
о Поздняя оссификация головки бедренной кости
о В детском возрасте может развиваться остеонекроз
• Вертлужная впадина у взрослых:
о Менее выраженные изменения: некоторая скошенность крыши вертлужной впадины
о Умеренно выраженные изменения: неглубокая вертлужная впадина, увеличенный ацетабулярный угол
о Более выраженные изменения: недостаточное покрытие латеральных или передних отделов головки бедренной кости крышей вертлужной впадины
- Угол Виберга менее 25° при рентгенографии тазобедренного сустава в косой проекции по Лекену
о Наиболее выраженные изменения: отсутствие вертлужной впадины, головка бедренной кости сочленяется с ложной вертлужной впадиной на поверхности подвздошной кости
о В 37% случаев выявляют ретроверсию вертлужной впадины
• Головка бедренной кости у взрослых:
о Форма как шаровидная, так и нешаровидная
о Конгруэнтна или неконгруэнтна с вертлужной впадиной
о Может быть уплощена, шейка бедренной кости укорочена и расширена (соха тадпа)
о До 40% случаев кулачковая деформация головки бедренной кости (по типу «пистолетной рукояти»)
3. МРТ при дисплазии тазобедренного сустава:
• Изменения костных структур:
о Дисплазия вертлужной впадины/головки бедренной кости, ретроверсия; дефект суставного хряща или его расслоение
• Гипертрофия вертлужной губы:
о Высокая частота развития мукоидной дегенерации или разрыва
• Гипертрофия круглой связки головки бедра и подушки (фиброзно-жировая ткань в медиальной части вертлужной впадины)
• Крайне высокая частота развития перилабральных кист-
4. УЗИ при дисплазии тазобедренного сустава:
• Позволяет напрямую визуализировать хрящевые структуры тазобедренного сустава, определять положение и глубину вертлужной впадины
• Методика Графа: оценивают угол крыши вертлужной впадины (угол альфа), степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной, подвывих при функциональных пробах
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется верхнебоковой вывих головки левой бедренной кости по сравнению с нормальной правой стороной. Головка левой бедренной кости с большей вероятностью будет находиться в верхнем наружном, а не в нижнем внутреннем квадранте, сформированном линиями Хильгенрейнера и Перкина, при этом линия Шентона будет прерываться. Нормальное положение бедра было восстановлено, после чего была наложена гипсовая повязка.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, выполненная через два года: визуализируется осложнение ДТС: остеонекроз головки бедренной кости. Следует отметить, что вертлужная впадина имеет достаточные размеры.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется дисплазия тазобедренных суставов. Показан способ измерения угла Виберга. Референсная линия проходит через седалищные кости. Затем через центр головки бедренной кости проводятся две линии: одна перпендикулярна референсной линии, другая чертится через латеральный край вертлужной впадины. Угол между двумя этими линиями называют углом Виберга. В этом случае он отрицательный, а в норме составляет 20-40°.
(Справа) При рентгенографии в ПЗ проекции у пациента со слабовыраженной ДТС утл Виберга составил 19°.
(Слева) Рентгенография в косой проекции по Лекену: утл Виберга у пациента с выраженной ДТС. Вертикальная линия проходит через центр головки бедренной кости. Вторая линия соединяет центр тловки с передним краем вертлужной впадины. Угол между двумя этими линиями отражает степень покрытия передних отделов головки бедренной кости вертлужной впадиной. В норме этот угол составляет >25°.
(Справа) Уменьшение угла Виберга при рентгенографии в косой проекции у пациента со слабовыраженной ДТС свидетельствует о недостаточном покрытии передних отделов головки бедренной кости.
1. Остеоартроз:
• У лиц молодого возраста с ранними проявлениями остеоартроза (ОА) следует заподозрить наличие ДТС
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о При нормальном развитии головка бедренной кости и вертлужная впадина конгруэнтны:
- Вывих или подвывих головки бедренной кости приводят к недоразвитию вертлужной впадины
- В то же время недостаточное покрытие вертлужной впадиной головки бедренной кости обусловливает дисплазию
о Вероятность развития ДТС выше при маловодий, тазовом предлежании, первой беременности
о ДТС встречается чаще при артрогрипозе, церебральном параличе, трисомии 21 хромосомы, нервно-мышечных заболеваниях, слабости связочного аппарата
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется деформация правой бедренной кости (coxa magna): укороченная расширенная шейка и грибовидная головка. Такой тип деформации развивается вследствие ДТС. Видна уплощенная вертлужная впадина, недостаточно покрывающая головку бедренной кости. Наблюдается относительное укорочение правой нижней конечности (сравните расположение малых вертелов с обеих сторон).
(Справа) При рентгенографии в косой проекции по Лекену у этого же пациента визуализируется недостаточное покрытие передних отделов головки бедренной кости. Форма головки бедренной кости и вертлужной впадины далека от шаровидной.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: слабовыраженная дисплазия тазобедренных суставов со скошенной крышей вертлужных впадин. Угол Виберга слева составляет <25°.
(Справа) При МР-артрографии в сагиттальной плоскости у этого же пациента определяется достаточное покрытие передних отделов головки бедренной кости. Однако выявляется разрыв дегенеративно измененной вертлужной губы. Кроме того, наблюдается выраженное истончение суставного хряща в области головки бедренной кости, несущей наибольшую нагрузку. Несмотря на то что у этого пациента молодого возраста рентгенологические признаки ОА отсутствуют, повреждение хряща указывает на неотвратимость его скорого развития.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется дисплазия тазобедренных суставов, более выраженная слева В. Угол Виберга уменьшен с обеих сторон. Слева наблюдается сужение суставной щели тазобедренного сустава. Пациент 30 лет в течение нескольких лет предъявляет жалобы на слабые боли в области тазобедренных суставов, которые недавно усилились.
(Справа) При МР-артрографии в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS у этого же пациента визуализируется разрыв гипертрофированной передней части вертлужной губы. Также наблюдается недостаточное покрытие передних отделов головки бедренной кости. Наличие крупного дефекта хрящевой ткани в области суставной поверхности несущей наибольшую нагрузку свидетельствует о развитии ОА.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Дети: щелчки при движении бедра, разница в длине нижних конечностей; взрослые: симптомы избыточной нагрузки на вертлужную губу
2. Демография:
• Пол: лица мужского пола < лица женского пола (1:5-8)
• Эпидемиология: 1/1000 живых новорожденных в США
3. Течение и прогноз:
• Раннее развитие остеоартроза в 25-50% случаев
4. Лечение:
• Лечение в раннем периоде направлено на увеличение покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной:
о Уменьшение напряжения сдвига, оказываемого на вертлужную губу, и уменьшение вероятности раннего повреждения хряща
• Лечение грудных детей: стремена Павлика, колосовидная повязка на бедро
• Реконструктивные вмешательства у детей более позднего возраста: остеотомия таза по Солтеру + деторсионно-варизирующая остеотомия бедра
• Реконструктивные вмешательства у взрослых: периацетабулярная остеотомия
• Паллиативное вмешательство: остеотомия таза по Киари
(Слева) У пациента с ДТС при МР-артрографии в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется паралабральная киста - частая находка при ДТС. Следует отметить наличие изолированного дефекта гиалиновою хряща и повышение интенсивности сигнала от вертлужной губы вследствие дегенеративных изменений. Дисплазия носит выраженный характер; угол Виберга отрицательный.
(Справа) У пациента с ДТС при МР-артрографии в аксиальной плоскости на Т1 ВИ в режиме FS визуализируются разрыв гипертрофированной вертлужной губы и прилежащая к нему паралабральная киста. Следует отметить наличие гипертрофии круглой связки головки бедренной кости, часто встречающейся при ДТС.
(Слева) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется слабовыраженная дисплазия вертлужной впадины. В то же время выявляется значительная гипертрофия вертлужной губы с ее отделением и разрывом.
(Справа) У этого же пациента при МР-артрографии в сагиттальной плоскости визуализируются изменения, которые, к сожалению, часто встречаются и при слабовыраженной ДТС. В этом случае имеется разрыв гипертрофированной вертлужной губы. Кроме того, наблюдаются крупный дефект хряща и субхондральная киста, свидетельствующие о развитии ОА.
(Слева) У этого же пациента при МР-артрографии в сагиттальной плоскости на более латеральном срезе определяется гипертрофия вертлужной губы на всем ее протяжении. Наблюдается почти циркулярный разрыв вертлужной губы, не затрагивающий лишь заднюю ее часть, однако она также утолщена.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: у пациентки с длительно текущей ДТС визуализируется ложный сустав между вывихнутой бедренной костью и крылом подвздошной кости. Вертлужная впадина слева не сформирована, поскольку никогда не сочленялась с головкой бедренной кости.
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• У молодых пациентов с рентгенологическими признаками ОА следует заподозрить слабовыраженную дисплазию вертлужной впадины
ж) Список использованной литературы:
1. Ida Т et al: Prevalence and characteristics of cam-type femoroacetabular deformity in 100 hips with symptomatic acetabular dysplasia: a case control study. J Orthop Surg Res. 9(1):93, 2014
2. Mabee M et al: Reproducibility of Acetabular Landmarks and a Standardized Coordinate System Obtained from 3D Hip Ultrasound. Ultrason Imaging. 37(4):267-76, 2014
3. Sakellariou VI et al: Reconstruction of the Acetabulum in Developmental Dysplasia of the Hip in total hip replacement. Arch Bone Jt Surg. 2(3): 130-6, 2014
4. Starr Vet al: Imaging update on developmental dysplasia of the hip with the role of MRI. AJR Am J Roentgenol. 203(6): 1324-35, 2014
